王朝紅，李 慧，王 偉

人工耳蝸是通過提高聽力理解能力來補償聽覺損失的方法，它是目前唯一能使全聾患者恢復(fù)聽力的儀器［1］，其工作原理是將環(huán)境中的聲音信號轉(zhuǎn)化為電信號，并將電信號傳入患者耳蝸，刺激患者耳殘存的聽神經(jīng)，使患者產(chǎn)生某種程度的聽覺［2］。因此人工耳蝸植入目前已成為重度或極重度感音性聾而助聽器無效或效果不佳的有效治療手段之一［3］，越來越多的病人接受了人工耳蝸植入，生活質(zhì)量明顯提高。我院2010年2月－2014年6月共進(jìn)行了60 例人工耳蝸手術(shù)，均取得滿意的療效，現(xiàn)將手術(shù)的配合和護理報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本資料60 例患兒，男26 例，女34 例，年齡8月～6 歲，平均年齡2.2 歲。均為重度感音性神經(jīng)性耳聾，進(jìn)行手術(shù)評估(包括聽力評估、耳科學(xué)及其他醫(yī)學(xué)評估、全身健康狀況評估、心理評估等)，符合手術(shù)指征［4］:深度感音神經(jīng)性耳聾、顳骨CT 或MRI 檢查內(nèi)耳結(jié)構(gòu)無異常、適于全麻、無精神及腦器質(zhì)性疾病。

1.2 手術(shù)方式 行耳后弧形切口，暴露乳突腔，作輪廓化，暴露砧骨短腳，在砧骨短腳尖下1mm 進(jìn)入面隱窩，并通過面隱窩進(jìn)入圓窗。圓窗龕前方用0.8～1.0mm 電鉆磨開耳蝸鼓階。置入耳蝸電極，用顳肌瓣封閉置入腔，將耳蝸體放入顳骨后上方磨好的骨槽內(nèi)，并固定之，縫合好切口，術(shù)中行電極阻抗及神經(jīng)反應(yīng)遙測技術(shù)(neural response telemetry，NRT)監(jiān)測［5］。

2 手術(shù)配合

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 隨機將患兒及家屬分為術(shù)前訪視組和未訪視組。手術(shù)前晚訪視患兒及家屬，調(diào)閱患兒病歷，同患兒家人進(jìn)行溝通。訪視內(nèi)容:訪視者向患兒家人作自我介紹，說明訪視的目的，了解患者病情(患兒疾病情況、手術(shù)麻醉情況、手術(shù)方式、患兒家人心態(tài)調(diào)整情況)，取得患兒家屬的信賴耐心等待手術(shù)。未訪視組僅有病房護士和患兒及家人溝通。并于手術(shù)前1 d 下午由巡回護士或洗手護士用問卷的形式向2 組患兒家屬對患兒病情(患兒疾病情況、手術(shù)麻醉情況、手術(shù)方式、患兒家人心態(tài)調(diào)整情況)等進(jìn)行調(diào)查。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1 巡回護士配合(1)核對患者信息，患兒接入手術(shù)室后，巡回護士與手術(shù)醫(yī)生及麻醉醫(yī)生三方共同核查腕帶，床號，姓名，住院號，手術(shù)部位，備皮情況等。(2)建立有效靜脈通道，協(xié)助麻醉醫(yī)生進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。(3)體位:全身麻醉后將患兒頭偏向健側(cè)，雙手自然放于身體兩側(cè)，為避免另側(cè)耳廓受壓并有利于頭部固定，需在肩下墊一軟墊，頭兩側(cè)放沙袋，四肢以約束帶固定，以免因術(shù)中患兒體位變動影響手術(shù)進(jìn)行?；純航?cè)大腿脂肪較厚處黏貼電刀負(fù)極板。(4)患兒雙眼貼醫(yī)用硅膠眼罩，防止術(shù)中沖洗時液體進(jìn)入眼內(nèi)引起感染。耳內(nèi)塞無菌干棉球，防止消毒液流入導(dǎo)致?lián)p傷。(5)打開鋪好的器械臺，與洗手護士共同清點物品，尤應(yīng)注意耳科顯微器械的存放和保管，協(xié)助醫(yī)生消毒，包頭鋪巾，貼手術(shù)薄膜。(6)協(xié)助洗手護士套好無菌顯微鏡套以備用，連接所有儀器的導(dǎo)線。(7)依據(jù)手術(shù)醫(yī)生手術(shù)野的需要調(diào)整手術(shù)床的位置。

