李蕓蕓 鄭小燕 陳 萃 陸麗華

原發(fā)性肝癌合并肥胖癥患者圍手術(shù)期護理

李蕓蕓 鄭小燕 陳 萃 陸麗華

目的：探討原發(fā)性肝癌合并肥胖癥患者圍手術(shù)期的護理。方法：回顧性分析我科2010年12月～2013年12月28例原發(fā)性肝癌合并肥胖癥患者的臨床資料，總結(jié)圍手術(shù)期護理經(jīng)驗。結(jié)果：術(shù)前氣管插管困難1例，術(shù)后并發(fā)切口裂開2例，肺部感染1例，經(jīng)積極的治療護理措施后，28例患者均康復(fù)出院。結(jié)論：原發(fā)性肝癌合并肥胖癥患者圍術(shù)期潛在并發(fā)癥多、風(fēng)險大，需術(shù)前全面評估，加強飲食和安全管理；術(shù)后嚴格氣道管理、血糖管理、切口護理、心理護理以降低并發(fā)癥發(fā)生率。

肥胖；原發(fā)性肝癌；圍手術(shù)期；護理

目前，原發(fā)性肝癌仍然以手術(shù)切除為最有效的治療手段[1]，而對于合并肥胖癥的肝癌患者而言，因常伴有心血管疾病、糖尿病、脂肪肝等合并癥，對手術(shù)耐受性較差，使術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率升高。本研究對28例原發(fā)性肝癌合并肥胖癥患者圍術(shù)期護理經(jīng)驗進行總結(jié)，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

選取2010年12月～2013年12月我科原發(fā)性肝癌合并肥胖癥患者28例為研究對象，男19例，女9例。年齡36～67歲。體重為78～110 kg，平均(94.25±15.12)kg。平均BMI(34.51±5.04)kg/m2，均符合我國肥胖癥診斷標準[2]。合并高血壓病13例，糖尿病9例，睡眠呼吸暫停綜合癥2例，其中1例患者同時合并以上3種合并癥。本組患者術(shù)前肝功能均為Child-pugh A級。所有患者均在全麻下行肝腫瘤切除術(shù)。

2 圍手術(shù)期護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 術(shù)前評估 肥胖癥患者常并發(fā)多種疾病，據(jù)報道[3]肥胖患者并發(fā)糖尿病約為體重正常者2倍，并發(fā)心血管疾病者明顯高于正常體重人群。肥胖患者的圍手術(shù)期護理，尤其是由肥胖導(dǎo)致的氣道及呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)和胃腸道系統(tǒng)的影響具有極大挑戰(zhàn)。術(shù)前除常規(guī)心、肺、肝、腎功能評估外，還應(yīng)結(jié)合動脈血氣分析結(jié)果進行手術(shù)風(fēng)險評估，制定預(yù)防措施。另外，肥胖患者口咽部脂肪組織較多，氣道空間相對較短，加之頸部、背部脂肪組織較多，使頸部活動受限。本組患者中1例因術(shù)前氣道暴露困難，二次氣管插管成功后進行手術(shù)。因此麻醉訪視時的全面評估和完善的預(yù)防應(yīng)急處理在肥胖患者術(shù)前準備中尤為重要。

2.1.2 加強呼吸和肺功能鍛煉 (1)運動指導(dǎo)。鼓勵督促患者每天堅持醫(yī)療步行>60 min或爬樓梯>30 min。(2)呼吸功能鍛煉。指導(dǎo)患者進行腹式呼吸、吹氣球、咳嗽訓(xùn)練和排痰訓(xùn)練。(3)睡眠體位訓(xùn)練。指導(dǎo)患者取右側(cè)臥位睡眠，避免仰臥位。

