莫燕燕，陸惠潔，黃艷芬（廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧　530021）

HIV/AIDS合并深部型真菌感染研究概況

莫燕燕，陸惠潔，黃艷芬
（廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧530021）

關(guān)鍵詞：HIV；AIDS；真菌感染；綜述

艾滋?。╝cquired immune deficiency syndrome，AIDS）是患者由于感染人免疫缺陷病毒（humam immunodeiciency virus，HIV）引起的慢性傳染病，HIV病毒主要會(huì)攻擊機(jī)體的輔助性T淋巴細(xì)胞及系統(tǒng)，若已侵入人類機(jī)體細(xì)胞，則將與細(xì)胞整合以致終生無(wú)法消除［1-3］。此類病毒廣泛存于被感染者血液和精液，及陰道分泌物和唾液，以及尿液和乳汁等體液中［4］。其中主要以血液和精液，以及陰道分泌物濃度最大。本病往往會(huì)合并各種機(jī)會(huì)性感染（opportunistic infection，OI），這亦是導(dǎo)致AIDS病患死亡因素之一。雖然此類感染主要是深部型真菌（deep fungal，DF）感染，但涵蓋面極廣，甚至已包含所有已發(fā)現(xiàn)的可致病型真菌，伴隨各類OI、DF感染比例亦不斷上升，造成在臨床治療時(shí)的真菌耐藥情況越發(fā)嚴(yán)重，對(duì)AIDS患者身體健康造成極大威脅。為了解AIDS患者合并有DF感染的現(xiàn)狀，以及病原菌劃分和耐藥情況，本文對(duì)此作出綜述，以期為臨床治療提供一些理論依據(jù)。

1　AIDS發(fā)病機(jī)制

盧祥嬋，鄧建寧等［5］報(bào)道，主要發(fā)病機(jī)制是HIV借助易感細(xì)胞的表層受體深入細(xì)胞。通常含第1和第2受體。進(jìn)入人體之后，于24～48 h后病毒即可進(jìn)入局部淋巴結(jié)。5 d后在病患外周血內(nèi)即可檢測(cè)出病毒成分，之后形成病毒血癥，引發(fā)急性感染。HIV-1在感染人體之后，將選擇性地吸附在靶細(xì)胞CD4受體之上，進(jìn)而在受體輔助下進(jìn)至宿主細(xì)胞［6］。經(jīng)過(guò)復(fù)雜整合過(guò)程，最終產(chǎn)生成熟病毒顆粒。通常在臨床上，HIV感染之后易形成三類臨床轉(zhuǎn)歸，主要是典型進(jìn)展型和快速進(jìn)展型，以及長(zhǎng)期無(wú)進(jìn)展型。艾滋病病毒對(duì)CD4+細(xì)胞的親嗜性主要由其包膜糖蛋白的GP120和CD4分子決定的，不同亞株艾滋病病毒對(duì)不同類型靶細(xì)胞的趨向性不一樣，包括嗜巨噬細(xì)胞毒株（NSI株）和嗜T淋巴細(xì)胞毒株（SI株）。研究發(fā)現(xiàn)［7］艾滋病病毒侵入靶細(xì)胞除CD4分子受體外，還存在其他輔助受體。目前發(fā)現(xiàn)十余種艾滋病病毒的輔助受體，其中最主要是CCR-5和CXCR-4。CCR-5受體作用于嗜巨噬細(xì)胞毒株，可以協(xié)助艾滋病病毒進(jìn)入巨噬細(xì)胞；CXCR-4受體則作用嗜T淋巴毒株。損害細(xì)胞的免疫功能后，導(dǎo)致各種機(jī)會(huì)性感染，其中真菌感染尤為常見。

2　常見深部型真菌感染

真菌（fungus）即為一類真核生物。通常最為常見的真菌主要是多種蕈類。真菌感染型疾病依照侵犯人類機(jī)體不同部位可劃分成四種。即淺表真菌病和皮膚真菌病，以及皮下組織型真菌病及系統(tǒng)型真菌病。其中前2種被合并稱作淺部真菌病，而后2種則是DF病。淺部真菌通常僅僅會(huì)侵犯皮膚和毛發(fā)，以及指甲等處［8］。但DF可對(duì)人皮膚和黏膜以及深部組織及內(nèi)臟造成侵犯，嚴(yán)重者將引發(fā)全身播散型感染。尤其是以艾滋病合并有真菌感染癥狀最為嚴(yán)重。常見的深部真菌感染類型有播散型組織胞漿菌病、念珠菌病、馬爾尼菲青霉菌病、隱球菌病、肺孢子菌肺炎等疾病。

