羅德毅 張向華 曾莉 熊薇 曹俊巖 程力

（貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，貴州 貴陽(yáng)550003）

近年來(lái)，隨著診斷水平的提高，宮頸癌篩查的廣泛普及，宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅲ級(jí)（CINⅢ）在臨床上越來(lái)越常見(jiàn)，CINⅢ通常采用子宮頸環(huán)形電切除球（LEEP）和冷刀錐切術(shù)（CKC），對(duì)年齡較大、無(wú)生育要求的患者也可行全子宮切除術(shù)［1］。子宮切除術(shù)使患者喪失月經(jīng)能力，甚至可能因切斷卵巢血供而降低卵巢功能；因此，對(duì)年齡較大、無(wú)生育要求的CINⅢ患者，如何徹底切除病灶保留其月經(jīng)能力，同時(shí)避免復(fù)發(fā)一直是關(guān)注的焦點(diǎn)。本文旨在評(píng)價(jià)子宮切除術(shù)和宮頸切除術(shù)治療CINⅢ的臨床療效，為CINⅢ的合理治療提供客觀依據(jù)。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析我院2010年3月至2013年9月診治的經(jīng)組織病理學(xué)確診為CINⅢ、年齡均較大、無(wú)生育要求、未合并其他手術(shù)指征的婦科良性疾病的患者125例，其中，子宮全切術(shù)60例，年齡41～49歲，平均45.2歲；宮頸切除術(shù)者65例，年齡38～49歲，平均44.8歲。兩組患者年齡、生育狀況等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法 （1）子宮全切術(shù)：全麻下行陰式子宮切除術(shù)。（2）宮頸切除術(shù)：所有患者均行全身麻醉后，取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪無(wú)菌巾，用單葉陰道前、后壁拉鉤，牽開(kāi)陰道前后壁，用雙抓鉗夾持宮頸，如宮頸較小，可用一把雙抓鉗同時(shí)鉗夾宮頸前后唇，如宮頸肥大，則用雙爪抓鉗夾持前唇，另用一把普通宮頸鉗夾持后唇，用陰道壓板牽開(kāi)陰道側(cè)壁，充分暴露宮頸，子宮頸，陰道交界處的膀胱溝水平的陰道黏膜下3、9、6、12點(diǎn)處注入含1∶20萬(wàn)腎上腺素生理鹽水溶液，如合并高血壓患者則腎上腺素改用縮宮素100mL生理鹽水含縮宮素20U，沿膀胱溝水平環(huán)形切開(kāi)陰道黏膜，用組織鉗提起前壁陰道黏膜切緣中點(diǎn)及其下方的膀胱壁，宮頸向后下方牽拉，用彎組織剪剪開(kāi)陰道上隔，剪刀尖朝向下緊貼宮頸前筋膜推進(jìn)，在推進(jìn)的同時(shí)，一邊將剪刀撐開(kāi)，此動(dòng)作可重復(fù)2～3次，再用示指進(jìn)入，擴(kuò)大分離膀胱宮頸間隙，此時(shí)示指可摸及可滑動(dòng)的膀胱腹膜反折，用同樣的方法分離宮頸直腸間隙，以觸及可滑動(dòng)的直腸腹膜反折為止。分別在膀胱宮頸間隙和宮頸直腸間隙置陰道前后壁拉鉤，將宮頸向?qū)?cè)牽拉，暴露骶、主韌帶和膀胱宮頸韌帶于宮頸附著處，予一把中彎血管鉗緊靠宮頸與宮頸平行鉗夾這三條韌帶，切斷后縫扎，在子宮峽部下1cm處橫斷宮頸，將Foley導(dǎo)尿管置入宮腔并用鹽水充盈氣囊，將陰道殘端黏膜拉近新宮頸創(chuàng)面行遮蓋縫合，縫線選擇2－0可延遲吸收縫線進(jìn)行間斷或“8”字縫合，陰道填塞碘伏紗布，留置導(dǎo)尿后術(shù)畢。

