老年吞咽障礙病人攜帶胃管出院的家庭安全管理

陳俊春，孔嬋，孫麗凱

關(guān)鍵詞：吞咽障礙；胃管；老年病人；家庭護(hù)理；安全管理

中圖分類號：R473

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2015.24.046

文章編號：1009-6493(2015)08C-3055-02

基金項(xiàng)目湖北省自然科學(xué)基金項(xiàng)目，編號：2013CFB079；華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院基金項(xiàng)目。

作者簡介陳俊春，主管護(hù)師，本科，單位：430030，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院；孔嬋、孫麗凱(通訊作者)單位：430030，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院。

收稿日期：(2014-09-02；修回日期：2015-05-17)

隨著年齡增長，老年人口、咽、食管部位的組織結(jié)構(gòu)發(fā)生退行性改變，加之疾病、藥物等因素的影響，老年人吞咽障礙的發(fā)生率高達(dá)32.5%[1]。吞咽障礙病人不能安全有效地把食物由口送入胃內(nèi)，易產(chǎn)生誤吸，從而引起反復(fù)的誤吸性肺炎，造成病人進(jìn)食恐懼，進(jìn)而引起攝入不足，易致脫水、電解質(zhì)紊亂和營養(yǎng)不良。針對吞咽障礙病人經(jīng)口進(jìn)食的高誤吸危險(xiǎn)及嚴(yán)重營養(yǎng)不良的高發(fā)率，留置胃管是現(xiàn)階段解決吞咽障礙病人上述問題的最常見方法。老年病人病程較長，康復(fù)較慢，由于經(jīng)濟(jì)、社會、家庭等原因，通過一段時間住院治療待病情穩(wěn)定后，需攜帶胃管回家休養(yǎng)，但由于醫(yī)療體制限制、缺乏相關(guān)組織機(jī)構(gòu)的管理及照顧者缺乏相關(guān)知識和技術(shù)，留置胃管病人的安全及家庭護(hù)理質(zhì)量不能得到充分保證。因此，我科對2011年10月─2012年10月出院的35例老年吞咽障礙居家留置胃管病人實(shí)施了家庭護(hù)理干預(yù)，效果良好?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料35例病人中，男20例，女15例，年齡60歲～87歲，平均75.32歲，基礎(chǔ)疾病包括腦卒中、帕金森氏病、食管癌、老年癡呆、糖尿病、高血壓病、心臟病等。納入標(biāo)準(zhǔn)：①意識清楚，出院前生命體征平穩(wěn)；②采用Barthel指數(shù)[2]評估病人的生活自理能力，均不能自理，需要照顧；③愿意參與本研究。病人主要照顧者中，男19例，女16例，年齡39歲～56歲，平均49.53歲，82.86%的照顧者文化程度為初中及以下，高中及以上文化程度者僅占17.14%。88.57%的照顧者為陪護(hù)，11.43%照顧者為病人親屬。首先使用標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評價量表(SSA)[3]對病人進(jìn)行吞咽功能的評定，根據(jù)SSA的評定結(jié)果，確定誤吸風(fēng)險(xiǎn)等級，分?jǐn)?shù)越高，誤吸風(fēng)險(xiǎn)等級越高。35例病人SSA評分為32分～46分，確定為誤吸風(fēng)險(xiǎn)Ⅳ級，發(fā)生誤吸的危險(xiǎn)性很大。讓病人嘗試經(jīng)口進(jìn)食，采用獨(dú)立進(jìn)食或輔助喂食方法，建立進(jìn)食監(jiān)測表，觀察并詳細(xì)記錄病人進(jìn)餐后的呼吸音、呼吸形態(tài)、是否存在嗆咳、每次進(jìn)食量和種類、進(jìn)食后口腔殘留食物的數(shù)量。SSA評分結(jié)合病人進(jìn)食表現(xiàn)，決定停止經(jīng)口進(jìn)食，予留置胃管，選擇14 F~16 F硅膠胃管，置管深度在傳統(tǒng)45 cm~55 cm基礎(chǔ)上再增加7 cm~10 cm。鼻飼液以家庭勻漿膳食為主，16例病人因消瘦或便秘，其飲食為家庭勻漿膳食結(jié)合腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。病人根據(jù)自身耐受情況、誤吸風(fēng)險(xiǎn)與病情，可選擇鼻胃管注射器推注每天4次或5次或重力間斷滴注每天3次。住院22 d~56 d 后均帶胃管出院 。