2.2.2 器械護士配合(1)術(shù)野消毒，常規(guī)耳外科手術(shù)鋪巾，手術(shù)野貼手術(shù)保護膜，固定好雙級電凝、電動吸引器、電鉆線。(2)亞甲藍(lán)劃線定位，于術(shù)耳后溝2～2.5 cm 做弧形切口，切開后遞電凝止血，剝離子剝離鼓膜。(3)固定后遞電鉆及切割鉆頭進(jìn)行乳突腔輪廓化，用濕紗布收集磨出的骨粉。(4)暴露砧骨短腳、砧骨窩、圓窗龕后經(jīng)后鼓室入路做面神經(jīng)輪廓化，在砧骨腳下的1mm 打開面神經(jīng)隱窩，直視圓窗龕，遞0.8～1.0mm 直徑磨鉆磨除部分圓窗龕，暴露圓窗膜后打開，應(yīng)根據(jù)手術(shù)醫(yī)生需要更換不同型號吸引器頭。(5)植入體骨槽成型，遞植入體模型，切割鉆頭，粗吸引器頭，骨槽成型后，用含抗生素的生理鹽水沖洗術(shù)腔，待醫(yī)生更換手套后重新用無菌耳洞巾加蓋術(shù)野，將耳蝸植入體放入磨好的骨槽再遞耳腦膠和骨粉并用耳腦膠固定。(6)在顯微鏡下植入電極，遞電極鑷夾住電極豎推入耳蝸，待完全植入后遞小組織剪，有齒鑷，剪下顳肌膜塊，并將探針將肌瓣塊填入耳蝸開窗口后用明膠海綿封閉。(7)遞3/0 和4/0 可吸收縫線分兩層間斷縫合切口，用NRT 監(jiān)測正常后遞干紗布和繃帶幫助醫(yī)生加壓包扎固定。

2.3 術(shù)后護理

2.3.1 麻醉復(fù)蘇護理 手術(shù)結(jié)束后患兒全麻未完全清醒時，取出患側(cè)肩下的體位墊，置患兒平臥位、頭偏向健側(cè)，及時給予吸痰，確保呼吸道通暢，防止分泌物誤吸，整理患兒衣服，為其保暖，注意生命體征、瞳孔、意識等動態(tài)變化，全麻患者麻醉復(fù)蘇時易出現(xiàn)躁動，用體位帶約束四肢，防止墜床，維持靜脈輸液的通暢，待患兒意識清醒，呼吸、血壓、脈搏、血氧飽和度正常，肌張力恢復(fù)，與麻醉醫(yī)生護送患兒回病房，并與病房護士做好交接工作。

3 結(jié)果

3.1 2組患兒及家屬對病情了解情況 見表1。

表1 2 組患兒家人對病情了解情況

3.2 2組手術(shù)治療結(jié)果 本組60 例人工耳蝸植入術(shù)經(jīng)過順利，術(shù)后監(jiān)測NRT 測得典型NRT 波形，電極電阻在正常范圍內(nèi)，未出現(xiàn)電極脫落、感染、嚴(yán)重出血、面神經(jīng)傷及淋巴瘺等并發(fā)癥，無致殘和死亡。

4 討論

人工耳蝸植入術(shù)為精細(xì)的耳科手術(shù)，熟練的手術(shù)護理配合是保證手術(shù)成功的重要條件之一?？偨Y(jié)本組60 例手術(shù)的成功經(jīng)驗，我們認(rèn)為作為手術(shù)室護士應(yīng)做到以下幾點:

4.1 做好術(shù)前訪視 目前我國人工耳蝸的植入體多為進(jìn)口，手術(shù)費用較昂貴，由于患兒家長對手術(shù)的療效了解不充分，容易產(chǎn)生各種疑慮，尤其對術(shù)后聽力的恢復(fù)抱有很高的期望值［6］，對于一些曾經(jīng)有聽力的患兒心理往往比較敏感，存在不同程度自卑、消極、孤僻的心理，且大多性格倔強，如患兒對手術(shù)嚴(yán)重恐懼，將很難配合手術(shù)和術(shù)后康復(fù)［7］。本文表1 結(jié)果顯示，未訪視組對患兒病情了解例數(shù)明顯低于訪視組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=8.30，*P＜0.005)。因此，通過手術(shù)前訪視了解患兒術(shù)前準(zhǔn)備情況，運用各種方式(手語、口型、書面文字等)與患兒及其家屬進(jìn)行溝通通，評估患兒及家屬心理狀況，向患兒家人提供有關(guān)手術(shù)室、手術(shù)方式及麻醉和護理等方面必要信息，介紹成功案例，做好患兒家屬的心理疏導(dǎo)，最大限度降低患兒及家屬的焦慮程度，減少其對手術(shù)的恐懼感，以期獲得最佳的療效。