1.3 隨訪 對(duì)所有患者進(jìn)行?？齐S訪，隨訪間隔時(shí)間術(shù)后每3個(gè)月1次，隨訪1年，隨診主要內(nèi)容為有無(wú)絕經(jīng)期癥狀、性生活滿意程度。

1.4 研究指標(biāo) （1）兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、離床時(shí)間、出院時(shí)間比較。（2）兩組患者術(shù)后隨訪比較。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)和Log－Rank檢驗(yàn)。按α＝0.05水準(zhǔn)，據(jù)v＝1的χ2分布，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組出血量、手術(shù)時(shí)間比較 子宮切除術(shù)組60例，手術(shù)時(shí)間（50±16）min，術(shù)中出血量（100±37）mL，宮頸切除術(shù)組65例，手術(shù)時(shí)間（25±8）min，術(shù)中出血量（50±11）mL。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 兩組術(shù)后情況比較 子宮切除術(shù)組60例，離床時(shí)間（2.98±0.56）d，肛門排氣時(shí)間（25±12）h，術(shù)后住院時(shí)間（6.0±1.9）d；宮頸切除術(shù)組65例，離床時(shí)間（1.26±0.42）d，肛門排氣時(shí)間（14±5）h，術(shù)后住院時(shí)間（3.8±2.1）d。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 兩組術(shù)后隨訪比較 宮頸切除術(shù)組術(shù)后1例有絕經(jīng)期癥狀，性生活滿意62例，無(wú)情感障礙。子宮切除術(shù)組13例有絕經(jīng)期癥狀，性生活滿意25例，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討 論

臨床采用子宮頸環(huán)形電切除術(shù)（LEEP／和冷刀錐切術(shù)（CKC）治療CINⅢ均有復(fù)發(fā)可能，加之術(shù)后需長(zhǎng)期隨訪，因此，越來(lái)夠的年齡較大、無(wú)生育要求、隨訪困難的CINⅢ患者要求切除子宮。然而，對(duì)于無(wú)其他婦科手術(shù)指征的單純CINⅢ患者，子宮切除術(shù)后2年女性較同齡保有子宮的女性提前出現(xiàn)絕經(jīng)綜合癥癥狀，癥狀中主觀精神神經(jīng)系統(tǒng)癥狀較為明顯，有卵巢功能提早減退的情況［2］對(duì)遠(yuǎn)期盆底功能及性生活存在影響［3］。

宮頸切除術(shù)和全子宮切除術(shù)均切除了宮頸，避免CINⅢ進(jìn)一步發(fā)展成宮頸浸潤(rùn)癌，甚至消除了宮頸癌的發(fā)生。然而，臨床上少有宮頸切除術(shù)治療CINⅢ的報(bào)道，分析我院行宮頸切除術(shù)治療CINⅢ，較之子宮全切術(shù)：因其不切除子宮體，故術(shù)中出血少，手術(shù)時(shí)間短；且不進(jìn)入腹腔，無(wú)胃腸干擾，故術(shù)后恢復(fù)快；未切除宮體，不切除卵巢血供的子宮動(dòng)脈卵巢支，故不影響患者卵巢功能，不出現(xiàn)術(shù)后絕經(jīng)期綜合癥；保留少許宮頸組織，故術(shù)后不降低患者性生活質(zhì)量。我們認(rèn)為對(duì)于年齡較大、無(wú)生育要求、隨訪困難、無(wú)其他子宮切除術(shù)指征的CINⅢ患者，宮頸切除術(shù)不失為CINⅢ治療方法的另一種選擇，值得臨床重視和應(yīng)用。

［1］ 謝幸，茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：303－304.

［2］ 尤俊霞.37例子宮切除術(shù)后患者絕經(jīng)綜合征發(fā)病情況的分析［D］.新疆醫(yī)科大學(xué)，2011.

［3］ 歐奇志，龍鳳宜，徐紅，等.子宮切除對(duì)卵巢功能及性功能的影響［J］.廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2003，20（1）：46－48.