羅歡 王文戰(zhàn) 楊苗苗

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科 河南鄭州 450052)

開(kāi)放性眼外傷是由于外界機(jī)械力量造成的眼球壁全層損傷，是損害兒童以及青年群體視力的主要原因，開(kāi)放性眼外傷多損及眼后段，引起玻璃體積血，可能導(dǎo)致增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變(proliferative vitreoretinopathy，PVR)、眼內(nèi)炎、交感性眼炎等，致盲率極高，影響生活質(zhì)量，嚴(yán)重者甚至喪失勞動(dòng)能力。合理的手術(shù)時(shí)機(jī)能有效降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，改善預(yù)后，雖國(guó)內(nèi)早有關(guān)于手術(shù)時(shí)間選擇的討論，但對(duì)于時(shí)機(jī)的確切界定仍然存在爭(zhēng)議［1－2］，本文對(duì)所收集的病例進(jìn)行回顧性分析，觀察手術(shù)時(shí)機(jī)選擇對(duì)術(shù)后視力有何影響。

1 資料和方法

1．1 一般資料 選擇鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科2010年1月至2014年12月連續(xù)收入的開(kāi)放性眼外傷患者，排除因發(fā)生眼內(nèi)炎、眼內(nèi)異物需急診手術(shù)者，共搜集46例(46眼)，男性40例，女性6例，年齡19～70歲，平均年齡(44．1 ±11．2)歲。

1．2 分組及治療方法 入選病例隨機(jī)分為兩組，傷后2～4 h進(jìn)行手術(shù)的納入研究組，傷后10～14 d手術(shù)的歸入對(duì)照組，所有納入患者均無(wú)眼內(nèi)炎、眼內(nèi)異物等需要急診手術(shù)的情況，入院均進(jìn)行清創(chuàng)縫合，術(shù)前、術(shù)后均進(jìn)行抗感染、抗炎治療，手術(shù)均由同一名術(shù)者進(jìn)行，根據(jù)患眼情況進(jìn)行晶狀體切除、玻璃體切除、硅油或惰性氣體填充、清創(chuàng)等操作。

1．3 術(shù)后隨訪 所有患者均在術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月定期門診復(fù)查，根據(jù)患眼情況可能會(huì)增加頻率和次數(shù)，隨訪時(shí)間不少于3個(gè)月，并且由同1名醫(yī)師(主刀醫(yī)師)對(duì)術(shù)后視力恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)估。

1．4 評(píng)估方法 按照視力可能對(duì)勞動(dòng)生活產(chǎn)生的影響，將視力分為6個(gè)級(jí)別。1級(jí):無(wú)光感～光感;2級(jí):手動(dòng) ～數(shù)指;3級(jí):0．02＜視力 ＜0．1;4級(jí):0．1≤視力 ＜0．3;5 級(jí):0．3≤視力 ＜0．6;6 級(jí):視力≥0．6。根據(jù)術(shù)后患者視力增長(zhǎng)級(jí)數(shù)來(lái)評(píng)價(jià)某個(gè)患者的視力改善情況，術(shù)后視力下降定義為手術(shù)失敗，提高1～2級(jí)為稍有改善，提高3級(jí)及以上為明顯提高。

1．5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 17．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，定性資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

患者入院眼部損傷情況包括角膜損傷、玻璃體積血、視網(wǎng)膜損傷、脈絡(luò)膜損傷、晶狀體損傷，兩組患者損傷情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)。術(shù)中處理:46只眼均進(jìn)行了玻璃體切除術(shù)，有36只眼聯(lián)合晶狀體摘除，29只眼聯(lián)合行惰性氣體或硅油填充術(shù)，17只眼因視網(wǎng)膜嵌頓，聯(lián)合進(jìn)行視網(wǎng)膜切開(kāi)松解術(shù)，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)。

根據(jù)上述評(píng)估方法，術(shù)后視力恢復(fù)情況如下:研究組手術(shù)失敗或視力無(wú)改善的患者2例，提高1～2級(jí)的有10例，提高3級(jí)及以上的有13例;對(duì)照組失敗或無(wú)改善的有9例，提高1～2級(jí)的10例，提高3級(jí)及以上的2例。研究組中視力提高3級(jí)及以上的比例顯著高于對(duì)照組，而研究組手術(shù)失敗、無(wú)改善、提升1級(jí)的比例則顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。