2.1.3 飲食護理 (1)控制總熱量供給。根據(jù)肥胖者的年齡、性別和肥胖程度來決定，原則是膳食提供的熱能必須低于機體所消耗的熱能，一般可按推薦供給量減少20%～30%。女性控制在每天5000～6000 KJ，男性應(yīng)控制在每天6300～7600 KJ。(2)控制糖類攝入。為維持機體器官的能量代謝，防止酮癥發(fā)生，糖類的供給既要限制，又要保持適當?shù)谋壤?，可按占膳食總能量?0%～55%供給。(3)限制脂肪攝入。過多脂肪攝入不但易致機體能量剩余，也易引起酮癥。其供給量可控制在占總熱能的20%～30%，尤其要注意控制飽和脂肪酸的攝入。膳食膽固醇的供給，每人每日應(yīng)低于300 mg為宜。(4)保證蛋白質(zhì)供給。為維持正常的氨平衡，應(yīng)保證供給足夠的優(yōu)質(zhì)蛋白，其供給量可占總能量的20%～30%。但也不宜過多供給，一則增加能量，二則加重肝、腎負擔(dān)。(5)補充維生素。肥胖患者常伴有高脂血癥、冠心病、糖尿病等，故需補充各種脂溶性和水溶性維生素，尤其是要補充維生素B2、泛酸和維生素C，因為這些維生素具有促進脂肪分解，或調(diào)節(jié)膽固醇代謝等作用。

2.1.4 安全管理 加強患者住院期間安全教育，穿著合身病員服，臥床及時拉起床邊護欄。術(shù)前準備加寬加長腹帶?；颊咴谵D(zhuǎn)運過程中應(yīng)使用承重能力強的平車，由護理人員護送至手術(shù)室，囑患者在轉(zhuǎn)運途中不宜大幅度活動，并使用約束保護裝置。

2.1.5 心理護理 患者術(shù)前常存在焦慮情緒，加上因身體肥胖，術(shù)前控制飲食、多項檢查，擔(dān)心術(shù)中操作不便、術(shù)后切口愈合等，更加緊張、恐懼。術(shù)前加強健康教育，說明手術(shù)的必要性和可行性，告知手術(shù)前后注意事項，患者的積極配合對術(shù)后康復(fù)的重要性，盡力消除其緊張情緒，樹立信心，并積極改變生活方式，配合手術(shù)。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 病情觀察 由于血容量及心輸出量均與體重成比例增加，故肥胖患者心臟手術(shù)前、后負荷增加，耐受快速補液的能力較差。Raum等[4]指出，肥胖患者由于免疫抑制，常使應(yīng)激反應(yīng)低下，當出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥時，可能患者的實際生理病理改變已經(jīng)較嚴重。應(yīng)嚴密監(jiān)測患者生命體征、CVP、尿量、神志等；保持各類引流管道通暢，嚴密觀察引流液量、性質(zhì)、顏色；觀察全身皮膚情況，觀察切口有無滲血、滲液，保持切口敷料干燥。盡可能早期發(fā)現(xiàn)患者病情變化趨勢，并盡早有效處理。

2.2.2 氣道管理 肥胖患者術(shù)后易發(fā)生氣道梗阻和低氧血癥[5]。肥胖可致胸腔容量下降，使肺處于限制性的生理狀態(tài)，減少肺容積并降低術(shù)后深呼吸的程度[6-7]。本組1例患者術(shù)后留觀ICU期間晚間出現(xiàn)血氧飽和度進行性下降，立即遵醫(yī)囑給予置口咽通氣道，同時呼吸機輔助呼吸，2 h后患者癥狀緩解。本組4例患者術(shù)后平臥位時血氧飽和度下降，波動在88%～92%，抬高床頭后有不同程度改善。因此肥胖患者全麻清醒后即改為半臥位，可使呼吸阻力減少，肺容量增加。

2.2.3 肝功能保護 肥胖患者血清膽固醇、甘油三酯均有不同程度升高，肝細胞內(nèi)脂肪過度地堆積，引起代謝障礙、損傷肝細胞，使肝細胞發(fā)生壞死而引起肝功能異常，表現(xiàn)為谷丙轉(zhuǎn)氨酶和谷草轉(zhuǎn)氨酶升高，可導(dǎo)致此類患者肝腫瘤切除術(shù)后發(fā)生肝功能恢復(fù)延遲。應(yīng)密切關(guān)注肝功能指標變化，停用或少用有肝細胞毒性的藥物，改善凝血功能，維持水電解質(zhì)及酸堿平衡，應(yīng)用保護肝功能和促進肝細胞再生的藥物。

