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        腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽漏的防治體會

        2015-03-19 12:42:07李相鶴
        河南外科學(xué)雜志 2015年3期
        關(guān)鍵詞:膽漏膽汁膽管

        李相鶴

        河南長垣縣中醫(yī)院外二科 長垣 453400

        腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy,LC),因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快已成為膽囊切除術(shù)的首選方式,膽漏是LC 的主要并發(fā)癥,如不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)、處理,將使治療更加復(fù)雜,嚴(yán)重者可危及患者生命[1]。因此,預(yù)防LC 術(shù)后膽漏發(fā)生以及早期診斷、選擇合理治療方式,對改善患者預(yù)后具有重要意義。2000 -01—2013 -11 間,我科共收治9例LC 膽漏患者,其對臨床資料進(jìn)行回顧性分析,報(bào)道如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料 本組9例患者中男5例,女4例;年齡38~64歲,平均46.43 歲。其中急性結(jié)石性膽囊炎3例,慢性結(jié)石性膽囊炎4例,膽囊良性息肉2例。術(shù)后發(fā)現(xiàn)膽汁漏的時(shí)間為術(shù)后6 h~3 d。臨床主要表現(xiàn)為右上腹(全腹)腹痛伴腹膜刺激征,引流管引流出膽汁。

        1.2 膽漏原因 本組均經(jīng)B 超、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影、腹腔鏡檢查并經(jīng)手術(shù)探查證實(shí)。其中膽管橫斷2例,膽囊床毛細(xì)膽管滲漏3例,迷走膽管漏2例,膽囊管鈦夾脫落2例。

        1.3 治療方法 (1)毛細(xì)膽管滲漏及迷走膽管損傷:安放腹腔引流管且腹膜局限者(2例),保持引流管通暢,未安放腹腔引流管且腹膜局限者(3例)經(jīng)B 超定位穿刺引流術(shù)。均給與營養(yǎng)支持,預(yù)防感染及對癥治療。(2)高位膽管橫斷:開腹行膽管空腸Ronx-Y 吻合并腹腔引流術(shù)。(3)膽囊管鈦夾脫落:腹腔鏡下膽囊管殘端補(bǔ)肽夾并腹腔引流術(shù)。

        2 結(jié)果

        本組患者全部患者均治愈出院。隨訪6~12個月,均恢復(fù)良好。

        3 討論

        本組9例膽漏均發(fā)生在本院開展LC 手術(shù)初期,主要原因?yàn)?(1)術(shù)者對膽囊三角的解剖結(jié)構(gòu)判斷錯誤,將膽總管誤認(rèn)為膽囊管用鈦夾鉗閉切斷,造成膽總管橫斷性損傷。(2)鈦夾鉗應(yīng)用不當(dāng)導(dǎo)致鈦夾變形致膽囊管夾閉不牢脫落?;?qū)^粗的膽囊管選擇鈦夾不當(dāng)致膽囊管夾閉不全,術(shù)后膽囊管水腫消退引起鈦夾松動、脫落。(3)術(shù)者未嚴(yán)格掌握LC 手術(shù)適應(yīng)證及中轉(zhuǎn)剖腹手術(shù)時(shí)機(jī),對充滿型結(jié)石、頸部嵌頓結(jié)石、急性期水腫明顯等周圍組織黏連嚴(yán)重,特別是伴有膽囊萎縮時(shí)操作困難時(shí),未及時(shí)實(shí)施中轉(zhuǎn)開腹,從而損傷膽管造成膽漏。

        發(fā)生膽漏時(shí),患者可出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、腹脹,腹膜炎體征等臨床表現(xiàn),有腹腔引流者,可見膽汁流出?;駼 超檢查提示腹腔積液時(shí),可在B 超引導(dǎo)下行腹腔穿刺可抽出膽汁[2],即可確診一旦發(fā)生膽漏,常會引起嚴(yán)重后果,因此預(yù)防LC 膽漏至關(guān)重要。(1)首先應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證和把握中轉(zhuǎn)開腹時(shí)機(jī)。對于解剖關(guān)系欠佳或粘連較嚴(yán)重者,不可勉強(qiáng)實(shí)施LC 術(shù),特別是Calot 三角解剖關(guān)系不清時(shí),應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹。(2)規(guī)范術(shù)中各項(xiàng)操作。如切斷膽囊管前再次確認(rèn)肝外膽管的走向,游離出膽囊管后,應(yīng)松開牽引,恢復(fù)正常解剖位置后再上鈦夾;如果膽囊頸管管徑較粗,應(yīng)改用大號鈦夾,或者2 枚鈦夾交叉鉗閉;膽囊管的保留寧長勿短,手術(shù)結(jié)束時(shí)可酌情放置腹腔引流管;在處理膽囊時(shí)膽囊床上細(xì)小的膽管避免被電凝暫時(shí)“凝住”,剝離膽囊的過程中剝離不可過深,關(guān)閉腹腔前,使用白紗布擦拭術(shù)野后取出觀察,判斷是否存在膽漏[3]。

        膽漏一經(jīng)診斷應(yīng)早期行營養(yǎng)支持,維持水電解質(zhì)平衡,全身使用抗生素,必要時(shí)早期可以使用生長抑素。對于有腹腔引流管者,在引流量較少的情況下可嚴(yán)密觀察,并注意患者有無黃疸、發(fā)熱等。本組5例毛細(xì)膽管或迷走膽管漏,3例因腹膜炎局限,引流量<200 mL/d 且逐漸減少,則行保守治療。另外2例在B 超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流。2例膽囊管鈦夾脫落患者行腹腔鏡檢查確認(rèn)給予重新施夾。對膽總管切斷、腹痛,腹膜刺激征逐漸加重的患者行膽管空腸Roux-en-Y 吻合術(shù)。

        總之,實(shí)施LC 過程中應(yīng)針對易發(fā)生膽漏的各種危險(xiǎn)因素予以重視,采取合理的預(yù)防和治療措施,改善預(yù)后,減少患者痛苦[4]。

        [1]孫亞偉. 肝膽外科手術(shù)后27例膽漏的原因分析及防治[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2012,50(6):312 -313.

        [2]何松獅,吳洪偉.肝膽外科手術(shù)后38例膽漏的原因分析及防治[J].中國實(shí)用醫(yī)藥,2013,8(23):116 -117.

        [3]習(xí)何平,李金龍,張乙川,等.肝膽手術(shù)后膽漏的原因、預(yù)防和治療[J].吉林醫(yī)學(xué),2010,31(22):3 628 -3 630.

        [4]孫凱,孫喜太,湯澄,等. 腹腔鏡膽囊切除術(shù)后遲發(fā)性膽瘺的特點(diǎn)和防治[J].中國內(nèi)鏡雜志,2010,13(7):695 -699.

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