盧瑞利 劉彩霞 劉軍魯 任愛巧 李敏銳 王淑雅 崔常賀

(黃河中心醫(yī)院 河南鄭州 450004)

1 病例介紹

男性患者，55歲，因“突發(fā)胸痛3 h”為主訴，伴出汗，持續(xù)10 min不緩解，于2014年10月24日急診入院。查體:血壓127/65 mm Hg，脈搏76次/min，心、肺檢查無異常。心電圖提示，avR導(dǎo)聯(lián)ST段弓背形抬高，V4～V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低。心肌酶譜提示乳酸脫氫酶升高。給予硝酸甘油片舌下含化效果差，胸痛持續(xù)1 h完全緩解，復(fù)查心電圖恢復(fù)正常。擬診斷為急性冠脈綜合征收住入心內(nèi)科。入院后予低分子肝素、疏血通針、磷酸肌酸針及口服氯吡格雷、阿托伐他汀等治療。入院后復(fù)查心肌酶正常，甘油三酯、低密度脂蛋白高，心臟彩超無異常，動(dòng)態(tài)心電圖提示竇性心律不齊、二度二型房室傳導(dǎo)阻滯，Ⅱ、Ⅲ、avF、V4～V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低。于10月29日行冠脈造影術(shù)，冠脈造影提示:左前降支近段狹窄80%，第一對(duì)角支開口處狹窄90%，左回旋支中段狹窄60% ～70%，右冠近段轉(zhuǎn)折處狹窄90%。經(jīng)患者要求，給予支架治療，分別于右冠脈近段、前降支狹窄處植入藥涂層支架各1枚，支架膨脹好，狹窄消失，管腔通暢，血流TIMI 3級(jí)。術(shù)后常規(guī)服用阿司匹林、氯吡格雷片、阿托伐他汀片，低分子肝素、替羅非班。術(shù)后患者未訴胸痛，無明顯不適，于11月7日出院。出院后1 d患者活動(dòng)時(shí)開始出現(xiàn)胸痛，停止活動(dòng)或含化硝酸甘油片胸痛緩解。此后，多次因活動(dòng)發(fā)作，心電圖未見異常，給予加服消心痛、速效救心丸、美托洛爾片、曲美他嗪片，仍有胸痛發(fā)作?；颊哂?015年1月19日因胸痛發(fā)作再次住院治療，動(dòng)態(tài)心電圖示:Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)T波改變?？紤]PCI術(shù)后血管痙攣，給予停服美托洛爾片，改為地爾硫卓口服，靜脈應(yīng)用單硝酸異山梨酯、疏血通治療，胸痛發(fā)作次數(shù)較前明顯減少，活動(dòng)耐量較前增加。為了解冠脈情況，于2015年2月2日行冠脈造影術(shù)。造影結(jié)果示:左前降支、右冠脈支架內(nèi)及前后無狹窄，無血栓，回旋支中段狹窄80% ～90%，遠(yuǎn)端血流TIMI分級(jí)3級(jí)。經(jīng)患者要求，于左旋支植入藥涂層支架1枚，支架膨脹好，狹窄消失，管腔通暢，血流TIMI 3級(jí)。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用阿司匹林、氯吡格雷片、阿托伐他汀片、低分子肝素、替羅非班。術(shù)后患者未訴胸痛，無明顯不適，于2月12日出院。出院后口服阿司匹林、氯吡格雷片、阿托伐他汀片。隨訪未再出現(xiàn)胸痛發(fā)作。

