程國平

右下腹疼痛是普外科患者最為常見的主訴之一，外科醫(yī)生?？紤]闌尾炎行手術(shù)治療。臨床經(jīng)驗告訴我們，很多有右下腹疼痛表現(xiàn)的疾病，手術(shù)中發(fā)現(xiàn)并非闌尾炎。本文報道3例均有右下腹疼痛表現(xiàn)，術(shù)前診斷為闌尾炎而手術(shù)中發(fā)現(xiàn)為其他少見的疾病，均為魚刺、骨刺異物移動至回盲部附近，表現(xiàn)為右下腹痛，酷似闌尾炎，值得臨床關(guān)注。

1 臨床資料

病例1：女性，75歲，因"腹痛伴嘔吐4d"于2010年12月9日入院，自訴入院4d前無明顯誘因出現(xiàn)腹痛，初為臍周，伴嘔吐多次，為胃內(nèi)容物，無發(fā)熱，到診所輸液治療3d（具體用藥不詳），病情無好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)右下腹痛，遂來我院?；颊呒凹覍僭V患者有闌尾炎病史10年，間斷發(fā)作，每次皆保守治療好轉(zhuǎn)，門診檢查后以"慢性闌尾炎急性發(fā)作"收住院。入院查體：T37.4℃，R22次/min，HR98次/min，Bp156/83mmHg，神志清，表情痛苦，全身皮膚未見皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未及腫大，心肺聽診未聞及明顯異常，右下腹腹肌緊，右下腹壓痛、反跳痛。輔助檢查：血常規(guī)：WBC17.3×109/L，HB153g/L，N0.732，L0.177，PLT267×109/L；血生化：Na+136mmol/L，Cl-97.2mmol/L，余無異常；凝血功能正常；心電圖正常；腹部平片提示中腹部見多個階梯狀液平，雙側(cè)膈下未見明顯游離氣體，提示腸梗阻可能；診斷為慢性闌尾炎急性發(fā)作，急癥在在連續(xù)硬膜外麻醉下行闌尾切除手術(shù)，取右下腹麥氏切口，術(shù)中探查見闌尾輕微充血，水中，距回盲部15cm回腸處有多處小穿孔，局部腸管隆凸，打開腸管取出為約4cm長0.3cm粗魚刺。術(shù)后診斷：魚刺異物致回腸末端穿孔。追問病史，患者曾于1w前喝過魚湯，患者牙齒大部分脫落。

病例2：男性，55歲，農(nóng)民工，因"轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛14h"于2008年5月2日入院，患者于14h前無明顯誘因突然出現(xiàn)腹部疼痛不適，伴有嘔吐，為胃內(nèi)容物，無發(fā)熱、無腹瀉、疼痛陣發(fā)性加劇，約6h后腹痛轉(zhuǎn)移固定于右下腹部，當?shù)卦\所對癥處理無好轉(zhuǎn)，急來我院，以"急性闌尾炎"收住院。入院查體：T36.4℃，R20次/min，HR96次/min，Bp130/80mmHg，神清，精神差，全身皮膚及鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未及腫大，心肺聽診無異常，腹平軟，右下腹及中下腹壓痛，無明顯反跳痛，腸鳴音活躍，雙腎區(qū)無叩痛，四肢活動可，雙下肢無明顯水腫。輔助檢查：腹部B超肝膽胰雙腎及輸尿管未見異常，右下腹未見明顯包塊；胸腹聯(lián)透未見異常；血常規(guī)：WBC9.61×109/L，HB131g/L，N0.674，L0.278，PLT213×109/L；肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能及尿常規(guī)均正常；心電圖提示竇性心律，完全性右束支傳導阻滯。入院后患者疼痛逐漸加重，嘔吐頻繁，診斷為急性闌尾炎行急診手術(shù)，取經(jīng)右下腹麥氏切口，術(shù)中見闌尾正常，見腸管充血水腫明顯，輕度擴張，盤繞狀，在距回盲部20cm回腸處見局部腸管大量纖維蛋白附著，局部腸管隆凸，捫及異物，切開腸管取出約3cm長，0.5cm粗魚刺異物。術(shù)后診斷：魚刺致回腸末端穿孔。追問病史，患者曾于勞動節(jié)會餐時吃過酸菜魚，患者平時吃飯有狼吞虎咽習慣。

