劉曉敏

摘要：目的 探討耐多藥肺結(jié)核患者肺部感染真菌的臨床特點(diǎn)，并分析真菌藥敏結(jié)果，為耐多藥肺結(jié)核患者提供支持治療。方法 采用回顧性調(diào)查方法對(duì)我院2008～2013年收治的耐多藥肺結(jié)核合并肺部真菌感染的患者進(jìn)行分析。結(jié)果 我院收治的耐多藥肺結(jié)核患者長期使用抗結(jié)核藥物，導(dǎo)致呼吸道菌群失調(diào)，易引起條件致病真菌感染，實(shí)驗(yàn)室分離培養(yǎng)結(jié)果：白色念珠菌居于首位，占73.1（38/52）%，藥敏顯示伊曲康唑耐藥性較高。結(jié)論 肺部真菌是耐多藥肺結(jié)核患者肺部容易繼發(fā)感染的重要病原菌。

關(guān)鍵詞：耐多藥肺結(jié)核；肺；真菌；菌群失調(diào)

肺結(jié)核是慢性感染性疾病，流行區(qū)域范圍廣，病程長，療程長[1]。結(jié)核患者機(jī)體免疫功能易受損，呼吸道易出現(xiàn)菌群失調(diào)，合并各種致病菌感染，其中呼吸道真菌感染占所有內(nèi)臟真菌感染的首位[2，3]。耐多藥肺結(jié)核患者臨床治療顯得更為困難，病程更長，用藥種類多、用量大，長期抗結(jié)核治療的實(shí)施，下呼吸道更容易出現(xiàn)菌群失調(diào)。本文對(duì)我院住院部2008～2012年收治的耐多藥肺結(jié)核患者繼發(fā)肺部真菌感染52例作回顧性分析，擬期為耐多藥肺結(jié)核患者提供支持治療.

1資料與方法

1.1一般資料 我院2008～2013年收治的耐多藥肺結(jié)核合并肺部真菌感染的患者52例，其中，男性29例，女性12例，年齡25～70歲，平均年齡45.6歲，抗結(jié)核治療療程2.8～6年。其中菌陽肺結(jié)核31例（59.6%），菌陰肺結(jié)核21例（40.4%），CT顯示肺部均可見病灶35例（67.3%），肺部有空洞29例（55.7%）。

1.2材料和試劑 念珠菌顯色培養(yǎng)基和真菌藥敏培養(yǎng)基購于武漢徳晟行公司，真菌藥敏紙片購于北京天壇藥物生物技術(shù)開發(fā)公司公司。

1.3方法

1.3.1診斷標(biāo)準(zhǔn) 耐多藥肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)以2008年我國制定的結(jié)核病診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]（WS288-2008），肺部真菌感染以2006年中華內(nèi)科學(xué)雜志編輯委員會(huì)發(fā)布的《侵襲性肺部真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則》為依據(jù)[5]。

1.3.2痰標(biāo)本留取 患者晨起0.9%氯化鈉漱口，咳出淺部痰液后，用無菌痰杯留取深部痰液，及時(shí)送檢[6]。

1.3.3痰初檢方法 取痰作革蘭氏染色，顯微鏡下檢查上皮細(xì)胞和白細(xì)胞比例，判斷痰標(biāo)本是否合格[7]。

1.3.4真菌培養(yǎng)和藥敏 初檢合格的痰標(biāo)本先做抗酸染色和真菌涂片，然后行真菌培養(yǎng)和鑒定，及藥敏。連續(xù)3d，1次/d，培養(yǎng)出同一菌株，方可作為入選病歷[5，7]。

1.3.5質(zhì)量控制

1.3.5.1實(shí)驗(yàn)室備案 所有實(shí)驗(yàn)室操作均在完成"襄樊市病原微生物實(shí)驗(yàn)室及實(shí)驗(yàn)活動(dòng)生物安全備案"的"臨床微生物實(shí)驗(yàn)室"二級(jí)生物安全實(shí)驗(yàn)室內(nèi)進(jìn)行。

1.3.5.2檢驗(yàn)方法標(biāo)準(zhǔn)化 所有操作實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)化管理，所采用技術(shù)均為SFDA認(rèn)證方法及商品化試劑。

1.3.5.3固定專業(yè)技術(shù)人員 所有檢驗(yàn)操作均由固定專業(yè)技術(shù)人員完成。

1.3.5.4標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)化管理 所有患者和檢驗(yàn)項(xiàng)目的基本信息、結(jié)果均錄入電子系統(tǒng)。

2結(jié)果

2.1痰標(biāo)本真菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果 52株真菌中，白色念珠菌最多，占73.1%（38/52），光滑念珠菌15.4%（8/52），克揉念珠菌7.7%（4/52），熱帶念珠菌3.8%（2/52）。藥敏顯示：伊曲康唑耐藥性較高，具體結(jié)果，見表1。

2.2主要基礎(chǔ)疾病 細(xì)菌性肺炎28例，支氣管擴(kuò)張12例，心腦血管疾病11例，慢性阻塞性肺病7例，糖尿病7例，肺心病6例，腸結(jié)核2例，慢性腎炎2例，肝硬化2例，HIV感染者1例，見表2。

3討論

耐多藥肺結(jié)核患者逐年呈上升趨勢[1]，除服用利福平、異煙肼、鏈霉素等抗結(jié)核藥物外，廣譜抗生素、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑的廣泛、長期使用，會(huì)使機(jī)體出現(xiàn)菌群失調(diào)現(xiàn)象，正常菌群變成條件了致病菌，導(dǎo)致二重感染現(xiàn)象發(fā)生，增大了患真菌感染的幾率[8，10]。另外，各醫(yī)院的病房環(huán)境不同，有些醫(yī)院病室空間十分狹窄、病床的安排十分密集，各病房之間的空氣可以相互流通，沒有有效的隔離措施，因此，患者出現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)交叉感染的幾率也就明顯增大[9，10]。肺結(jié)核本身是一種呼吸道慢性疾病，若合并真菌感染，在臨床癥狀、特征和X線表現(xiàn)上無特殊性，臨床容易出現(xiàn)誤診和漏診的現(xiàn)象，從而延誤治療耽誤病情，給患者帶來了不必要的痛苦，嚴(yán)重者會(huì)造成患者死亡。耐多藥肺結(jié)核在治療過程中，排除結(jié)核用藥有效性等因素，如果患者再次出現(xiàn)咳嗽、發(fā)熱、咯有乳白色粘液痰，肺部CT顯示病灶擴(kuò)大，在臨床不能解釋原始病情變化的情況下，都要及早留取痰標(biāo)本做真菌培養(yǎng)檢查。

從本文的分析結(jié)果來看，耐多藥肺結(jié)核合并真菌感染，以白色念珠菌最多，光滑念珠菌次之。真菌藥敏試驗(yàn)顯示，兩性霉素B、制霉素、伏立康唑具備較好的抑菌效果。從表2來看，耐多藥肺結(jié)核患者如果患有呼吸道疾病或者導(dǎo)致免疫力下降的疾病，都很容易受真菌感染。因此，臨床在治療耐多藥肺結(jié)核患者時(shí)，應(yīng)提高治療環(huán)境，合理使用抗生素、免疫抑制劑等藥物；提高結(jié)核用藥的有效性；對(duì)有其他嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾病的患者，可以預(yù)防性的進(jìn)行真菌培養(yǎng)，支持結(jié)核治療，這樣才能有效預(yù)防肺部真菌感染。

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