徐 麗，高 潔

髖臼骨折為較嚴重的髖關節(jié)損傷，多因高能量創(chuàng)傷所導致，復雜髖臼骨折可導致骨折部位移位，造成股骨頭軟骨和髖臼軟骨對應關系改變，使股骨頭和髖臼接觸面積減少導致頭臼吻合關系紊亂，髖臼骨折治療不當會造成嚴重的殘疾，甚至喪失生活及工作能力［1-3］。隨著人們對髖臼骨折認識的不斷提高，切開復位內(nèi)固定治療有移位的髖臼骨折，為患者提供了滿意的治療效果。但是術后的康復訓練以及理想的髖關節(jié)功能恢復使患者今后生活質(zhì)量提高的關鍵問題。本文探討階梯式康復訓練對髖臼骨折手術后髖關節(jié)功能恢復的效果，并與傳統(tǒng)的常規(guī)鍛煉方法相比較，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 臨床資料

我院骨科2010年1月－2011年12月收住38 例髖臼骨折手術患者，其中男30 例，女8 例，年齡22～56 歲。診斷明確后完善相關檢查均行髖臼切開復位內(nèi)固定術治療。采用隨機分組的方法將38 例患者分為觀察組與對照組各19 例，觀察組患者手術后行階梯式康復訓練，制定階梯式康復訓練計劃，指導患者漸進性功能鍛練，根據(jù)個體情況及時修訂康復計劃。對照組患者按髖臼骨折護理常規(guī)指導康復訓練。2 組患者年齡、性別、骨折類型等方面差異無統(tǒng)計學意義(P ﹥0.05)，具有可比性。

2 護理方法

2.1 術前護理 髖臼骨折合并髖關節(jié)脫位者，術前行股骨髁上牽引，以減少對骨折處擠壓、緩解疼痛、有利于手術復位。術前做好骨牽引的護理，注意觀察傷側(cè)肢體腫脹、疼痛程度、感覺運動功能，有無深靜脈血栓形成的早期癥狀。向患者說明積極有效的康復訓練對髖關節(jié)功能恢復的意義，有利于提高患者術后進行主動鍛煉的依從性。制定合理護理計劃，教

會患者進行股四頭肌舒縮運動及踝關節(jié)背伸跖屈鍛煉的方法，做到肌肉最大強度的收縮運動，持續(xù)時間5 s 左右，同時訓練肩膀及上臂肌的肌力，為下床活動使用拐杖做好準備。評估患者心理情況，安慰鼓勵患者，給予心理護理和疾病知識指導。

2.2 術后護理

2.2.1 病情觀察 復雜的髖臼骨折手術時間長、剝離面大、創(chuàng)傷大、出血量多，術后應嚴密觀察生命體征變化，嚴密觀察尿量及尿色等，因其可反映血容量及泌尿系感染或損傷。注意手術切口引流管引流液的量及性狀，觀察患肢末梢血運及感覺運動功能。

2.2.2 患肢皮膚牽引的護理 手術后患側(cè)肢體仍需要繼續(xù)行皮膚牽引4～6 周，以減輕疼痛及活動下肢時股骨頭對髖臼的接觸和擠壓，保持患肢外展伸直位，防止患者隨意擺放體位而造成疼痛和不適。

2.2.3 術后階梯式訓練方法 術后功能鍛煉對髖關節(jié)功能恢復至關重要，由于患者不了解功能鍛練的方法及意義、手術后的切口疼痛等原因?qū)е禄颊吖δ苠懢毜囊缽男圆?，直接影響術后的康復效果。術后采用漸進式功能鍛煉方式［4］，患者比較容易配合。術前向患者詳細介紹階梯式康復訓練的目的、方法、意義及術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，與患者共同制定康復訓練計劃，指導患者術后早期進行功能鍛練以促進患肢血液循環(huán)、減輕腫脹、預防肌肉萎縮和關節(jié)粘連等并發(fā)癥。

2.2.3.1 術后6 h 麻醉恢復后即開始指導患者主動進行踝關節(jié)背伸、跖屈訓練、肌力訓練，股四頭肌、臀大肌、臀中肌的等長收縮鍛煉，肌肉收縮堅持5～10 s;舒張10～15 s;每次15 min，保證肌肉力量，促進靜脈回流，預防廢用性肌肉萎縮。嚴密觀察患肢末梢血運和感覺運動功能，如發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)師。通過踝泵運動，可以使肌肉收縮，增加腘靜脈的血液容量和流量，預防血液凝結(jié)而導致深靜脈血栓的形成。

2.2.3.2 術后1～2 d 要求患者繼續(xù)行功能鍛煉，尤其是踝泵運動，主動和被動踝關節(jié)背伸、跖屈和雙下肢的肌力訓練，同時增加收腹抬臀運動，以健肢和頭為支撐，將身體抬起，在床上進行抬臀運動和髖關節(jié)無疼痛的伸屈髖關節(jié)訓練。屈曲角度從10°～20°開始，逐漸增加髖關節(jié)的活動范圍。