2 討論

經(jīng)皮冠脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)是治療冠心病的重要手段。但有不少患者雖然成功地實(shí)現(xiàn)了罪犯血管的血運(yùn)重建，仍于PCI術(shù)后出現(xiàn)胸痛。有人長期隨訪其發(fā)生率高達(dá)50%，PCI術(shù)后胸痛患者可增加嚴(yán)重心臟事件的發(fā)生率［1］。PCI術(shù)后胸痛的原因很多，大體上可分為心源性和非心源性。前者包括冠狀動(dòng)脈支架對(duì)血管的輕度損傷及牽拉，急性或亞急性血栓形成，反應(yīng)性心包炎或血液滲出到心包內(nèi)等因素。其中急性或亞急性血栓形成、急性心包填塞十分兇險(xiǎn)，如不及時(shí)處理將可能危及患者生命。支架內(nèi)再狹窄是PCI術(shù)后再發(fā)胸痛的一個(gè)重要原因，也是目前國內(nèi)外研究的熱點(diǎn)問題。已有大量的基礎(chǔ)和臨床研究對(duì)再狹窄的機(jī)制及相關(guān)因素進(jìn)行探討［2］。出現(xiàn)新的冠脈病變或原有病變部位的加重是PCI術(shù)后胸痛又一常見原因，它也是疾病進(jìn)展的表現(xiàn)。因此，冠心病患者PCI術(shù)后對(duì)高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙等冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素的控制仍顯得尤為重要。后者包括藥物不良反應(yīng)和復(fù)雜的社會(huì)心理因素。有報(bào)道PCI術(shù)后1/3的胸痛是由于社會(huì)心理因素引起的［3］。研究指出PCI術(shù)后胸痛首先考慮冠脈血管痙攣，冠狀動(dòng)脈痙攣的治療首先是盡可能地去除全身和局部的誘發(fā)因素，同時(shí)使用鈣拮抗劑和硝酸酯類藥物，避免使用β受體阻滯劑［4］。目前尚缺乏針對(duì)PCI術(shù)后心理問題的較大規(guī)模的臨床研究。該病例患者胸痛是典型的心絞痛癥狀，心電圖未見動(dòng)態(tài)改變，經(jīng)過調(diào)整藥物治療后仍有胸痛發(fā)作，可以排除支架術(shù)后冠脈血管痙攣。冠脈造影結(jié)果提示冠脈原有病變出現(xiàn)進(jìn)一步發(fā)展。冠脈原有病變進(jìn)一步發(fā)展是臨床上最容易忽視的問題。該患者PCI術(shù)后進(jìn)行了雙抗及中等強(qiáng)度的抗動(dòng)脈硬化、降脂治療，左旋支狹窄程度仍進(jìn)一步加重，支架內(nèi)無再狹窄發(fā)生，一方面與脂質(zhì)斑塊性質(zhì)有關(guān)，另一方面也證實(shí)了雷帕霉素對(duì)脂質(zhì)增生的抑制作用，同時(shí)也可能存在旋支狹窄部位血流量偏少或/和其他病理因素。是否有新的機(jī)制參與，目前未見大規(guī)模臨床研究報(bào)道。有研究表明，冠脈造影低估了冠脈病變的嚴(yán)重程度，血管內(nèi)超聲可以明確狹窄冠脈的性狀，由于造影對(duì)病變的低估現(xiàn)象及不能判定斑塊的性狀，特別是需要干預(yù)治療的不穩(wěn)定斑塊，則可能由于未能及時(shí)地干預(yù)而導(dǎo)致心臟事件的發(fā)生，從而失去手術(shù)干預(yù)的機(jī)會(huì)［5］。該患者第1次PCI手術(shù)時(shí)如果進(jìn)行了冠脈血管超聲檢查，可根據(jù)斑塊的性狀對(duì)左旋支選擇適當(dāng)?shù)闹委?，患者也許可避免第2次手術(shù)，減少痛苦和醫(yī)療費(fèi)用。因此，冠脈內(nèi)超聲作為冠脈造影的補(bǔ)充手段，可為臨床冠心病的診斷和研究提供其特有的參考信息。

研究表明，因回旋支病變導(dǎo)致心肌梗死患者，心電圖出現(xiàn)病理性Q波或ST－T改變以下后壁、下壁最為常見，且多數(shù)狹窄病變出現(xiàn)于回旋支近、中段及主要分支鈍緣支［6］。合并多支病變時(shí)回旋支近段急性閉塞時(shí)心電圖變化與單純回旋支急性閉塞時(shí)心電圖改變存在差異，合并多支病變時(shí)回旋支近段急性閉塞更易出現(xiàn)V7～V9導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，單支病變時(shí)出現(xiàn)V1～V3導(dǎo)聯(lián)ST段壓低?；匦е卸伍]塞時(shí)，單純回旋支與合并多支病變時(shí)心電圖表現(xiàn)無差異［7］。該患者第1次PCI術(shù)后疼痛發(fā)作時(shí)心電圖未發(fā)現(xiàn)異常改變，提示孤立性回旋支病變心電圖診斷率偏低。孤立性回旋支病變的確診有賴冠狀動(dòng)脈造影。

［1］ 呂安康，胡萬英，王俊宜，等．地爾硫卓對(duì)冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架后胸痛病人有益［J］．中國新藥與臨床雜志，2001，20(7):1 －4．

［2］ 劉麗，黃從新，楊波，等．冠心病支架植入術(shù)后胸痛原因及再狹窄相關(guān)因素分析［J］．武漢大學(xué)學(xué)報(bào)，2006，27(3):410 －411．

［3］ 程鋮，徐日新，劉曉東，等．經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療后非介人相關(guān)血管嚴(yán)重痙攣二例［J］．中國介入心臟病學(xué)雜志，2013，21(2):129－132．

［4］ 馬野，姜丕橋，王賡，等．經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療1周內(nèi)胸痛15例分析［J］．臨床心血管雜志，2010，26(10):799 －780．

［5］ 李俊霞，鷹津良樹，宮本忠司．冠脈病變中血管內(nèi)超聲與冠脈造影的比較［J］．第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2005，26(13):1194 －1196．

［6］ 袁晉青，李衛(wèi)菊，張芬芳．孤立性回旋支病變的臨床特點(diǎn)及介入治療［J］．中華老年多器官疾病雜志，2004，3(4):265 －267．

［7］ 高晨陽，郝守艷，王祥，等．246例回旋支不同節(jié)段閉塞的心電圖特點(diǎn)［J］．臨床心電學(xué)雜志，2014，23(4):250 －254．