4.2 預(yù)防并發(fā)癥 據(jù)報道，電子耳蝸植人手術(shù)導(dǎo)致的并發(fā)癥約為5%，小于心臟起搏器和除顫器植入手術(shù)l0%的并發(fā)癥口。耳蝸植入手術(shù)較大的并發(fā)癥有切口感染、植入體移動或穿皮以及植入的接收器或電極失效;較小的并發(fā)癥包括刺激非聽覺神經(jīng)，如面神經(jīng)等;嚴(yán)重的并發(fā)癥是顱內(nèi)感染;本組60例術(shù)后均未出現(xiàn)任何并發(fā)癥。我們認(rèn)為，為減少或避免感染并發(fā)癥的發(fā)生，應(yīng)注意以下幾點:(1)小兒骨質(zhì)較薄，在骨槽成型過程中易損傷硬腦膜，且由于人工耳蝸植入為內(nèi)耳手術(shù)，一旦發(fā)生感染時，易沿內(nèi)聽道擴散導(dǎo)致顱內(nèi)感染。因此，手術(shù)過程中，應(yīng)當(dāng)遵循嚴(yán)格無菌操作原則。(2)加強手術(shù)間管理，限制參觀人數(shù)，確保手術(shù)間無菌環(huán)境。必要時，根據(jù)醫(yī)囑于術(shù)前30 分給予預(yù)防性抗生素應(yīng)用，以減少術(shù)后手術(shù)部位感染發(fā)生。

4.3 嚴(yán)格規(guī)范電鉆管理 備齊各種型號磨鉆鉆頭，根據(jù)手術(shù)所需選擇安裝鉆頭，按“先切割鉆后金鋼鉆”、“先粗后細(xì)”、“先橄欖頭后圓頭”的規(guī)律選擇應(yīng)用。面神經(jīng)損傷是最嚴(yán)重并發(fā)癥之一，最常見的原因是打開面隱窩時鉆頭在面神經(jīng)上方產(chǎn)熱造成的［8］，其次多是由于內(nèi)耳解剖不熟或面神經(jīng)走行異常所致［9］。因此，除術(shù)者需掌握與手術(shù)有關(guān)的重要區(qū)域的解剖特點，精準(zhǔn)操作外，同時要求器械護士及巡回護士密切配合，(1)在使用電鉆同時要對操作部位保持連續(xù)沖水，散熱降溫，避免產(chǎn)熱導(dǎo)致面神經(jīng)熱損傷。(2)術(shù)中進(jìn)行面神經(jīng)監(jiān)測，在電極插入過程中，巡回護士應(yīng)密切觀察患者面部肌肉、表情的變化，了解有無面神經(jīng)損傷發(fā)生。本資料60 例患兒均無面癱發(fā)生。

4.4 嚴(yán)格規(guī)范耳蝸植入體取放 電極植入是在顯微鏡直視下進(jìn)行的，是整個手術(shù)中最關(guān)鍵的步驟，應(yīng)根據(jù)術(shù)者需要及時準(zhǔn)確地傳遞器械，盡量避免術(shù)者視野離開術(shù)野。電極植入前將單極電凝即時關(guān)閉，防止誤操作損壞植入體，本組病例術(shù)中均嚴(yán)格管理電凝，無1 例出現(xiàn)耳蝸電極損壞。

4.5 術(shù)中患兒的護理 小兒的體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不全，易受外周環(huán)境波動。因此，巡回護士在術(shù)中應(yīng)密切觀察病兒的生命體征，根據(jù)手術(shù)進(jìn)程及病兒的全身情況，隨時調(diào)節(jié)輸液速度及沖洗液溫度，并充分做好患兒的保暖工作，以防發(fā)生低體溫，導(dǎo)致術(shù)后感染等。

［1］曹凡鋼，曹克利，王直中.耳蝸植入術(shù)的進(jìn)展［J］.中華耳鼻咽喉科雜志，1998，33(2):123-125.

［2］黃選兆，汪吉寶，孔維佳.實用耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)［M］.第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:1048.

［3］李 旭，溫立婷，高 磊，等.Nucleus 24 CA 型人工耳蝸植入后電極阻抗及T/C 值變化分析［J］.中華耳科學(xué)雜志，2012，10(1):19-22.

［4］中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉科學(xué)分會，中華醫(yī)學(xué)會耳鼻喉科雜志編輯委員會.人工耳蝸植入工作指南(2003年，長沙)［J］.中華耳鼻咽喉科雜志，2004，39(2):66-68.

［5］邱建新，李坤軍.大前庭水管綜合癥患者的人工耳蝸植入［J］.安徽醫(yī)藥，2011，15(6):719-720.

［6］章玉菊，楊麗華，張 華.兒童人工耳蝸植入術(shù)502 例護理配合［J］.齊魯護理雜志，2014，20(14):40-41.

［7］袁 芳.17 例人工電子耳蝸植入術(shù)患兒圍手術(shù)期護理［J］.濟寧醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2013，36(2):130-131.

［8］吳情靜.小兒人工耳蝸植入手術(shù)配合［J］.安徽醫(yī)藥，2013，17(1):159-160.

［9］劉 軍，張宇麗，陳星睿，等.人工耳蝸植入術(shù)后發(fā)生面癱的預(yù)防及處理［J］.中國聽力語言康復(fù)科學(xué)雜志，2012，10(5):337-339.