韋文軍，蔣禮源，鄭小春，黃頌安，梁輝，何正惠（桂平市人民醫(yī)院，廣西 桂平　537200）

外固定架聯(lián)合負壓封閉引流技術(shù)治療GustiloⅢ型脛骨開放性骨折65例

韋文軍，蔣禮源，鄭小春，黃頌安，梁輝，何正惠
（桂平市人民醫(yī)院，廣西 桂平537200）

摘要：［目的］探討外固定架聯(lián)合負壓封閉引流技術(shù)（VSD）對GustiloⅢ型開放性脛骨骨折的治療效果。［方法］對65例GustiloⅢ型開放性脛骨干骨折均采用外固定架+VSD負壓引流，二期植皮、皮瓣修復創(chuàng)面及骨缺損植骨或骨移植。［結(jié)果］65例中死亡5例，截肢5例，50例傷口感染得到有效控制，創(chuàng)面二期愈合及骨折愈合；5例發(fā)生感染，骨折延遲愈合，經(jīng)處理后愈合。所有肢體功能恢復滿意。［結(jié)論］外固定架聯(lián)合負壓封閉引流技術(shù)治療GustiloⅢ型開放性脛骨骨折操作簡單，創(chuàng)傷小，固定可靠，骨折愈合率高，感染率低，療效滿意。

關(guān)鍵詞：脛骨；開放性骨折；外固定架固定；負壓封閉引流

脛骨表面軟組織覆蓋少，開放骨折臨床常見，隨著工業(yè)及交通事業(yè)的發(fā)展，交通事故、機器損傷及高處墜落傷等事故的增多，脛骨開放性復雜性骨折日趨多見，增加了治療難度。我院自2008年5月至2014年10月，應用外固定架聯(lián)合負壓封閉引流技術(shù)（VSD）治療GustiloⅢ型開放性脛骨骨折65例，臨床效果滿意，報道如下。

1　臨床資料

本組65例明確診斷為脛骨GustiloⅢ型開放性骨折。其中男48例，女17例；年齡7～60歲，平均35歲；類型:斜形15例，橫形6例，粉碎性40例，多段4例；左側(cè)32例，右側(cè)30例，雙側(cè)3例。致傷原因:交通傷40例，跌傷13例，重物砸傷5例，機器傷5例，爆炸傷2例。均為GustiloⅢ型，ⅢA型30例，ⅢB型22例，ⅢC型13例；其中脛前動脈損傷8例，脛后動脈損傷5例，脛前、脛后動脈損傷1例，大段骨缺損1例；合并腓骨骨折50例（中段30例、上段10例、下段10例），骨盆骨折3例，股骨骨折5例，尺橈骨骨折3例，肱骨骨折2例，鎖骨骨折4例；合并顱內(nèi)損傷5例、胸腔損傷6例（其中開放胸腔損傷2例）。受傷后均急診入院。

2　治療方法

采用腰硬聯(lián)合麻醉，應用氣囊止血帶，消毒傷側(cè)肢體，所有患者來院后均行清創(chuàng)術(shù)，徹底清除污染物、污染組織及失活組織，并反復用雙氧水及生理鹽水沖洗，碘伏生理鹽水浸泡5 min以上，并修復血管、神經(jīng)損傷，用周圍軟組織覆蓋血管、神經(jīng)，污染的小碎骨予清除，大塊碎骨保留，將骨折復位，盡量保留骨膜，不要為了復位而剝離骨膜，保持小腿的力線及長度，于骨折近端及遠端預裝好釘夾，外固定釘?shù)奈恢脩诠潜砻嬷行奈恢貌⒈苊舛谵D(zhuǎn)移皮瓣區(qū)域，裝上套筒，并于該處切開皮膚1～1.5 cm，撐開軟組織至骨表面，經(jīng)套筒套入鉆頭，鉆過兩側(cè)骨皮質(zhì)，擰入外固定釘，擰緊釘夾及支架棒的螺母。對多段骨折，可視骨折塊大小加1～2枚外固定釘，使固定更加牢固。直視或透視見復位滿意后，放松止血帶及血管夾檢查血管修補的效果，觀察肢體遠端的血運，無異常后根據(jù)創(chuàng)面大小和形狀剪裁VSD泡沫材料，有死腔則可修剪相應大小材料堵塞，創(chuàng)面較大者可以將VSD材料進行連續(xù)縫合拼接，將泡沫材料與周圍皮膚縫合固定。引流管可從正常組織引出。用半透性生物貼膜覆蓋創(chuàng)面，貼膜前應用酒精清潔創(chuàng)面周圍皮膚，再用干紗布擦干，確保薄膜與皮膚封閉。將引流管接通負壓，維持負壓在40 kPa左右，以敷料收縮變硬為度。若發(fā)現(xiàn)液體、氣體持續(xù)快速引出，或關(guān)閉負壓后泡沫快速復原，則提示封閉不嚴，應重新封閉。術(shù)后持續(xù)負壓引流5～7 d后揭開護創(chuàng)材料，觀察創(chuàng)面情況。如創(chuàng)面條件好，肉芽組織新鮮，可予植皮或皮瓣閉合創(chuàng)面；如創(chuàng)面條件欠佳，則可行清創(chuàng)、重新予VSD術(shù)或換藥，直至創(chuàng)面肉芽組織新鮮及感染控制后再行植皮或皮瓣閉合創(chuàng)面，有骨質(zhì)缺損同時進行植骨或骨移植。術(shù)后即可逐漸進行關(guān)節(jié)功能鍛煉。

