吳偉莉，顏順榮

急性腦梗死早期阿替普酶靜脈溶栓治療的護(hù)理體會

吳偉莉，顏順榮

目的 觀察急性腦梗死患者超早期運(yùn)用阿替普酶(alteplase)溶栓治療的臨床療效及安全性，探索阿替普酶溶栓治療急性腦梗死的護(hù)理措施。方法 選取2014年3月-2015年6月我科18例急性腦梗死患者，予以阿替普酶靜脈溶栓治療，對其溶栓全程各階段的護(hù)理措施進(jìn)行分析。結(jié)果 溶栓全程各階段注重患者護(hù)理銜接，患者預(yù)后良好。結(jié)論 阿替普酶超早期溶栓治療急性腦梗死各階段的聯(lián)合護(hù)理對提高溶栓效果極為重要。

急性腦梗死;阿替普酶;溶栓;護(hù)理

急性腦梗死具有高致殘率和高復(fù)發(fā)率的特點(diǎn)，嚴(yán)重威脅病人生命健康，影響病人生活質(zhì)量，給人類社會帶來巨大危害［1］，而溶栓療法是腦梗死急性期最有效的治療方法［2］。常用溶栓劑有重組人組織型纖維蛋白溶酶原激活劑—阿替普酶(rt-PA)、尿激酶等［3］。其中阿替普酶(rt-PA)具有纖維蛋白特異性，僅結(jié)合血栓中的纖維蛋白原，對血液循環(huán)中的纖維蛋白原未見明顯的纖溶作用，從而保證了患者用藥的安全性。2014年3月-2015年6月，對我科18例超早期給予阿替普酶靜脈溶檜治療的急性腦梗死患者的療效進(jìn)行觀察，加強(qiáng)溶栓全程護(hù)理，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1．1 一般資料 本組18例為我科收治的急性腦梗死患者，其中男11例，女7例，年齡56～78歲，平均年齡(61．36歲± 6．68歲)，符合溶栓標(biāo)準(zhǔn)要求，沒有溶栓禁忌證。

1．2 溶栓的流程 頭顱CT已排除顱內(nèi)出血，問病史，完善檢查(血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、血糖、心電圖等)，沒有靜脈溶栓禁忌證，符合溶栓治療的標(biāo)準(zhǔn)，簽署知情同意書，給予rt-PA溶栓治療，全程嚴(yán)密監(jiān)測患者病情，加強(qiáng)綜合護(hù)理銜接，觀察溶栓的療效。

1．3 溶栓的方法 發(fā)病4．5 h內(nèi)予rt-PA溶栓，據(jù)患者體重計(jì)算rt-PA總需要量(最大劑量為90 mg)，將總量的10%加入生理鹽水10 ml中，2 min內(nèi)靜推，觀察患者臨床癥狀有無改善，有改善則將剩余90%加入生理鹽水250 ml中，在1h內(nèi)靜脈滴注。

1．4 效果評價(jià) 按照美國國立衛(wèi)生研究院的卒中量表(NIHSS)進(jìn)行溶栓治療前后評分。(1)基本痊愈:神經(jīng)功能缺損程度評分減少91%～100%，病殘程度0級;(2)顯著進(jìn)步:神經(jīng)功能缺損程度評分減少46% ～90%，病殘程度1級～3級; (3)進(jìn)步:神經(jīng)功能缺損程度評分減少18% ～45%;(4)無變化:神經(jīng)功能缺損程度評分＜17%。(5)惡化:功能缺損評分增加18%以上;(6)死亡。

1．5 治療結(jié)果 18例急性腦梗死患者病例中，臨床治愈10例，有效7例，無效1例。按神經(jīng)功能缺損評分傷殘?jiān)u定為:基本痊愈10例，顯效5例，進(jìn)步2例，無效1例，沒有惡化和死亡病例。

2 護(hù)理方法

2．1 溶栓前護(hù)理 (1)心理護(hù)理:熱情接待，給予入科宣教，介紹相關(guān)疾病知識，交待溶栓配合要點(diǎn)及注意事項(xiàng)，減少患者陌生恐懼感，增強(qiáng)信心，使其能夠很好地配合治療、護(hù)理。(2)細(xì)問病史，遵醫(yī)囑完善相關(guān)檢驗(yàn)、檢查，準(zhǔn)確記錄，備齊溶栓用物及搶救物用物。開放2條靜脈通路，一條予溶栓藥物，一條予常規(guī)藥物，力爭最短時(shí)間完成全部的溶栓準(zhǔn)備工作，贏得患者最快接受治療的時(shí)間。

2．2 溶栓中的護(hù)理 (1)嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，第一時(shí)間將溶栓藥物輸入患者體內(nèi)，保持輸液通路暢通，嚴(yán)格控制滴速，保證rt-PA在預(yù)期時(shí)間內(nèi)滴注完畢。(2)床邊監(jiān)護(hù)，專人嚴(yán)密監(jiān)測患者病情(生命體征、意識、瞳孔等)的變化并詳細(xì)的記錄。(3)用藥中出現(xiàn)過敏者，立即停藥，通知醫(yī)生，積極配合急救處理。(4)觀察出血傾向:觀察有無皮膚、黏膜、牙齦出血;有無黑便、血尿;有無意識障礙、頭痛、嘔吐等急性顱內(nèi)出血的癥狀。若有出血，立即停藥，通知醫(yī)生處理。(5)每15分鐘對患者神經(jīng)功能(意識狀態(tài)、患側(cè)肢體肌力、感覺的變化)進(jìn)行一次評估。(6)關(guān)心患者，詢問主觀感受，予以安撫，囑其保持情緒穩(wěn)定，避免情緒緊張。