2.2.4 預(yù)防肺部感染 肥胖患者由于運動不便起臥均需別人幫助，活動量少，痰液不易排出，易出現(xiàn)肺部感染。應(yīng)鼓勵患者咳嗽、咳痰，每天霧化吸入4次，每2 h翻身、叩背1次。雖然體位引流、叩擊和胸部震動能促使分泌物向上移動，化痰藥物能降低痰液的黏稠度，但最終將分泌物從氣道中排出還必須進行有效的咳嗽，因此須耐心教導(dǎo)患者掌握咳嗽的方法與技巧。此外動員家屬參與學(xué)習(xí)，鼓勵、幫助、督促患者。本組1例患者術(shù)后并發(fā)肺部感染，經(jīng)積極治療護理后痊愈。

2.2.5 血糖控制 肥胖患者由于肥大的脂肪細胞對胰島素不敏感，患者的糖耐量降低，多伴有胰島素抵抗及糖代謝障礙[8-9]。本組患者合并糖尿病9例。高血糖是術(shù)后感染發(fā)生的危險因素，包括切口感染、肺部感染、腹腔感染等，過高的血糖還可致高滲性昏迷、酮癥酸中毒等，因此控制血糖水平尤其重要。術(shù)后禁食期間采用胰島素微量泵持續(xù)輸注，每2 h監(jiān)測指端血糖，根據(jù)血糖水平調(diào)整胰島素輸注速度，控制血糖低于11.1 mmol/L。恢復(fù)飲食后，采用皮下注射胰島素，三餐后及晚睡前測血糖，及時調(diào)整胰島素量。

2.2.6 切口護理 肥胖患者術(shù)中由于視野暴露困難，切口較大，手術(shù)時間較長，加之腹壁脂肪層厚，血供較差，易發(fā)生切口脂肪液化或切口感染。肥胖患者的切口護理是關(guān)鍵之一。本組2例患者術(shù)后第6天腹部切口全層裂開，進手術(shù)室麻醉后進行清創(chuàng)縫合。因此術(shù)后須嚴密觀察腹部滲血及引流液情況，保持切口干燥，指導(dǎo)正確活動和咳嗽方法，適當延長拆線時間，并采取分段拆線。

2.2.7 預(yù)防深靜脈血栓的發(fā)生 術(shù)后早期下床活動可以防止術(shù)后高凝血液滯緩，避免深靜脈血栓的發(fā)生。本組患者因活動不便，下床困難，采取每日4次扶患者起床或半臥位在床上，活動肢體，加強下肢的抬腿訓(xùn)練，循序漸進，多鼓勵患者以主動運動為主，被動運動為輔的訓(xùn)練，其目的是促進全身的血液循環(huán)，改變局部組織的營養(yǎng)狀況，防止肌肉萎縮而發(fā)生靜脈血栓。本組28例患者術(shù)后均未發(fā)生靜脈血栓。

3 結(jié) 果

1例患者因術(shù)中氣管插管困難暫停手術(shù)，1周后重新麻醉置管成功后手術(shù)；2例患者術(shù)后1周腹部切口全層裂開，麻醉后重新縫合切口；1例患者術(shù)后合并肺部感染。經(jīng)積極的治療護理后所有患者均康復(fù)出院。

4 小 結(jié)

原發(fā)性肝癌合并肥胖癥患者圍術(shù)期潛在問題多，除手術(shù)本身外，合并癥常帶來較多的風(fēng)險,針對其治療和護理的特殊性，應(yīng)從肝膽?？啤⒎逝轴槍π宰o理、心理護理等各個方面綜合護理。因此，全面的圍術(shù)期評估、應(yīng)急準備，及嚴密的病情觀察和護理，加上肝外科、手術(shù)室、麻醉科等多學(xué)科聯(lián)合管理，有助于提高手術(shù)成功率，改善預(yù)后。

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(本文編輯 馮曉倩)

200438 上海市 中國人民解放軍第二軍醫(yī)大學(xué)附屬東方肝膽外科醫(yī)院肝外四科

李蕓蕓：女，本科，主管護師

陸麗華

2014-05-26)

10.3969/j.issn.1672-9676.2015.03.037