2.1播散型組織胞漿菌?。╤istoplasmosis，HM）

HM通常以美、非和亞洲最為流行，發(fā)病率在5%左右。而播散型HM往往發(fā)生在CD4+T淋巴細(xì)胞的計(jì)數(shù)小于150個(gè)/μl者［9］。在95%的播散型HM病患尿液以及85%病患血液內(nèi)均可測(cè)定出相關(guān)抗原。而肺及腦膜累及者，在肺泡灌洗液亦或是腦脊液亦可測(cè)定出有關(guān)抗原。而血涂片亦或是組織染色則利于診斷，不過(guò)敏感性亦較低。還可自大部分HM病患血液和骨髓，及呼吸道的分泌物亦或是局部病變的組織內(nèi)分離出莢膜型組織胞漿菌。然而分離培養(yǎng)一般需要耗時(shí)2～4周。對(duì)播散型HM病患，若有原因未知的中樞神經(jīng)性感染病癥，則可懷疑已發(fā)生HM。而對(duì)于嚴(yán)重HM病患，則需靜脈用藥兩性霉素B約3～10 d，待病情緩解后即止。對(duì)于治療反應(yīng)較好的病患，再以伊曲康唑藥物口服約12周，之后行維持性治療。而對(duì)合并有腦膜炎者，兩性霉素B用藥時(shí)間則需延長(zhǎng)至12～16周，之后行維持性治療。對(duì)病情較輕者以伊曲康唑藥物治療約12周。完成之后需終生行維持性治療，從而避免復(fù)發(fā)。同時(shí)若HIV感染者居住于流行區(qū)，且CD4+T淋巴細(xì)胞的計(jì)數(shù)小于100個(gè)/μl，則需以藥物依曲康唑加以預(yù)防。

2.2念珠菌病（candidiasis）

念珠菌與霉菌均可劃歸為真核細(xì)胞類微生物，即真菌。而真菌依照形態(tài)和結(jié)構(gòu)的差異又可劃分成單細(xì)胞真菌（亦可稱為酵母菌亦或是類酵母菌）以及多細(xì)胞真菌（亦可稱為絲狀菌亦或是霉菌）。而念珠菌屬于單細(xì)胞真菌內(nèi)的類酵母菌，分類學(xué)中主要屬于念珠菌屬。其在很大程度上依然是HIV/AIDS病患最為常見的一種真菌病。其中DF感染中主要是白色念珠菌。此外熱帶念珠菌和光滑念珠菌，以及克柔念珠菌等病例亦有所增加［10］。">4.2JW等［11］報(bào)道稱，念珠菌病在治療過(guò)程中需遵守以下方案，對(duì)于有念珠菌血癥和急性血源性的播散型念珠菌病，能夠靜脈用藥兩性霉素B，同時(shí)口服亦或是靜脈用藥氟康唑和卡泊芬凈等。而對(duì)于下呼吸道型念珠菌病，需靜脈用藥兩性霉素B，同時(shí)靜脈用藥兩性霉素B亦或是氟康唑，還可酌情加入氟胞嘧啶。Wood BR等［12］報(bào)道稱，如今不提倡在臨床對(duì)HIV/AIDS病患針對(duì)念珠菌病實(shí)施預(yù)防性用藥，這是由于預(yù)防性用藥可促使耐藥性不斷上升。

2.3馬爾尼菲青霉菌?。╬enicillium marneffei disease，PMD）

多項(xiàng)研究表明［13］，HIV/AIDS病患感染的真菌主要是白色念珠菌，但PMD則緊隨其后。此結(jié)果和歐美國(guó)家情況稍有不同，有報(bào)道［14］稱國(guó)外主要機(jī)會(huì)型真菌感染通常是念珠菌和卡氏型肺孢子菌以及隱球菌。對(duì)于艾滋病并發(fā)PMD，通常病死率十分高。在臨床盡早實(shí)施診斷并予以有效抗真菌類藥物加以治療可獲得較好療效。高峰等［15］認(rèn)為，尿液的乳膠凝集試驗(yàn)往往是一類快速便捷的診斷手段之一，且特異性及敏感性均較高。治療時(shí)則可靜滴兩性霉素B約2周，另口服藥物伊曲康唑約12周。用藥完成后仍需口服藥物伊曲康唑以防止疾病復(fù)發(fā)。