3　療效觀察

3.1療效標準以局部無疼痛、無叩痛、無負重活動疼痛，脛骨正側(cè)位X線片示連續(xù)骨痂通過骨折端，骨折線模糊為骨折愈合［1］。

3.2結(jié)果65例中死亡5例；截肢5例；50例傷口感染得到有效控制，創(chuàng)面二期愈合及骨折愈合；5例發(fā)生感染，骨折延遲愈合，經(jīng)處理后愈合。所有肢體功能恢復滿意。死亡5例中有3例因就診時間過晚并發(fā)急性腎功能衰竭、顱內(nèi)損傷、胸腔開放損傷而死亡，2例因并發(fā)失血性、感染性休克死亡。截肢5例中有3例為一期截肢，均為GustiloⅢC型，且受傷時間長，污染嚴重，軟組織損傷嚴重，并發(fā)癥嚴重；2例因傷肢軟組織壞死、感染而二期截肢。術(shù)后固定架放置6～18個月。本組除死亡及截肢病例外，55例均得到8～24個月隨訪，50例創(chuàng)面經(jīng)二期植皮及皮瓣修復治療后治愈，其中行游離皮片植皮15例，皮瓣修復35例（局部轉(zhuǎn)移皮瓣20例，腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣10例，交腿皮瓣5例）。5例發(fā)生感染導致骨折延遲愈合，其中3例經(jīng)更換VSD及局部藥物沖洗，感染控制，肉芽組織生長良好，旋轉(zhuǎn)皮瓣后創(chuàng)面愈合；另2例發(fā)生骨髓炎，經(jīng)清創(chuàng)、脛骨開窗、清除壞死骨、負壓引流后感染控制，肉芽組織生長良好，經(jīng)植骨、旋轉(zhuǎn)皮瓣后創(chuàng)面愈合。

4　討論

4.1外固定的適應癥及優(yōu)缺點外固定適用于脛骨干開放性骨折、粉碎性骨折，尤其適合伴有周圍軟組織廣泛損傷或長節(jié)段粉碎性骨折。外固定支架固定能有效恢復骨折力線，避免骨折塊血運端再損傷，穩(wěn)定骨折端，盡早恢復功能活動，有利于骨折愈合。其優(yōu)點是:①外固定支架結(jié)構(gòu)簡單，操作方便和需時短，固定可靠；②避免骨折塊血運再損傷，不干擾受損軟組織；③便于創(chuàng)面擴創(chuàng)和二次手術(shù)；④拆除便捷，減少患者痛苦及經(jīng)濟負擔［2］。外固定的獨特能力是它在離手術(shù)和損傷區(qū)一定距離亦可穩(wěn)定骨和軟組織，不妨礙為恢復骨的連續(xù)性和功能性軟組織袖所需的再次干預，對骨和軟組織增加的血管創(chuàng)傷最小，感染的危險性也比內(nèi)固定更低［3］。粉碎性骨折可結(jié)合螺釘、克氏針等有限內(nèi)固定，使復位更好，骨折端穩(wěn)定性更高。

4.2VSD優(yōu)點①持續(xù)高負壓吸引徹底清除創(chuàng)面及腔隙內(nèi)滲出物，保證創(chuàng)面清潔，加速組織消腫，改善局部循環(huán)，促進肉芽生長。②半透生物膜防水隔菌，有效避免交叉感染。③縮短病程，降低總治療費用，減輕頻繁換藥給患者帶來的痛苦，減輕醫(yī)護人員工作量。脛前軟組織覆蓋較少，血運差，一般骨折愈合時間相對較長，由于開放性骨折對軟組織損傷（或缺損）更大，若不能及時處理好骨折周圍軟組織，導致骨折延遲愈合或不愈合的可能性增加，所以軟組織的修復及骨折復位固定同等重要。VSD能加快肉芽生長，縮短二期植皮或皮瓣轉(zhuǎn)移時間，為骨折愈合提供更好的基礎(chǔ)［4］。

