麥素貞 莫美華 楊惠芳

麥素貞:女，大專，主管護(hù)師

胸腔積液是臨床常見的病癥，病因以結(jié)核性胸膜炎、惡性胸腔積液居多，嚴(yán)重影響患者的生命質(zhì)量［1］。清除積液是胸腔積液治療中的重要措施，傳統(tǒng)的方法是反復(fù)胸穿抽液，這種方法不僅增加患者的痛苦，而且增加感染的幾率，且危重者往往不能配合整個(gè)操作過程［2］。為更好地服務(wù)患者，我院自2005年開始應(yīng)用中心靜脈導(dǎo)管經(jīng)皮穿刺置入胸膜腔行閉式引流法取代傳統(tǒng)的反復(fù)穿刺抽液，取得了較好的效果。為推廣該項(xiàng)技術(shù)，對我院2008年1月～2011年1月50 例胸腔閉式引流患者應(yīng)用中心靜脈導(dǎo)管，觀察其效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組患者50 例，其中男32 例，女18 例。年齡18～80 歲，平均(49．56 ±0．69)歲。其中腫瘤性胸腔積液30 例，結(jié)核性胸腔積液5 例，感染性胸腔積液15 例。所有患者經(jīng)B 超、胸CT 和(或)胸部X 線確診為中等量、大量胸腔積液。

1．2 穿刺方法 穿刺前采用B 超定位，為患者確定最佳穿刺點(diǎn)，并做好常規(guī)消毒。穿刺時(shí)取坐位或半臥位，2%利多卡因局麻后，穿刺者左手固定穿刺部位的皮膚，右手持穿刺針，以下一肋間隙上緣處垂直、緩慢進(jìn)針，感覺有突破感并見有液體進(jìn)入穿刺針時(shí)，則停止進(jìn)針，然后用左手將穿刺針固定，右手將金屬導(dǎo)絲導(dǎo)入胸腔(約10 cm)，拔出穿刺針再將中心靜脈導(dǎo)管置入胸腔(約10～15 cm)，拔出導(dǎo)絲，同時(shí)關(guān)閉導(dǎo)管，防止空氣進(jìn)入胸腔。選用無菌敷貼固定導(dǎo)管，導(dǎo)管末端與無菌引流袋相連后打開關(guān)閉的導(dǎo)管，此時(shí)可見液體流出，則表示穿刺成功。

1．3 結(jié)果 本組患者一次性穿刺及置管全部成功，成功率100%。24 h 內(nèi)各類胸腔積液引流量＜50 ml 后拔管。導(dǎo)管置管時(shí)間3～60 d，平均(9．23 ±0．69)d。患者置管期間局部無不適，疼痛明顯減輕，無并發(fā)癥發(fā)生，置管活動(dòng)方便，引流效果滿意。

2 護(hù)理要點(diǎn)

2．1 術(shù)前護(hù)理 以心理護(hù)理為主，根據(jù)患者的情況選用通俗易懂的語言介紹相關(guān)知識、手術(shù)操作者的業(yè)務(wù)水平和以往成功案例，消除患者緊張情緒，解除思想顧慮，樹立治療信心，并取得患者家屬的支持與配合。告知患者在術(shù)中的注意事項(xiàng)，確保穿刺成功，如告知患者在穿刺時(shí)不能改變體位，不能大聲喊叫，并且盡量避免咳嗽或深呼吸，以免損傷胸膜或肺組織。

2．2 術(shù)中護(hù)理 嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，減少感染幾率。密切觀察患者情況，必要時(shí)床旁心電監(jiān)護(hù)。一旦患者穿刺中出現(xiàn)胸膜反應(yīng)，則應(yīng)立即停止進(jìn)針，取平臥位，與醫(yī)師積極溝通，并予必要的緊急處理。