病例3：女性，67歲。因"右下腹疼痛3d"于2006年1月8日晚入院，入院3d前無明顯誘因出現(xiàn)右下腹疼痛，無惡心、嘔吐，無腹瀉，體溫升高（具體體溫未測），疼痛逐漸加重，家人急送患者到當?shù)匦l(wèi)生所就診，予以輸液治療（具體用藥不詳），腹痛未見明顯好轉(zhuǎn)，急轉(zhuǎn)我院，門診查血常規(guī)WBC13.31×109/L，HB116g/L，N0.881，L0.119，以"急性闌尾炎"收住院。入院查體：T38.3℃，R22次/min，HR92次/min，神清，精神差，急性痛苦面容，全身皮膚及鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未及腫大，心肺聽診未聞及明顯異常，腹平，右下腹壓痛，反跳痛（+），下腹部輕壓痛，腸鳴音可，雙腎區(qū)無叩痛。入院后術(shù)前檢查：肝腎功能、凝血功能、胸透及心電圖均正常。入院診斷：急性闌尾炎，急癥在連續(xù)硬膜外麻醉下行闌尾手術(shù)，術(shù)中見闌尾輕度充血水腫，切除闌尾，清理腹腔時見下腹部大網(wǎng)膜包裹一團，觸之較硬，推開大網(wǎng)膜，可見一骨刺穿破腸管，位于回腸末端距回盲部10cm處，取出骨刺長約5cm，全層縫合穿孔腸管后漿肌層間斷縫合。術(shù)后診斷：骨刺致腸穿孔。追問病史，患者曾于元旦時吃過雞骨、喝過雞湯。

2 討論

急性闌尾炎是外科常見病，是最多見的急腹癥。急性闌尾炎的診斷目前仍沒有統(tǒng)一的標準，主要靠臨床醫(yī)師的經(jīng)驗，輔助檢查如血、尿常規(guī)、B超及CT對闌尾炎和外科急腹癥的診斷與鑒別有一定的幫助[1]。有報道[2]對影像學檢查仍不明確的病例可行腸鏡檢查，提高診斷的準確性，并且可以排除回盲部腫瘤以及炎癥性腸病等，但是這樣會增加患者疼痛感以及經(jīng)濟負擔。由于沒有特異性的檢查，臨床醫(yī)師在具有典型右下腹壓痛的病例首先仍然考慮急性闌尾炎，這樣必然導致一些誤診情況的發(fā)生。綜合文獻報道[3]，常見的容易誤診為急性闌尾炎的有胃腸道疾病如急性胃腸炎、胃十二指腸穿孔、右半結(jié)腸癌等；婦科疾病如盆腔炎、宮外孕、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、黃體破裂等；兒童腸蛔蟲及腸系膜淋巴結(jié)炎；泌尿系疾病如右腎及輸尿管結(jié)石；少見的有急性胰腺炎、急性腸系膜血栓等。

雞魚骨刺穿孔罕見，值得臨床醫(yī)生引起警戒。一般較小的異物可以自行排出，而較大魚刺、骨刺運行過程可刺穿腸管，導致穿孔，由于骨刺異物在腸內(nèi)移動，引起疼痛部位的不斷變化，且由于回盲瓣的存在，異物多停留在回盲部附近，腹痛故多固定于右下腹部，臨床醫(yī)生多誤判為轉(zhuǎn)移性右下腹痛，從而診斷為闌尾炎，而行手術(shù)切除闌尾。闌尾切除術(shù)中如果闌尾充血水腫不重，我們千萬不要拘泥于闌尾炎的診斷，而應仔細探查腹腔有無其他情況，如憩室、異物等，仔細詢問患者近期有無進食雞、鴨、魚、骨等病史，避免造成漏診，尤其對于那些牙齒脫落的老年人和有狼吞虎咽吃飯習慣的人。

參考文獻：

[1]Parks NA， Schroeppel TJ. Update on imaging for acute appendicitis[J]. Surg Clin North Am，2011，91：141-154.

[2]Zimmer V， Juengling B， Lammert F. Colonoscopy in acute appendicitis[J]. Intern Med，2010，49：2273.

[3]李偉，段佐平，史志.其他疾病誤診為急性闌尾炎原因辨析[J].臨床誤診誤治，2008，21：61.

編輯/哈濤