張楚惠 張愛(ài)芳 楊雨竹 劉小婷

張楚惠:女，本科，主管護(hù)師

切口脂肪液化［1］，是由于手術(shù)過(guò)程中使脂肪毛細(xì)血管受到熱凝固作用而形成一定的栓塞，從而導(dǎo)致血運(yùn)差的脂肪血液供應(yīng)出現(xiàn)問(wèn)題，具體特征是切口滲出淡黃色物質(zhì)，其里面存在脂肪滴，在擠壓的時(shí)候有所提高，沒(méi)有臭味，沒(méi)有疼痛、紅腫癥狀［2］。引流管口滲漏能夠造成附近皮膚病變，嚴(yán)重的還能夠造成切口感染，使病人更加痛苦。腹腔鏡下根治性膀胱切除、全去帶乙狀結(jié)腸原位新膀胱術(shù)非常繁瑣，主要是通過(guò)電刀止血，手術(shù)之后需要留下若干管道，同時(shí)還會(huì)對(duì)消化系統(tǒng)有所牽扯，正是由于這一個(gè)方面的原因，術(shù)后護(hù)理對(duì)病人具有十分苛刻的要求［3］。我院2013年1～10月10 例肥胖膀胱癌根治術(shù)病人因?yàn)橹R(shí)不足、遵醫(yī)囑行為不強(qiáng)，造成引流管口周圍滲漏，發(fā)生脂肪液化，使切口部位愈合情況相對(duì)較差，增加護(hù)理工作難度。為此，我們邀請(qǐng)傷口專科護(hù)士會(huì)診，對(duì)病人進(jìn)行個(gè)性化護(hù)理，效果滿意，現(xiàn)將護(hù)理總結(jié)如下。

1 臨床資料

本組病人10 例，男7 例，女3 例。年齡32～78 歲。由于無(wú)痛性肉眼血尿，病人均在10 周左右病情加劇，2～7 d 后來(lái)醫(yī)院就診，病理檢查與膀胱鏡檢確診為浸潤(rùn)性尿路上皮癌。即行根治性膀胱切除、全去帶乙狀結(jié)腸原位新膀胱術(shù)，術(shù)后留置尿管、引流管等。手術(shù)后4 d，病人均出現(xiàn)腹脹、腹痛，經(jīng)查為患者未聽(tīng)從醫(yī)師的醫(yī)囑，在肛門未排氣時(shí)飲水。在術(shù)后第8～9 天，病人腹部切口形成少量的淡黃色滲液，對(duì)其進(jìn)行常規(guī)換藥處理1 周仍無(wú)改善，同時(shí)滲液量不斷提高;輸尿管導(dǎo)管附近滲出許多淡紅色液體，并且病人感覺(jué)導(dǎo)管附近部位疼痛，通過(guò)局部止痛與換藥治療之后，仍然沒(méi)有取得理想的療效。邀請(qǐng)切口專科護(hù)士會(huì)診，對(duì)病人行全身與切口個(gè)性化處理后，發(fā)現(xiàn)其引流管滲出量大幅降低，當(dāng)每天滲出小于5 ml時(shí)，可將其負(fù)壓引流管拔除，然后對(duì)病人實(shí)施切口二期減壓縫合處理。1 周后病人均切口愈合，拆線出院。

2 護(hù)理評(píng)估

2．1 切口首次評(píng)估 本組病人切口處在下腹部，拆線后面積大約10 cm×8 cm×3 cm，基底存在黃色脂肪組織，擠壓的時(shí)候其滲液量提高，沒(méi)有臭味，能夠看到脂肪滴漂浮，無(wú)潛行，附近沒(méi)有出現(xiàn)紅腫癥狀，皮溫保持在正常狀態(tài)，病人沒(méi)有感覺(jué)到切口疼痛。