1.2家庭安全管理方法

1.2.1出院前階段為每例即將攜帶胃管出院的病人建立出院隨訪檔案，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、疾病名稱、病情記錄、長期照顧者情況、置管時間和深度、建議更換時間、營養(yǎng)狀態(tài)、喂養(yǎng)方法、出院時間及詳細(xì)的家庭住址及聯(lián)系方式。病人出院前1周，由責(zé)任護(hù)士統(tǒng)一對長期照顧者進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)，包括理論培訓(xùn)和操作培訓(xùn)，鼓勵病人參與其中。因照顧者文化程度多為初中及以下，培訓(xùn)方式選擇宣傳冊、視頻、圖片等多媒體教學(xué)為主，使內(nèi)容直觀，通俗易懂。①理論培訓(xùn)，內(nèi)容包括：鼻飼液的配制，鼻飼的方法、原則及注意事項(xiàng)，常見并發(fā)癥的監(jiān)測、預(yù)防和處理，留置胃管的護(hù)理，吞咽障礙的康復(fù)訓(xùn)練。同時還要告知病人和照顧者出現(xiàn)問題時，隨時可聯(lián)系醫(yī)護(hù)人員。②操作培訓(xùn)，根據(jù)我院自制的鼻飼操作標(biāo)準(zhǔn)，對照顧者進(jìn)行鼻飼操作的培訓(xùn)。重點(diǎn)要求：鼻飼操作者注意手衛(wèi)生、鼻飼容器與環(huán)境的清潔與消毒、鼻飼液的合理安全配制；鼻飼前應(yīng)先抽吸并觀察胃內(nèi)容物，若胃內(nèi)容物為咖啡色可能是上消化道出血，應(yīng)及時聯(lián)系醫(yī)護(hù)人員；若為鼻飼液，說明發(fā)生了胃潴留，應(yīng)酌情減少鼻飼次數(shù)或量。 出院前3 d由護(hù)士對照顧者進(jìn)行考核，考核有鼻飼操作及相關(guān)知識。護(hù)士針對考核中出現(xiàn)的問題，對其進(jìn)行再次培訓(xùn)及考核，確保其在出院前能熟練地進(jìn)行鼻飼操作，并掌握鼻飼護(hù)理的相關(guān)護(hù)理知識。

1.2.2出院后階段

1.2.2.1出院隨訪病人出院后，對病人繼續(xù)實(shí)施隨訪連續(xù)護(hù)理，由責(zé)任護(hù)士完成，根據(jù)病人的情況開展多種形式的隨訪工作，最大限度地發(fā)揮延續(xù)護(hù)理的作用，并協(xié)助制訂個性化的家庭護(hù)理計(jì)劃，使其明確家庭護(hù)理的重要性并自覺執(zhí)行。①電話隨訪：出院后第1天、第7天、第14天、第30天進(jìn)行電話隨訪并做好記錄，以后視病人具體情況進(jìn)行不定期隨訪。②家庭訪視：出院3 d內(nèi)至少進(jìn)行1次家庭隨訪，出院1周后再隨訪1次，對其適當(dāng)指導(dǎo)，鼓勵繼續(xù)家庭鼻飼。由于腸內(nèi)營養(yǎng)支持相對較安全，在病人及照顧者逐漸熟悉各種操作后，可以適當(dāng)延長隨訪的周期，改為每月1次。在確認(rèn)病人家庭鼻飼無問題且病情穩(wěn)定時，隨訪可改至半年1次。對特殊情況，如胃管脫管、堵塞或需更換胃管等隨時進(jìn)行家庭隨訪；隨訪內(nèi)容包括疾病情況、營養(yǎng)狀況、喂養(yǎng)量是否足夠以及病人的精神心理狀況、活動、睡眠情況及家屬的態(tài)度等。針對臥床病人，要了解其有無便秘、胃潴留等，并給予預(yù)防指導(dǎo)。告知病人及家屬對鼻飼護(hù)理中存在的問題，可隨時進(jìn)行各種方式的咨詢，并協(xié)助解決。護(hù)士將每次隨訪的情況記錄在隨訪登記本，為下次隨訪提供依據(jù)。每次隨訪要對病人做階段性評估，看其是否適合繼續(xù)營養(yǎng)支持。當(dāng)病情發(fā)生變化時應(yīng)入院治療。對部分吞咽障礙逐步恢復(fù)，能經(jīng)口進(jìn)食病人要進(jìn)行飲食指導(dǎo)。本組有5例病人經(jīng)過康復(fù)訓(xùn)練，拔除胃管后恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食，指導(dǎo)其進(jìn)食以半流質(zhì)為主，以高蛋白、高維生素、易消化且有適當(dāng)黏性、不易松散的食物最佳。

