肖 梅，朱啟江

新生兒鎖骨骨折是新生兒產(chǎn)傷中最常見的一種。鎖骨全長位于皮下，在陰道分娩中容易受外力作用而發(fā)生骨折，骨折后癥狀輕微或無癥狀容易漏診，國內(nèi)文獻報道發(fā)生率2.1%［1］。國外報道為9‰～18‰［2］。鎖骨骨折的發(fā)生與眾多因素有關，多數(shù)學者認為分娩時難以預測和預防。2007年1月－2012年1月我科共發(fā)生20 例新生兒鎖骨骨折，現(xiàn)總結(jié)分析報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2007年1月－2012年1月我院分娩新生兒1804 例，其中陰道分娩1 425 例，發(fā)生新生兒鎖骨骨折20 例，發(fā)生率1.14%。發(fā)現(xiàn)骨折最短時間為1 d，最早出現(xiàn)的癥狀是骨折的鎖骨因出血而輪廓不清楚、增厚、不平，觸診時新生兒啼哭;多數(shù)在出生后2～3 d 癥狀明顯出現(xiàn)骨嚓音甚至鎖骨周圍皮下淤血，攝X 線片而確診。院內(nèi)確診率90%，2008年有2例因骨痂形成而補充診斷。

1.2 母親情況 母親年齡24～33 歲，平均年齡27.8 歲。經(jīng)產(chǎn)婦1 例，初產(chǎn)婦19 例。孕周37～41 周。身高1.5～1.55 m 4 例，1.61～1.65 m 10 例，166～1.70 m 4 例。骨盆測量均在正常范圍，骨盆傾斜度較大6 例占30%。合并糖尿病1 例，風疹病毒抗體陽性1 例。

1.3 產(chǎn)時情況 產(chǎn)程進展順利14 例占70%，難產(chǎn)6 例?？偖a(chǎn)程最長508 min，最短295 min。第二產(chǎn)程最長84 min，最短10 min。

1.4 新生兒情況 均為足月兒，順產(chǎn)18 例，產(chǎn)鉗2 例。體重2 600～3 000 g 2 例，3 001～3 500 g 6 例，3 501～4 000 g 7 例，4 001～4 400 g5 例。Apgar 評分10 分18 例，8 分2 例。男嬰11 例，女嬰9 例。

2 結(jié)果

2.1 骨折情況 所有骨折均經(jīng)X 線片確診。均發(fā)生在娩肩時，18 例為前肩、單側(cè)、完全骨折，2 例為青枝骨折，均發(fā)生在鎖骨中外1/3，左側(cè)11 例，右側(cè)9 例。合并頭顱血腫7 例占35%。

2.2 骨折原因 創(chuàng)傷性骨折與外力有關。新生兒鎖骨骨折與前肩娩出過程中鎖骨受到外力作用而導致骨折有關。外力主要為產(chǎn)力和助產(chǎn)力，內(nèi)因是產(chǎn)母骨盆傾斜度過大或出口平面相對狹窄或胎兒復合先露，導致胎兒雙肩難以從骨盆出口平面最大的前后徑或斜徑上娩出，與恥骨聯(lián)合或恥骨降支撞擊而骨折。本文20 例中有6 例產(chǎn)母骨盆傾斜度過大，2 例頭手復合先露;產(chǎn)母用力過快2 例，娩肩前聽到響聲;產(chǎn)母用力過猛胎兒娩出過快2 例;助產(chǎn)者用力不當8 例，其中4 例過早抬后肩，2 例外旋轉(zhuǎn)不夠充分，2 例加腹壓。

3 討論

3.1 鎖骨骨折原因分析 新生兒骨骼未成熟、質(zhì)軟、幼嫩、易折，產(chǎn)中任何暴力及不適當?shù)臄D壓、牽拉均會導致骨折。鎖骨是唯一連接軀干和上肢的一根管狀骨，內(nèi)側(cè)2/3 向前凸并有胸鎖乳突肌和部分胸大肌的附著點，外1/3 向外凸，有斜方肌和三角肌附著點。在中、外1/3 交界處周徑最窄因此此處容易導致骨折［2］。正常情況下，當胎頭仰伸后，胎兒雙肩正位于骨盆中骨盆橫徑上，雙肩必須旋轉(zhuǎn)至骨盆出口平面的前后徑或斜徑上才能順利娩出，前肩充分娩出即鎖骨全長已經(jīng)從恥骨弓下滑出后才能助娩后肩，否則鎖骨在通過出口平面時就會受到外力作用而發(fā)生骨折。