2.4隱球菌?。╡uropean blastomycosis，EB）

目前，隱球菌是否全部屬于真菌類仍存在爭(zhēng)議，為揭示真菌感染的主要癥狀，本文將其予以納入，且EB在AIDS病患DF型感染中，所占比例大約在15%左右，且檢出部位主要是消化道，其次是呼吸道和血液。但在合并有腦膜炎病患中，腦脊液檢測(cè)之后通常均為隱球菌。這表明HIV/AIDS病患有腦膜炎合并癥時(shí)，需高度關(guān)注是否有隱球菌型腦膜炎疾病的可能。對(duì)于EB疾病的治療方案，往往可首先聯(lián)用兩性霉素B及氟胞嘧啶藥物治療2周。之后單獨(dú)用藥氟康唑亦或是伊曲康唑行鞏固治療約8周，之后以氟康唑藥物長(zhǎng)期維持［16］。而若有病患無(wú)法耐受上述治療，則可通過(guò)氟康唑及氟胞嘧啶藥物行聯(lián)合治療，此外需積極對(duì)顱內(nèi)壓加以控制。而對(duì)無(wú)法耐受腰穿亦或是腰穿之后病患腦水腫未發(fā)生減輕者，通過(guò)腦脊液行分流減壓［17-18］。對(duì)于已實(shí)施高效性抗逆轉(zhuǎn)錄型病毒療法（HAART）之后，病患CD4+T淋巴細(xì)胞的計(jì)數(shù)大于100～200 個(gè)/μl者，亦可停用氟康唑而無(wú)需長(zhǎng)期行維持性治療。反之，則需以氟康唑維持性治療從而避免復(fù)發(fā)。

2.5肺孢子菌（pneumocystis pneumonia，PP）

對(duì)于PP程度為輕中度者，可通過(guò)SMZ-TMP于門診治療即可，而重癥PP則需以特異型抗PP治療之后72 h中以類固醇激素藥物治療，從而減少大量的肺孢子菌因破壞而導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)。通?？捎枰詮?qiáng)的松藥物治療，在第1～5 d時(shí)每次用藥40 mg口服，2次/d。而第6～10 d時(shí)每次以40 mg口服，1次/d。而第11～21 d時(shí)每次以20 mg藥物口服，1次/d［19］，療程通常是21 d。對(duì)于腎功能差亦或是對(duì)磺胺類藥物會(huì)過(guò)敏者可用藥戊烷脒。而若病患亦有PP病史，則需予以維持性治療至病患免疫功能最終恢復(fù)。若病患CD4+T淋巴細(xì)胞的計(jì)數(shù)已恢復(fù)至大于200個(gè)/μl（且持續(xù)大于3個(gè)月），則可停止實(shí)施預(yù)防用藥［20］。值得注意的是，近年來(lái)關(guān)于肺孢子菌耐藥情況已逐漸引發(fā)人們重視。

3　小結(jié)

DF型感染通常自吸入孢子亦或是無(wú)莢膜型酵母菌等過(guò)程開始，正常人機(jī)體抵抗力往往很強(qiáng)，而孢子亦或是無(wú)莢型酵母菌迅速即可清除［21］。且正常機(jī)體對(duì)于真菌類感染產(chǎn)生的免疫作用中，體液免疫一般可發(fā)揮調(diào)節(jié)作用。但細(xì)胞免疫則于清除菌絲亦或是孢子囊時(shí)發(fā)揮重要作用。然而HIV主要會(huì)侵犯病患CD4+型T淋巴細(xì)胞，因此在理論上，該細(xì)胞數(shù)量降低，免疫功能亦降低［22］。HIV/AIDS病患群體由于免疫缺陷易合并上述各類真菌感染型病癥，在臨床治療時(shí)真菌耐藥情況也越發(fā)嚴(yán)重，加大了治療難度。因此，怎樣預(yù)防DF感染，并根據(jù)上述各類真菌感染的特征及相應(yīng)治療方案加以治療，將是今后臨床研究的重點(diǎn)。

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（編輯弓艷玲）

中圖分類號(hào)：R275.9

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：2095-4441（2015）02-0097-03

收稿日期:2015-03-30