1.2.2.2心理、家庭及社會支持吞咽障礙留置胃管病人有不同程度的生活自理能力下降，需要人照料，且病人治療時間較長、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，易產(chǎn)生負(fù)面情緒。醫(yī)護(hù)人員要在滿足病人生理需要的同時注重心理護(hù)理，多給病人正面的暗示，講解治療成功的病例，幫助其樹立信心，同時鼓勵家屬多關(guān)心病人。社區(qū)護(hù)理是解決院外鼻飼病人相關(guān)問題的重要途徑。條件允許者，出院后建議其與社區(qū)護(hù)理人員聯(lián)系，由社區(qū)護(hù)理人員定時上門隨訪進(jìn)行必要的護(hù)理干預(yù)。同時醫(yī)護(hù)人員向社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供病人信息并進(jìn)行相關(guān)指導(dǎo)，當(dāng)病人出現(xiàn)異常情況，電話和家庭訪視無法實(shí)現(xiàn)時，可由社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生人員協(xié)助解決。

2結(jié)果

35例病人中，2例病人在1年內(nèi)死于原發(fā)疾病，5例病人恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食，所有病人在置管期間均未發(fā)生管道滑脫、堵塞，無腹瀉、嚴(yán)重便秘及營養(yǎng)不良等并發(fā)癥發(fā)生，無一例病人因肺部感染住院治療。

3討論

攜帶胃管的病人出院后，失去了醫(yī)護(hù)人員的治療和護(hù)理，一般由照顧者進(jìn)行管道護(hù)理，但由于照顧者醫(yī)學(xué)知識的缺乏，很難實(shí)施正確的護(hù)理[4]，出院后連續(xù)護(hù)理由專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員對病人進(jìn)行出院后跟蹤隨訪，隨訪可滿足病人及照顧者對連續(xù)、專業(yè)的護(hù)理指導(dǎo)的需要，使其在出院后康復(fù)期間仍能延續(xù)醫(yī)院的治療效果和醫(yī)療服務(wù)，確保其護(hù)理的正確性與延續(xù)性。有研究顯示，90%的病人希望在院內(nèi)得到護(hù)理人員的培訓(xùn)[5]，家庭安全管理方式注重了病人出院前的健康教育，包括教會病人及家庭照顧者如何妥善固定管道、常見原因及解決方法、出現(xiàn)并發(fā)癥應(yīng)立即就診等，提高了照顧者的整體護(hù)理水平，也進(jìn)一步提高了居家老年留置胃管病人的生活質(zhì)量[6]。有效防止并發(fā)癥是胃腸內(nèi)營養(yǎng)的成敗之一，改進(jìn)置管深度及固定方式可有效減少反流、誤吸、脫管等并發(fā)癥的發(fā)生[7]。有研究表明，鼻胃管置入深度與反流有著密切聯(lián)系，深度越淺越易造成反流和誤吸,增加置管深度，使胃管的3個側(cè)孔全部進(jìn)入胃腔，能有效減少鼻飼反流[8]，因此，本研究的置管深度在傳統(tǒng)45 cm~55 cm基礎(chǔ)上再增加了7 cm~10 cm，最大程度的減輕了食物的反流。留置胃管進(jìn)行營養(yǎng)支持是解決吞咽障礙病人營養(yǎng)狀況的重要途徑，營養(yǎng)支持是一種個體化方案，在加強(qiáng)鼻飼技術(shù)、胃管護(hù)理的同時，要根據(jù)病人的疾病、飲食習(xí)慣提供飲食護(hù)理。如腦卒中病人，因其自主神經(jīng)功能紊亂，消化功能減弱，鼻飼初期給予清淡、易消化的流食，待適應(yīng)后再增加蛋白質(zhì)及熱量的攝入。對于10例合并糖尿病的病人，強(qiáng)調(diào)血糖控制的重要性，使用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑者應(yīng)盡量選擇糖尿病適用型，家庭勻漿膳則要根據(jù)食品交換分類表中的等值食品交換來配制。因糖尿病病人要避免過量過快供給糖類，其鼻飼方式選擇重力間斷緩慢滴注。食管癌病人由于腫瘤的消耗較大，飲食要營養(yǎng)豐富，以高蛋白、高維生素、高熱量食物為宜，少食多餐。對于生活完全不能自理的4例長期臥床病人，在其飲食中添加高纖維性腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。

4小結(jié)

對老年吞咽障礙留置胃管病人及照顧者給予出院前的培訓(xùn)、出院后的延續(xù)隨訪以及提供心理、社會支持，對病人的家庭護(hù)理質(zhì)量的提高起到了很大幫助。但依據(jù)我國國情，應(yīng)發(fā)揮社區(qū)護(hù)理的作用，將居家護(hù)理托付給社區(qū)管理，加強(qiáng)社區(qū)護(hù)理人員的規(guī)范化培訓(xùn)，以提高攜帶胃管出院病人的家庭護(hù)理質(zhì)量，促進(jìn)護(hù)理事業(yè)的發(fā)展。

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(本文編輯崔曉芳)