3.1.1 鎖骨被恥骨聯(lián)合阻擋 從骨折發(fā)生時間分析，有2 例在娩肩前就聽到響聲，實質(zhì)是助產(chǎn)者和產(chǎn)婦沒有協(xié)調(diào)好，胎頭娩出后助產(chǎn)者正在清理新生兒呼吸道分泌物，還沒有助娩前肩，此時產(chǎn)婦用力過猛或有腹壓，新生兒鎖骨被暴力撞向恥骨聯(lián)合而骨折。有2 例是胎兒娩出過快，后肩先娩出，前肩的鎖骨與恥骨聯(lián)合撞擊而骨折，此種骨折應當可以避免。

3.1.2 鎖骨被恥骨降支阻擋 當產(chǎn)母骨盆出口平面相對狹窄，恥骨弓角度偏窄時，雖然助產(chǎn)者已經(jīng)按照分娩機轉(zhuǎn)進行復位和外旋轉(zhuǎn)，參照物胎兒耳朵已經(jīng)旋轉(zhuǎn)至恥骨聯(lián)合下方，實際受骨盆的限制，雙肩并沒有轉(zhuǎn)至前后徑或斜徑上，仍然位于出口平面橫徑上，導致新生兒的肩部自出口平面橫形娩出，鎖骨被恥骨降支阻擋而骨折。此種情況需要有豐富臨床經(jīng)驗，正確處理可能避免，如充分外旋轉(zhuǎn)，邊旋轉(zhuǎn)邊尋找適當突破點或助產(chǎn)者用手將胎肩撥至較大經(jīng)線上娩出。

3.1.3 鎖骨與第一肋骨撞擊 當前肩在恥骨聯(lián)合下娩出后，鎖骨的肩峰正位于恥骨聯(lián)合的下方，助產(chǎn)者過早抬后肩使鎖骨不得不彎曲而和第一肋骨撞擊而骨折。此種骨折也應當可以避免。

3.2 骨折相關因素 陸琳等［3］提出，正常分娩中新生兒鎖骨骨折與胎兒體重、孕婦骨盆大小、頭圍腹圍比、胎位及產(chǎn)程異常有關。實際于上對巨大兒的重視使得體重大于4 000 g 新生兒中鎖骨骨折的發(fā)生率并不高于正常體重的新生兒。本組資料顯示，各階段體重新生兒均有發(fā)生骨折的可能性，故任何體重的新生兒都不能忽略。新生兒頭部多數(shù)需要在骨縫處重疊以順利通過產(chǎn)道，本組資料中提示鎖骨骨折中有35%伴有頭顱血腫，提示在新生兒出生后的體檢中時發(fā)現(xiàn)骨膜下血腫要仔細觸診同側(cè)鎖骨，以免漏診。

3.3 新生兒鎖骨骨折的早期診斷 充分認識到鎖骨骨折在陰道分娩的新生兒中有一定發(fā)生率，對每一位新生兒進行認真體檢是早期診斷鎖骨骨折的關鍵，尤其是骨折后沒有明顯移位者，臨床表現(xiàn)不明顯，如能每日對新生兒雙側(cè)鎖骨進行比對性觸診，可發(fā)現(xiàn)健側(cè)鎖骨輪廓清楚，病側(cè)因骨折處出血而導致鎖骨增厚，輪廓不清楚或有隆起，有壓痛及或骨嚓音，患側(cè)上肢假性癱瘓。值得注意的是骨嚓音常在2～3 d 后出現(xiàn)，因此每日對所有新生兒雙側(cè)鎖骨比對性觸診才可避免漏診。鄭彤云等［4］認為常規(guī)鎖骨觸診檢查是提高兒鎖骨骨折檢出率最簡單、有效且經(jīng)濟易行的方法，漏診率由14.29%下降至0%。X-ray 可以確診并分型。林啟發(fā)等［5］利用高頻超聲對存在鎖骨骨折高危因素或臨床檢查懷疑鎖骨骨折的新生兒進行篩查，鎖骨骨折表現(xiàn)為骨皮質(zhì)連續(xù)性中斷、低回聲區(qū)或無回聲區(qū)等異常聲像圖，具有可靠、無X 線損害的優(yōu)點，并可在骨折愈合過程中動態(tài)觀察、療效評估。