2．3 術(shù)后護(hù)理 (1)一般護(hù)理。嚴(yán)密觀察患者病情變化，出現(xiàn)發(fā)熱、嘔吐等不適情況，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師予以處理。要求患者臥床休息，經(jīng)常改變體位，多傾向胸腔積液患側(cè)。置管期間禁止沐浴，若擦拭皮膚則應(yīng)避開置管部位，以免感染，敷貼定期更換。囑患者進(jìn)食易消化、高蛋白質(zhì)、高熱量、高維生素食物［3］，以加強(qiáng)營養(yǎng)，促進(jìn)康復(fù)。(2)引流管及引流袋的護(hù)理。保持引流管通暢、固定、無扭曲，定期清洗導(dǎo)管。采用一次性引流袋，并做到每日更換，如發(fā)現(xiàn)破損，則隨時(shí)更換，且引流袋放置不能超過插管部位，避免引流液逆流引起感染。觀察引流液的情況以及穿刺點(diǎn)周圍情況，并準(zhǔn)確記錄，嚴(yán)格控制引流速度和引流量，避免患者出現(xiàn)因突然大量放液引起的虛脫、循壞障礙、復(fù)張性水腫以及縱隔擺動(dòng)等。(3)胸腔內(nèi)注藥護(hù)理。為患者注藥時(shí)，應(yīng)緩慢注入，且壓力不可過大。注藥后持續(xù)2 h 內(nèi)，要求患者每30 min 更換體位1 次，以便藥液在胸腔內(nèi)均勻分布，利于吸收。同時(shí)注意觀察患者注藥后有無不良反應(yīng)，如患者出現(xiàn)呼吸困難、胸悶、心悸等不良反應(yīng)時(shí)，立即開放引流，并給予對癥處理;如無不良反應(yīng)，則閉管24 h 后開放引流管。(4)拔管的護(hù)理。于拔管前夾管1～2 d，在患者復(fù)查B超、胸片，確定積液無增加時(shí)，遵醫(yī)囑拔管。拔管后做好穿刺點(diǎn)消毒與敷料貼覆蓋，防止感染，并于拔管后12 h 內(nèi)嚴(yán)密觀察患者的生命體征，且48 h 內(nèi)禁止淋浴，保持皮膚清潔干燥。

3 討 論

采用中心靜脈導(dǎo)管引流胸腔積液具有如下優(yōu)點(diǎn):(1)中心靜脈導(dǎo)管的管徑較細(xì)，管壁光滑，對肺和胸壁損傷小。(2)引流量能靈活控制，開閉方便，可以調(diào)節(jié)放液速度、置管深度，避免患者出現(xiàn)因突然大量放液引起的各種不良情況。(3)置管期間可實(shí)現(xiàn)胸腔積液的動(dòng)態(tài)觀察，并能夠隨時(shí)胸腔內(nèi)注藥或采集引流液的標(biāo)本送檢［4］，有助于提高診斷率與治愈率。(4)穿刺操作簡單，且無需切口，導(dǎo)管攜帶方便，不影響患者的日?；顒?dòng)和睡眠，有利于患者的自我護(hù)理［5］。(5)避免了反復(fù)胸腔穿刺的痛苦，減輕了醫(yī)務(wù)人員工作量的同時(shí)也減少了反復(fù)穿刺引起的創(chuàng)傷感染的機(jī)會(huì)，降低了胸腔穿刺導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生。(6)可一次性地將胸腔積液盡可能排盡，利于胸膜的充分接觸與均勻粘連，提高局部藥物濃度。

選擇正確的穿刺部位可達(dá)到良好的引流效果，反之定位不準(zhǔn)確可造成引流失敗、無效。為避免感染，在為患者選擇合適敷料以及引流裝置的基礎(chǔ)上，做到合理更換敷料、及時(shí)更換引流裝置以及做好局部皮膚的護(hù)理，同時(shí)在整個(gè)護(hù)理的過程中要嚴(yán)格無菌操作，注意手衛(wèi)生，可提高中心靜脈導(dǎo)管胸腔引流的安全性。

綜上所述，中心靜脈導(dǎo)管引流胸腔積液取代常規(guī)的穿刺抽液，此法創(chuàng)傷小、療效好、患者滿意度高，可減輕患者痛苦，減少護(hù)理工作量，且患者易于接受，有良好的社會(huì)效益，是安全、經(jīng)濟(jì)、方便、有效的方法，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

［1］崔麗娟，鄧建功，鄧建英．中心靜脈導(dǎo)管在胸腔積液引流中的臨床觀察［J］．內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志，2011，43(12):1493 -1495．

［2］單太華，張成姝，宓貴萍．經(jīng)外周導(dǎo)入中心靜脈置管技術(shù)治療惡性胸腔積液48 例臨床護(hù)理［J］．齊魯護(hù)理雜志，2010，16(2):71 -73．

［3］戴維紅，葉京英．中心靜脈導(dǎo)管用于胸腔積液治療的護(hù)理［J］．河北聯(lián)合大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2013，15(4):557 -558．

［4］陳 麗．應(yīng)用中心靜脈導(dǎo)管治療胸腔積液的護(hù)理［J］．中國醫(yī)藥指南，2013，11(2):315 -316．

［5］李雪會(huì)，王劍如．胸腔閉式引流術(shù)在胸腔積液診治中的應(yīng)用［J］．內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2013，32(20):79．