2.2.3.3 術后4～7 d 在皮膚牽引維持期間，繼續(xù)做股四頭收縮運動以增強肌力，增加髖關節(jié)屈伸運動，在皮膚牽引維持期間，主動加被動練習患側(cè)髖關節(jié)伸屈活動，每日堅持鍛煉，逐漸增加髖關節(jié)的活動范圍，強度以可耐受為宜。

2.2.3.4 術后2～3 周 重復之前鍛煉內(nèi)容，指導患者屈髖屈膝及直腿抬高功能鍛練，提高雙下肢肌力增加膝關節(jié)和髖關節(jié)活動范圍，預防關節(jié)粘連等并發(fā)癥。

2.2.3.5 術后4～6 周 此期患者體力、肌力均有所增強，去除皮牽引帶，指導患者由坐位逐漸過渡到站立位，再由站立位過渡到行走。在開始行走訓練時先協(xié)助患者拄拐或扶習步架不負重行走5～10 米，護士在旁觀察面色，詢間有無頭暈，防止患者因長期臥床出現(xiàn)站立、行走虛脫、跌倒現(xiàn)象發(fā)生。

2.2.4 出院康復指導 術后10～15 d 出院，術后6～10 周左右下床扶拐暫不負重行走，逐漸過度到上下樓梯訓練12～14周可進行部分負重行走，逐步過渡到完全負重步行訓練。出院指導以繼續(xù)住院期間的下肢肌力和關節(jié)活動的康復訓練，加強步態(tài)訓練為主，逐漸提高日常生活自理能力。術后3 個月較好的鍛煉方式可選擇散步、游泳等。避免進行高強度的體育運動，如登山、長途旅行等。分別于術后1 個月、3 個月、6個月門診復查。

2.3 效果評價方法(1)手術后1 周評估患者功能鍛煉的依從性，分為3 級:完全依從:患者按時按量鍛煉，完成規(guī)定動作;部分依從:患者需要家屬或者醫(yī)護人員督促、勸說才能完成規(guī)定的動作;不依從:患者自行減少規(guī)定動作或不鍛煉。(2)術后6 個月隨訪評估髖關節(jié)功能恢復情況，評估標準參照Harris 評分系統(tǒng)針對患者術后關節(jié)疼痛、畸形、活動度、行走輔助、生活自理情況等進行評分。評價標準:優(yōu):90～100 分;良:80～89 分;可:70～79 分;差:＜70 分。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%

2.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS10.0 軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗處理，以P﹤0.05 為差異有顯著意義。

3 結(jié)果

2 組患者康復訓練依從性比較，觀察組患者康復訓練依從性明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P﹤0.05)。見表1。2 組患者Harris 評分比較，觀察組患者優(yōu)良率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P﹤0.05)。見表2。

表1 2 組患者康復訓練依從性比較

表2 2 組患者Harris 評分比較

4 討論

髖臼骨折受傷機制比較復雜，為關節(jié)內(nèi)骨折，多由高能量創(chuàng)傷引起，導致髖臼完整性破壞多伴有髖臼脫位，，從而造成關節(jié)內(nèi)紊亂，后期容易導致創(chuàng)傷性關節(jié)炎、股骨頭缺血壞死等退變性疾病。其特點為病情嚴重、情況復雜、損傷部位較多、并發(fā)癥較多、全身情況較差等［5］。髖臼骨折的治療原則是切開復位、內(nèi)固定和早期功能鍛煉［6］。術后髖關節(jié)功能恢復情況和患者生活質(zhì)量密切相關，髖臼骨折患者術后關節(jié)功能恢復的影響因素較多，主要包括骨折類型、手術時間、骨折復位的固定質(zhì)量和術后鍛煉情況［7］，其中術后堅持專業(yè)、有效的功能鍛煉是促進髖關節(jié)功能恢復的重要因素之一。因此髖臼手術后正確積極的進行髖關節(jié)的功能鍛練對于髖關節(jié)功能的恢復具有重要的意義。

階梯式康復訓練方法體現(xiàn)了術后功能鍛煉的早期、持續(xù)、階梯式的原則。護士對患者進行全面評估后制定康復計劃，以提高患者主動鍛煉的依從性和促進髖關節(jié)功恢復的目的，根據(jù)患者個體情況及時調(diào)整訓練內(nèi)容，不斷制定新的康復目標，使患者每日的鍛煉成果得以鞏固以最大限度地促進髖關節(jié)功能恢復。與傳統(tǒng)的常規(guī)功能鍛煉相比階梯式康復訓練更注重個體差異和循序漸進的過程，整個康復鍛煉過程護理人員需要對患者投入更多的耐心指導，及時調(diào)整康復計劃，從而提高患者主動鍛煉的依從性，促進關節(jié)功能恢復。

綜上所述，髖臼手術患者行階梯式功能訓練能夠提高患者主動進行功能鍛煉的依從性，促進髖關節(jié)功能恢復，是一項值得推廣的功能訓練方法。

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