3.4 新生兒鎖骨骨折的預防 按分娩機轉(zhuǎn)正確娩出新生兒肩部，合理利用產(chǎn)力是預防新生兒鎖骨骨折的關鍵。首先，應當按照分娩機轉(zhuǎn)先娩出前肩再娩出后肩，必要時接產(chǎn)者可適當堵后肩讓前肩先娩出;前肩充分娩出后再娩出后肩。其次，常規(guī)外旋轉(zhuǎn)、產(chǎn)婦用力后一陣宮縮為未能娩出肩部者，除外宮縮乏力因素，多為雙肩周徑仍位于出口平面橫徑上即骨盆因素限制了外旋轉(zhuǎn)，此時接產(chǎn)者急躁而使用暴力、加腹壓，容易導致新生兒鎖骨骨折，嚴重者甚至出現(xiàn)臂叢神經(jīng)損傷、胸鎖乳突肌血腫等。此時旋轉(zhuǎn)法接生可以順利娩出胎兒并有效預防新生兒產(chǎn)傷，屈大腿法、壓前肩法、旋轉(zhuǎn)胎背法等處理肩難產(chǎn)的方法同樣適用。另外接產(chǎn)者應以自己的技術和服務取得產(chǎn)婦的信任和配合，直到產(chǎn)婦正確用力，有張有弛，胎頭娩出清理呼吸道后指導產(chǎn)婦用力協(xié)助肩部娩出，盡量不用外力，避免產(chǎn)婦用蠻力娩出新生兒。

本資料顯示，在我院發(fā)生的鎖骨骨折中，50%新生兒體重超過4 000 g。75%新生兒體重超過3 750 g。因此巨大兒無疑容易出現(xiàn)產(chǎn)傷。但新生兒體重在2 000～3 000 g 鎖骨骨折明顯增多［6］，本組20 例鎖骨骨折新生兒中體重2 600～3 000 g 2 例，3 001～3 500 g 6 例，因此將新生兒體重控制在正常范圍也是預防減少鎖骨骨折的一個重要方面。

產(chǎn)傷性鎖骨骨折通常預后良好，甚少導致神經(jīng)、肺部損傷，無癥狀骨折可以不進行任何處理，在生長發(fā)育中畸形可以糾正。骨折有一定移位者，仰臥睡眠時患肩下墊軟墊以防患骨過度下垂，如骨折有疼痛或假性癱瘓最好固定2 周［7］。我們體會患側(cè)上肢限制活動2～3 周即可，可用安全別針將患側(cè)袖口固定在前襟，使上臂緊貼軀體，屈肘90 度即可。本資料20 例患兒隨訪1～5年，均完全愈合，未見功能障礙等并發(fā)癥，預后良好。

［1］林惠云，鄭鳳英，石樹忠，等.新生兒鎖骨骨折分析和探討［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，1991，26(1):113.

［2］F.Gary Cunningham，MD，主編.威廉姆斯產(chǎn)科學［M］.第20 版.西安:世界圖書出版西安公司，2001:1049.

［3］陸 琳，劉文蓮，李妮娜，等.正常分娩中新生兒鎖骨骨折的相關因素分析［J］.臨床醫(yī)學研究雜志，2011，28(11):2162-2163.

［4］鄭彤云，陳 楓，李淑群.新生兒常規(guī)鎖骨觸診的臨床意義［J］.中外健康文摘，2010，7(1):92.

［5］林啟發(fā)，朱曉瑜，葉素芳，等.高頻超聲在新生兒鎖骨骨折中的診斷價值探討［J］.臨床小兒外科雜志，2012，11(6):412-414.

［6］曹澤毅，主編.中華婦產(chǎn)科學［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1999:903.

［7］吉士俊，潘少川，王繼堂.小兒骨科學［M］.濟南:山東科學出版社，1999:501.