3 討論

開(kāi)放性眼外傷患者致盲率很高。隨著醫(yī)療水平的發(fā)展以及玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)技術(shù)的日益改進(jìn)，開(kāi)放性眼外傷的救治水平已經(jīng)有了明顯的提高，很多治療理念也在隨之漸漸發(fā)生變化。

目前，對(duì)于某些開(kāi)放性眼外傷合并感染患者，或者合并具有高感染風(fēng)險(xiǎn)的眼外傷(如眼內(nèi)異物)，眼科學(xué)界統(tǒng)一意見(jiàn)是盡早行玻璃體手術(shù)，預(yù)防可能發(fā)生的更嚴(yán)重?fù)p傷。但是，目前學(xué)界對(duì)其他類型的眼外傷的手術(shù)時(shí)機(jī)選擇仍未有一致意見(jiàn)。

支持傷后3 d內(nèi)手術(shù)的學(xué)者認(rèn)為［3－4］，受傷后便持續(xù)出現(xiàn)玻璃體成纖維細(xì)胞的組織增生，第一時(shí)間切除此病理組織有利于減少并發(fā)癥，但是這些論點(diǎn)缺乏嚴(yán)格的對(duì)照研究。某些學(xué)者認(rèn)同傷后4～10 d或2周內(nèi)手術(shù)最佳［5－7］，他們認(rèn)為傷后早期葡萄膜處于充血狀態(tài)，持續(xù)的出血嚴(yán)重阻礙玻璃體手術(shù)的進(jìn)行，推遲手術(shù)時(shí)機(jī)使視網(wǎng)膜界面與玻璃體自然分離，縮短了術(shù)中操作時(shí)間。如果患眼出血嚴(yán)重，手術(shù)的推后能使血凝塊發(fā)生液化，使術(shù)中清理更為簡(jiǎn)單。部分動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明3 d時(shí)已經(jīng)觀察到視網(wǎng)膜脫離處的視網(wǎng)膜色素上皮層細(xì)胞增生前移［8］，部分臨床研究也證實(shí)傷后早期手術(shù)能夠獲得較好的臨床效果［9－10］。因此，“眼外傷后4～10 d或2周進(jìn)行手術(shù)”的觀點(diǎn)需要更新。Ahmed等［11］認(rèn)為眼外傷后15～30 d的手術(shù)效果較好，但是此時(shí)間區(qū)間是玻璃體增殖的開(kāi)始，相關(guān)研究較少。傷后30 d后手術(shù)效果有相關(guān)研究，比如Feng等［12］研究指出受傷4周后手術(shù)預(yù)后較差，主要原因是增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變，從而導(dǎo)致視網(wǎng)膜脫離，后者是主要的危險(xiǎn)因素，嚴(yán)重影響預(yù)后視力，因此開(kāi)放性眼外傷后的患者爭(zhēng)取在4周內(nèi)手術(shù)治療，避免發(fā)生視網(wǎng)膜脫離。

在此研究中，發(fā)現(xiàn)傷后早期2～4 d進(jìn)行手術(shù)的患者術(shù)后視力恢復(fù)情況顯著優(yōu)于10～14 d手術(shù)的患者。總結(jié)原因如下:延遲的手術(shù)選擇大大增加了罹患增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變的風(fēng)險(xiǎn)，增加了手術(shù)難度［13－16］;開(kāi)放性眼外傷眼內(nèi)細(xì)胞發(fā)生增殖集中在傷后1～2周，把手術(shù)安排在異常增殖之前可以更加有效地清除相關(guān)危險(xiǎn)因素［17－18］。

如果患眼能夠滿足玻切術(shù)的要求，應(yīng)該盡早手術(shù)治療，防止可能發(fā)生的眼內(nèi)細(xì)胞異常增殖以及增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變，最大程度地挽回患者的視力。但是，臨床中沒(méi)有兩例完全相同的開(kāi)放性眼外傷病情，本研究雖然入選標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)謹(jǐn)，評(píng)估統(tǒng)一，但是也不能保證兩組間完全匹配。因此，仍需要臨床大數(shù)據(jù)的支持，以便進(jìn)一步驗(yàn)證。

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