2．2 輸尿管導(dǎo)管周圍滲漏的首次評(píng)估 出現(xiàn)滲漏的原因是因?yàn)樾g(shù)中通過(guò)乙狀結(jié)腸取代新膀胱，為降低對(duì)其產(chǎn)生負(fù)擔(dān)，在對(duì)其進(jìn)行手術(shù)的過(guò)程中還利用支架把輸尿管自新膀胱拉出體外，病人沒(méi)有遵循醫(yī)囑，在肛門沒(méi)有排氣的時(shí)候就喝水，從而造成腸脹氣，同時(shí)伴有嚴(yán)重的腹脹，最終使腹腔的壓力有所提高，使新膀胱內(nèi)容物(尿液)滲漏到盆腔，形成滲出液。當(dāng)將輸尿管導(dǎo)管附近敷料清除的時(shí)候，切口表面依舊能夠看到大量的滲液，附近皮膚出現(xiàn)紅腫，同時(shí)具有浸漬、紅疹癥狀，病人感覺(jué)到有一定的疼痛，然而沒(méi)有感覺(jué)到腹部壓痛、反跳痛和腹肌緊張，體溫處于正常狀態(tài)，通過(guò)觀察，病人沒(méi)有發(fā)生腹腔感染。

2．3 全身評(píng)估 由于手術(shù)病人害怕自己的病情難以恢復(fù)，使其精神非常緊張，出現(xiàn)失眠現(xiàn)象。病人在沒(méi)有排氣的時(shí)候，給予靜脈高營(yíng)養(yǎng)液靜脈滴注，其營(yíng)養(yǎng)水平不良，通過(guò)實(shí)驗(yàn)室檢查顯示:血紅蛋白86．6 g/L，總蛋白45．3 g/L，白蛋白含量為20．7 g/L，血糖含量為9．6 mmol/L，前兩者含量相對(duì)較低，血糖指標(biāo)含量相對(duì)較高，最終對(duì)其切口愈合產(chǎn)生不利作用。

3 切口護(hù)理

3．1 切口脂肪液化的處理 切口脂肪液化應(yīng)盡快處理并有效引流。由于滲出液相對(duì)偏多，因此為了方便引流，首先將切口縫線拆去，對(duì)基底液化脂肪全都清除，然后加上藻酸鹽敷料，通過(guò)滅菌紗布與腹帶對(duì)其進(jìn)行包扎，按照滲出量大小，盡快對(duì)敷料進(jìn)行更換。換藥4 d 后，局部滲液大幅降低，基底長(zhǎng)出紅色肉芽組織，接著填塞上水膠體膏劑，蓋上無(wú)菌紗布，2 d換藥1 次。12 d 后，基底長(zhǎng)出紅色肉芽組織，切口范圍明顯減少，變?yōu)? cm×4．5 cm ×0．3 cm 后，對(duì)病人再次進(jìn)行減壓縫合，通過(guò)這種方式加快切口愈合速度。

3．2 輸尿管導(dǎo)管周圍滲漏的處理 清潔附近皮膚，將藻酸鹽敷料填上，用無(wú)菌紗布覆蓋，因具有相對(duì)較多的滲液，同時(shí)換藥過(guò)于頻繁，治療作用相對(duì)較小，然后變成用低負(fù)壓引流瓶收集滲液。利用輸尿管導(dǎo)管滲出口把一次性單腔導(dǎo)尿管插入盆腔，通過(guò)縫線固定于輸尿管導(dǎo)管上，與負(fù)壓引流瓶相連。定期對(duì)瓶體進(jìn)行擠壓，通過(guò)這種方式使其始終處于負(fù)壓狀態(tài)，每天更換引流瓶。對(duì)附近皮膚紅疹涂抹護(hù)膚粉，并蓋上無(wú)菌紗布。1 周后，皮膚紅疹消退，皮膚沒(méi)有再次受傷;2 周之后，滲液量大幅降低，每天的量小于5 ml。

3．3 全身治療 每天使用2 次抗菌藥物;口服1 g 碳酸氫鈉，每天2 次，以堿化尿液;按照化驗(yàn)結(jié)果靜脈滴注人血白蛋白，以提高蛋白攝入量，加快切口愈合速度。

3．4 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持與知識(shí)宣教 禁飲、禁食階段，按照醫(yī)師告知的注意事項(xiàng)，靜脈滴注高營(yíng)養(yǎng)液，每天監(jiān)測(cè)4 次血糖，按照檢測(cè)結(jié)果為病人調(diào)節(jié)靜脈高營(yíng)養(yǎng)液的滴速;病人肛門排氣、排便后，指導(dǎo)多飲水，少食多餐，進(jìn)食易消化、有營(yíng)養(yǎng)的物品，禁止食用易產(chǎn)生脹氣的食物。要求同病情、同治理方法的病人對(duì)其講解經(jīng)驗(yàn)，介紹恢復(fù)膀胱功能的方法，增強(qiáng)病人信心。