4.3合并血管、神經(jīng)損傷處理早期控制出血，恢復肢體血運是血管損傷的治療原則，一般認為缺血4～6 h為缺血安全期，骨骼肌對缺血的耐受時間為6～8 h，皮膚為12～24 h，神經(jīng)為4～6 h［5］，故應爭取時間及早重建血液循環(huán)。在第一次清創(chuàng)時即進行血管修復，盡量在6 h內(nèi)重建患肢血運，防止因血運差致患肢缺血壞死而引起腎功能衰竭、感染，也避免為挽救生命而行截肢。如為單純破裂，可予縫合修補；如完全斷裂，適當分離后予斷端吻合；如缺損較長，可取同側(cè)或?qū)?cè)大隱靜脈修復；如神經(jīng)僅為挫傷，未見明顯變性壞死，可暫予觀察；如完全斷裂，修整殘端后予膜內(nèi)吻合，如有條件可行神經(jīng)束吻合；如神經(jīng)已變性壞死，可切除病變節(jié)段再予吻合；如有較長缺損，可予行神經(jīng)移植；血管、神經(jīng)修復完成后須用附近軟組織覆蓋。

4.4閉合傷口開放性骨折并軟組織缺損一期閉合傷口難度大，感染及皮膚、皮瓣壞死率較高，二期閉合傷口安全性、成功率高。如創(chuàng)面無骨外露、肌腱外露，可予游離皮片移植；如有骨外露、肌腱外露，可用局部轉(zhuǎn)移皮瓣、腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣及交腿皮瓣修復；如為單側(cè)大面積缺損，可用交腿皮瓣修復創(chuàng)面。外固定支架有較大優(yōu)勢:可在健側(cè)擰入1～2枚外固定釘，并連接在患側(cè)外固定支架上，使兩側(cè)小腿牢固性強，避免皮瓣撕脫、緊張，使皮瓣血運有保障，并可避免石膏固定導致患者因出汗、瘙癢等而不適。用骨外固定器代替石膏固定，有固定可靠、操作方便、便于觀察傷情和處理傷口等優(yōu)點［6］。

4.5創(chuàng)面感染開放性脛骨骨折感染并不少見，Ⅰ型開放性骨折感染率是5%，Ⅱ型為10%，Ⅲ型為15%。發(fā)生在4周之內(nèi)的感染定義為急性感染，清創(chuàng)、關(guān)閉傷口及應用抗生素，骨折預期愈合率為90%［7］。采用外固定支架+VSD負壓引流，引流充分，并可灌洗，可避免敞開傷口的交叉感染，患者舒適度高，降低醫(yī)務人員勞動強度。對于感染創(chuàng)面、骨髓炎可用甲硝唑、慶大霉菌、碘伏、生理鹽水自VSD沖洗管局部沖洗，控制感染效果明顯。如傷口有明顯感染，可拆除VSD敷料，再次清創(chuàng)，清除壞死組織，再次用VSD敷料覆蓋創(chuàng)面，待創(chuàng)面無感染跡象（連續(xù)創(chuàng)面滲出液細菌培養(yǎng)無細菌生長）、肉芽生長良好后再予閉合傷口。早期、足量使用敏感的抗生素，可使感染明顯降低。

4.6合并骨缺損的處理如傷口污染及軟組織損傷較輕，可行自體骨植骨術(shù)；如傷口污染及軟組織損傷嚴重，骨缺損可暫時曠置，行二期植骨；如骨缺損較多，可用自體骨和人工骨混合植骨。腓骨移植需要有一定的手術(shù)經(jīng)驗及技巧，適用于長段骨缺損。

4.7骨不連的處理因感染及外固定釘松動致骨不連，可待軟組織修復及感染能有效控制后予植骨，調(diào)整外固定架或更換內(nèi)固定。

4.8截肢手術(shù)指征對患者來說截肢就意味著傷殘，因此一期截肢就應慎重，要嚴格掌握手術(shù)指征。對保肢還是截肢，應從全身和局部綜合權(quán)衡，根據(jù)傷肢不同組織的損傷程度、創(chuàng)口污染程度、合并臟器損傷情況，決定傷肢的取舍。一味強調(diào)保留肢體，其結(jié)果并不一定令人滿意［8］。

總之，外固定架聯(lián)合負壓封閉引流技術(shù)治療GustiloⅢ型開放性脛骨干骨折，具有操作簡單、固定牢固、創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、感染率低、并發(fā)癥少等優(yōu)點，效果良好，值得臨床推廣應用。

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（編輯陳明偉）

中圖分類號：R687.3

文獻標識碼：A

文章編號：2095-4441（2015）02-0043-03

收稿日期:2015-03-25

作者簡介:韋文軍（1966-），壯族，廣西桂平市人，主治醫(yī)師，研究方向:創(chuàng)傷骨科