張東興， 馬建輝， 張東超， 李雪梅

(1.河北省遵化市人民醫(yī)院， 河北 遵化 064200 2.河北省唐山市工人醫(yī)院， 河北 唐山 063000 3.河北省唐山市豐南區(qū)中醫(yī)院， 河北 唐山 063300)

鞏膜深層異物(板栗刺)一般發(fā)生在我國(guó)盛產(chǎn)板栗的地方，是因外傷導(dǎo)致的的、發(fā)病率較高的、造成比較嚴(yán)重的眼外傷，由于板栗刺脆弱，細(xì)小，易斷，致傷后往往隱匿于結(jié)膜下，因而容易造成漏診或誤診，如果處理不當(dāng)，輕則導(dǎo)致治愈時(shí)間延長(zhǎng)，重則造成不同程度的鞏膜組織損傷，感染，造成功能障礙，甚至導(dǎo)致眼內(nèi)炎以致失明等嚴(yán)重后果［1］，甚至?xí)粝潞筮z癥，我科于2008年至2014年共接收鞏膜深層異物(板栗刺)患者65例，現(xiàn)報(bào)道如下:

1 臨床資料

1.1 一般資料:65例中，男性45例，女性20例，年齡20～72歲，平均為46歲，均為單眼致傷，右眼50例，左眼15例，致傷原因?yàn)榍么虬謇鯐r(shí)被“栗包”(板栗表面包裹的帶有板栗刺的硬殼)砸傷眼部，一部分患者傷后自行處理或到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院常規(guī)取出角膜異物(板栗刺)后點(diǎn)用抗生素及修復(fù)角膜眼水，3～7d后患者疼痛、異物感、流淚癥狀減輕或消失，后在不同時(shí)間(1周～1個(gè)月)內(nèi)患眼出現(xiàn)疼痛，畏光，流淚，伴同側(cè)頭部疼痛，遂就診我院，一部分患者首診即來(lái)我院。

1.2 眼部檢查:視力大部分正常，裂隙燈下檢查，球結(jié)膜未見(jiàn)傷口，局部充血或出血，水腫，隆起，較局限且固定于某一部位，一般位于瞼裂區(qū)，此部位壓痛明顯，眼球轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)疼痛加重，角膜無(wú)異物殘留及炎癥反應(yīng)，前房正?；蜉p度色素膜反應(yīng)，瞳孔正常，晶體密度正常，眼壓正常。

1.3 輔助檢查:超聲生物顯微鏡(UBM)檢查提示球結(jié)膜下鞏膜深層可見(jiàn)一個(gè)或幾個(gè)強(qiáng)回聲光帶，由此可基本明確和定位鞏膜深層異物(板栗刺)。

2 治療方法

術(shù)前完善常規(guī)檢查，確認(rèn)無(wú)手術(shù)禁忌，在局部麻醉下行鞏膜深層異物探查及取出術(shù)。手術(shù)過(guò)程:顯微鏡下進(jìn)行，常規(guī)術(shù)區(qū)消毒，術(shù)眼結(jié)膜囊表面麻醉，2%利多卡因2mL術(shù)眼球后麻醉，剪開(kāi)炎癥反應(yīng)最明顯處球結(jié)膜及筋膜，充分暴露鞏膜，此時(shí)如發(fā)現(xiàn)板栗刺尾端外露，則可直接用無(wú)齒顯微鑷夾取出或用5mL注射器針頭沿板栗刺側(cè)方挑出，筆者發(fā)現(xiàn)，大部分鞏膜暴露區(qū)組織肥厚，充血，板栗刺深埋于鞏膜深層，不能直接窺見(jiàn)，此時(shí)沿鞏膜隆起最明顯處并結(jié)合超聲生物顯微鏡(UBM)定位處之周?chē)s0.5～1.0mm 做1/2厚度的鞏膜瓣，邊分離邊注意鞏膜床上情況，于鞏膜床上較容易發(fā)現(xiàn)嵌置于鞏膜深層的板栗刺，用無(wú)齒顯微鑷夾取出或用5mL注射器針頭沿板栗刺側(cè)方逐個(gè)挑出，慶大霉素、生理鹽水混合液沖洗術(shù)區(qū)，復(fù)位鞏膜瓣，用10～0縫線將鞏膜瓣兩角對(duì)位縫合，球結(jié)膜對(duì)位縫合，結(jié)膜下注射慶大霉素、地塞米松混合液1mL，無(wú)菌敷料包扎，術(shù)畢。