3．5 腸道的護(hù)理 因利用乙狀結(jié)腸替代新膀胱，腸黏液偏多，可每天用碳酸氫鈉沖洗尿管1 次。沖洗過(guò)程中勿用力，以防止引起腹痛或使?jié)B液量提高，并注意觀察引流管處于通暢的狀態(tài)，認(rèn)真記錄引流量。為充分確保病人大便通暢，遵醫(yī)囑口服腸泰口服液，每次10 ml，每天3 次;每天用石蠟油潤(rùn)滑手指后，對(duì)其實(shí)施人工擴(kuò)肛處理，動(dòng)作輕柔。

3．6 加強(qiáng)醫(yī)護(hù)、醫(yī)患交流互動(dòng) 以往處理切口的工作大部分是醫(yī)師親自實(shí)施，他們對(duì)切口的濕性愈合思想仍然處在一個(gè)逐漸接受的時(shí)期，所以在傷口?？谱o(hù)士護(hù)理的過(guò)程中，需要細(xì)致深入地闡明切口的評(píng)估，詳細(xì)講解各個(gè)階段的處理事項(xiàng)與敷料的特性等，從而能夠獲得病人與醫(yī)師的信任。

4 討 論

4．1 科學(xué)選擇新型敷料 有研究指出，濕性條件下切口愈合的時(shí)間是干性的一半［4］，最終形成了一種全新的濕性愈合理論?，F(xiàn)階段，隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，出現(xiàn)大量的新型敷料，選擇合適的敷料非常關(guān)鍵。本組病人均使用藻酸鹽敷料，具有非常高的吸收滲液能力，適合中、大量滲液的切口。作為糊狀水膠體，切口護(hù)理膏能夠使切口局部形成微酸、低氧的密閉濕潤(rùn)愈合環(huán)境，能夠提高表皮細(xì)胞的遷移速度，可以在很大程度上提高肉芽組織生長(zhǎng)速度。造口護(hù)膚粉中含有瓜爾豆膠與羧甲基纖維素鈉，其吸收性能非常強(qiáng)，可以高質(zhì)量的吸收造口排泄物，使附近皮膚處于一種干爽的狀態(tài)，最終能夠使皮膚病癥降低。

4．2 通過(guò)負(fù)壓引流瓶進(jìn)行低負(fù)壓引流簡(jiǎn)單有效 研究指出［5］，引流管附近滲漏能夠通過(guò)造口袋進(jìn)行處理。然而我們所研究的病人滲漏位置是恥骨聯(lián)合上部，同時(shí)伴隨著脂肪液化現(xiàn)象，且切口愈合狀況非常不理想，該種方式很難實(shí)施;同時(shí)，病人皮膚附近出現(xiàn)了一定的浸漬與紅疹，這就在很大程度上增加了粘貼造口袋的難度。筆者選擇以負(fù)壓引流瓶收集滲液，這種方式便于取材，同時(shí)其負(fù)壓相對(duì)較小，具有相對(duì)較高的安全系數(shù)(損傷的幾率小)，并且可以有效地記錄滲出液的量與性狀，該種方式在實(shí)踐中具有較高的可操作性。

［1］白志芳，王瑞蘭，梅 旭．1 例肝癌切除術(shù)后切口脂肪液化的護(hù)理［J］．中國(guó)保健營(yíng)養(yǎng)，2013(9):216．

［2］胡國(guó)棟，王 秀，柳 青，等．改良的乙狀結(jié)腸膀胱術(shù)治療膀胱癌［J］．中國(guó)醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，41(8):760 -761．

［3］王 芳．造口袋在腹腔引流管口滲漏護(hù)理中的效果觀察［J］．實(shí)用醫(yī)技雜志，2013，20(2):218 -219．

［4］李小芳．濕性愈合療法在手術(shù)切口Ⅱ期愈合中的護(hù)理研究［J］．中國(guó)醫(yī)藥指南，2011，9(31):191 -192．

［5］黃漫容，肖 萍，吳少云，等．一件式造口袋在引流管滲漏護(hù)理中的應(yīng)用［J］．中華護(hù)理雜志，2011，46(10):1022 -1023．