2．3 溶栓后的護(hù)理 (1)病情觀察:密切監(jiān)測患者病情(生命體征、意識、瞳孔等)變化，觀察患肢情況有無改善。若患者病情加重或腦出血可能(出現(xiàn)頭痛、嘔吐、意識障礙進(jìn)行性加重、肢體運(yùn)動障礙加重、呼吸深而慢、雙側(cè)瞳孔不等大不等圓，血壓異常升高等癥狀)，應(yīng)立即通知醫(yī)生并配合搶救。(2)出血的觀察:加強(qiáng)患者皮膚、黏膜出血點(diǎn)、瘀斑、痰液、嘔吐物、大小便顏色的觀察，如有出血及時(shí)停藥，通知醫(yī)生對癥處理。(3)出血的預(yù)防:盡量減少不適必要的穿刺，不進(jìn)食過硬、粗糙、過熱的食物。(3)再灌注損傷的觀察:當(dāng)缺血腦組織重新得到灌注時(shí)會引起再灌注損傷，導(dǎo)致腦組織腫脹和顱內(nèi)壓增高甚至腦疝而死亡［4］。因此溶栓后應(yīng)密切觀察患者的意識、瞳孔、語言、運(yùn)動、感覺等功能的變化，出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)應(yīng)立即通知醫(yī)生并配合救治。(4)血管再閉塞的觀察:在治療過程中溶栓和血栓再形成兩者是同時(shí)進(jìn)行的，在溶栓劑的作用下抑制了血栓形成，加速了血栓溶解，隨著治療的進(jìn)行溶栓劑逐漸被消耗，溶栓速度下降，被抑制了的血栓形成因子可能再度活躍，導(dǎo)致血栓再形成［5］。如患者在治療中又一次出現(xiàn)意識障礙加重、失語、肢體偏癱等，提示可能有血管再閉塞，應(yīng)立即給予對癥處理。(5)急救護(hù)理:床旁備齊各種急救藥品、物品。(6)康復(fù)護(hù)理:患者早期功能鍛煉可以促進(jìn)語言、運(yùn)動功能的康復(fù)，提高患者的生活自理能力。待患者生命體征平穩(wěn)，即給予康復(fù)指導(dǎo)，并協(xié)助患者早期進(jìn)行康復(fù)鍛煉，對有后遺癥的患者，告知家屬照顧方法技巧，鼓勵患者做力所能及的事，盡早開展二級預(yù)防。

3 體會

急性腦梗死灶是由中心缺血區(qū)和其周圍的缺血半暗帶區(qū)構(gòu)成成。中心缺血區(qū)由于完全性的嚴(yán)重缺血，導(dǎo)致腦細(xì)胞死亡，然而缺血半暗帶內(nèi)的腦組織的損傷是可逆的，在神經(jīng)系統(tǒng)功能的治療以及恢復(fù)中作用很重要。因此，治療急性腦梗死的關(guān)鍵在于恢復(fù)血流，挽救缺血半暗帶，預(yù)防血管再閉塞。超早期靜脈溶栓治療可以最大限度地重建缺血區(qū)循環(huán)，搶救處于可逆性損傷狀態(tài)的神經(jīng)細(xì)胞，縮小梗死面積，降低致殘率，提高患者病后生活質(zhì)量［6］。

阿替普酶可特異性親和血栓中的纖維蛋白，對形成血栓的纖維蛋白直接起作用，從而快速溶解血栓。阿替普酶靜脈溶栓治療急性腦梗死患者，不僅可以使腦梗死區(qū)迅速得到血液灌注，挽救半暗帶區(qū)的腦細(xì)胞，還能更好地防止血管閉塞及血栓的形成，改善血液的高凝狀態(tài)，促進(jìn)微循環(huán)的再通［7］。

在發(fā)病最短時(shí)間內(nèi)溶栓是溶栓成功的關(guān)鍵，而做好溶栓治療全程的護(hù)理是確?；颊咧委煱踩那疤幔彩侨〉昧己萌芩ǒ熜У闹匾ＷC。溶栓前對患者耐心的心理護(hù)理，快速、準(zhǔn)確的病情評估，溶栓治療工作認(rèn)真準(zhǔn)備;溶栓過程中準(zhǔn)確、嚴(yán)格遵醫(yī)囑應(yīng)用溶栓藥物，專人密切監(jiān)測患者病情變化，仔細(xì)觀察用藥反應(yīng);溶栓后注重加強(qiáng)綜合護(hù)理銜接，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥，能夠有效提高溶栓治療的效果，改善患者整體預(yù)后，降低患者致死率、致殘率，提高患者生活質(zhì)量。因此，溶栓前、溶栓中、溶栓后各階段的護(hù)理銜接對提高溶栓的效果極為重要。

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10．14126/j．cnki．1008-7044．2015．06．061

R743．33

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1008-7044(2015)06-0617-02

蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，安徽蚌埠233000

吳偉莉(1985-)，女，安徽蚌埠市人，護(hù)師，大學(xué)。

2015-08-31)