3 結(jié)果

術(shù)后全身應(yīng)用抗生素3d，局部點(diǎn)用妥布霉素地塞米松眼水，4次/d減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)，貝復(fù)舒滴眼液(重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子滴眼液)，6次/d促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)［2］，每日裂隙燈下檢查，患者眼痛、畏光、頭痛癥狀逐漸緩解，球結(jié)膜充血、水腫逐漸消失，前房無(wú)炎癥反應(yīng)，術(shù)后5d拆除球結(jié)膜縫線，術(shù)區(qū)平坦，無(wú)壓痛，所有不適癥狀消失，痊愈出院。隨訪觀察3～6個(gè)月，患者眼部無(wú)不適癥狀。

4討論

我國(guó)十幾個(gè)省市均盛產(chǎn)板栗，在板栗成熟季節(jié)，角鞏膜異物(板栗刺)所致眼外傷最為常見(jiàn)，由于角膜異物(板栗刺)在裂隙燈下檢查比較直觀，取出較容易，幾乎無(wú)漏診、誤診情況發(fā)生［3］，而鞏膜表面因?yàn)橛星蚪Y(jié)膜及筋膜覆蓋，加之傷后球結(jié)膜充血，出血，水腫，往往掩蓋了鞏膜深層板栗刺的存在，由于醫(yī)務(wù)人員責(zé)任心不強(qiáng)，檢查不夠仔細(xì)，缺乏相應(yīng)的輔助檢查，很容易造成漏診、誤診。實(shí)際工作中，病史的詳細(xì)采集，裂隙燈下的細(xì)致檢查必不可少，而超聲生物顯微鏡(UBM)在診斷眼前段微小異物的優(yōu)勢(shì)則發(fā)揮著至關(guān)重要的作用［4］，一旦確診或高度懷疑鞏膜深層異物(板栗刺)存在，應(yīng)盡早采用合理的手術(shù)方法予探查，取出。本組病例中，我們通過(guò)由球結(jié)膜、鞏膜炎癥反應(yīng)最明顯處及超聲生物顯微鏡(UBM)定位處之周?chē)谱?/2厚度鞏膜瓣來(lái)適當(dāng)擴(kuò)大查找范圍，彌補(bǔ)了超聲生物顯微鏡(UBM)不能完全準(zhǔn)確定位異物位置的缺陷，從而比較容易的發(fā)現(xiàn)板栗刺的位置，并取出，如僅僅在鞏膜隆起處或超聲生物顯微鏡(UBM)定位處用無(wú)齒顯微鑷或用5mL注射器針頭盲目探查，往往容易造成術(shù)區(qū)出血而使手術(shù)無(wú)法進(jìn)行，甚至可能造成板栗刺向更深處移行而增加手術(shù)難度，加重副損傷。術(shù)中采用球后麻醉，因?yàn)樵谂R床工作中我們發(fā)現(xiàn)如采用術(shù)區(qū)球結(jié)膜周?chē)?rùn)麻醉往往不能起到鎮(zhèn)痛效果，分析原因，考慮與鞏膜異物位置深，對(duì)組織損傷嚴(yán)重有關(guān)［5］。在日常工作中，角鞏膜異物并非不可預(yù)防，我們應(yīng)當(dāng)對(duì)患者進(jìn)行宣傳教育工作，加強(qiáng)勞動(dòng)保護(hù)措施，指導(dǎo)眼部的防護(hù)知識(shí)，最大限度的減少角鞏膜異物的發(fā)生，患者在勞動(dòng)過(guò)程中如出現(xiàn)受傷及時(shí)醫(yī)院就診，減少不必要的損害，延誤病程，對(duì)于醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)增強(qiáng)責(zé)任心，詳細(xì)詢(xún)問(wèn)受傷史及曾經(jīng)診治經(jīng)過(guò)，提高技術(shù)水平，靈活采取手術(shù)方式，術(shù)中操作要輕巧，細(xì)致，嫻熟，準(zhǔn)確，最大程度降低手術(shù)副損傷。

［1］ 張效房，朱豫.二十一世紀(jì)眼外傷面臨的挑戰(zhàn)［J］.眼外傷職業(yè)眼病雜志，2000，22(1):325.

［2］ 劉曉紅，戴子?jì)?，張?貝復(fù)舒滴眼液促進(jìn)機(jī)械性角膜外傷及外傷修復(fù)術(shù)后愈合的療效分析［J］.臨床眼科雜志，2002，(1).

［3］ 郭海燕.角膜異物取出方法的效果評(píng)價(jià)［J］.河北醫(yī)學(xué)，2012，3(3):404～405.

［4］ 張寧，吳佰文，趙軍.眼前段微小異物的診斷和定位［J］.醫(yī)藥論壇雜志，2010，19(10):24～28.

［5］ 王華玲，李學(xué)喜，潘棟平.球后麻醉并發(fā)癥的原因及處理［J］.福建醫(yī)藥雜志，2008，(1):70.