陳士秀

河南商丘市第四人民醫(yī)院骨科 商丘 476000

腰椎間盤突出癥是骨科常見病，是腰腿痛的常見原因。2008 -01—2013 -01，我們在52例腰椎間盤突出癥手術(shù)中，采用不同減壓方法，術(shù)后對患者進行隨訪評價，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 52例患者有不同程度腰痛病史，均未出現(xiàn)馬尾綜合征。其中19例患者在勞累、外傷后即出現(xiàn)下肢放射痛，并逐漸出現(xiàn)不同程度皮膚感覺減退，直腿抬高試驗陽性。33例患者無明顯誘因，逐漸出現(xiàn)下肢麻木疼痛癥狀，肌力減弱，直腿抬高試驗陰性。其中13例患者合并腰椎管狹窄癥狀，跛行為主要癥狀。影像學(xué)檢查結(jié)果與臨床癥狀相符，經(jīng)系統(tǒng)保守治療癥狀無明顯緩解。將52例患者隨機分為2 組，A 組(n=30例)中男17例，女性13例;年齡27～68 歲，平均39.4 歲。病程1個月～12 a，平均1.7 a。腰椎動力側(cè)位X 線檢查示腰椎不穩(wěn)患者16例，腰椎間盤CT 檢查腰3/4 間盤突出2例，腰4/5 間盤突出17例，腰5 骶1 間盤突出11例。其中旁中央型21例，中央型9例。B 組(n=24例)中男13例，女9例;年齡36～72 歲，平均46.3歲。病程3個月～11 a，平均2.3 a。腰椎動力側(cè)位X 線檢查示腰椎不穩(wěn)患者13例，腰椎間盤CT 檢查腰4/5 間盤突出14例，腰5 骶1 間盤突出8例，其中旁中央型15例，中央型7例。

1.2 手術(shù)方法 患者全麻滿意后，俯臥于脊柱外科手術(shù)床。術(shù)區(qū)常規(guī)絡(luò)合碘消毒，鋪無菌巾。以病變椎間隙為中心做一長約10 cm 后正中切口。依次切開皮膚、皮下組織、深筋膜、棘上韌帶。骨膜下剝離雙側(cè)椎旁肌，顯露病變椎間隙上下棘突、雙側(cè)椎板、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。C 臂透視下置入椎弓根螺釘棒系統(tǒng)。根據(jù)髓核突出位置，A 組患者行單側(cè)或雙側(cè)局限椎板開窗，咬除上位椎板下半及下位椎板上半，切除黃韌帶，顯露椎間盤，摘除髓核組織，神經(jīng)根管探查，雙側(cè)置引流管。B 組患者行廣泛椎板切除減壓，并摘除髓核組織，神經(jīng)根管減壓，留置引流。2 組患者均行后外側(cè)植骨。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn) 采用JOA 評分標(biāo)準(zhǔn)對術(shù)前、術(shù)后及隨訪時患者的癥狀和體征進行評分。按［(術(shù)后評分-術(shù)前評分)/ (29 -術(shù)前評分)］×100%計算改善率。改善率＞75%為優(yōu)，50%～75%為良，25%～50%為可，＜25%為差。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 18.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后2 組癥狀均明顯緩解，切口愈合良好、術(shù)后第12天拆腰背部縫線。A 組患者術(shù)前JOA 評分3～19 分，平均10.3 分，術(shù)后JOA 評分10～25 分，平均20.5 分，術(shù)后癥狀改善優(yōu)良率為93.3%，其中28例獲得隨訪，末次隨訪優(yōu)良率為85.7%。B 組患者術(shù)前JOA 評分3～20 分，平均11.6 分，術(shù)后JOA 評分12～23分，平均19.8 分，術(shù)后癥狀改善優(yōu)良率為90.9%，22例患者均獲得隨訪，末次隨訪優(yōu)良率為86.4%。2 組下肢疼痛及跛行癥狀緩解較為理想，下肢麻木感覺有所恢復(fù)，各有2例患者遺留不同程度腰痛。JOA 評分2 組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)。

3 討論

腰椎間盤突出癥是腰腿痛最常見的病因之一，屬脊柱退變性疾病。中青年發(fā)病較多，男性多見，一般與外傷有關(guān)［1］。年齡是腰椎間盤突出癥的最主要相關(guān)因素［2］，其次還與損傷、間盤的營養(yǎng)代謝障礙、發(fā)育以及遺傳易感性相關(guān)［2］。各種病因可共同作用于退變椎間隙，使周圍纖維環(huán)發(fā)生破裂，造成脫水變性的髓核突出，刺激周圍神經(jīng)，從而產(chǎn)生臨床癥狀。腰痛是腰椎間盤突出癥患者主要臨床表現(xiàn)之一，一般是由局部炎癥反應(yīng)刺激周圍竇椎神經(jīng)產(chǎn)生，腰痛癥狀可輕可重，定位不準(zhǔn)確。坐骨神經(jīng)痛多由突出髓核直接壓迫或產(chǎn)生的局部炎癥反應(yīng)加重神經(jīng)根水腫而造成［3］。

腰椎X 線檢查是腰椎間盤突出癥最基本的檢查方法，可以了解腰椎生理彎曲及序列，椎間高度有無丟失，明確有無節(jié)段不穩(wěn)定及峽部不連，為手術(shù)椎弓根螺釘進針點及方向提供依據(jù)。X線雖能間接推斷有無病變，但不能明確神經(jīng)受壓情況。腰椎CT可以診斷大多數(shù)腰椎間盤突出癥，高分辨率CT 可見神經(jīng)及硬膜囊受壓情況，在極外側(cè)間盤的診斷中尤其有重要意義。腰椎MRI價格較高，但對觀察椎管內(nèi)情況更具優(yōu)越性，對排除椎管內(nèi)病變有重要價值。診斷腰椎間盤突出癥一般選用無侵襲檢查，但對某些診斷困難的病例仍需做侵襲性檢查以便明確診斷。目前影像學(xué)檢查多種多樣，但都有局限性及誤診率［4］，在臨床工作中應(yīng)加強對影像學(xué)的學(xué)習(xí)，結(jié)合患者癥狀進行診斷。

保守治療對腰椎間盤突出癥雖在一定程度上緩解癥狀，但不能去除神經(jīng)致壓物，癥狀復(fù)發(fā)可能性較大，甚至引起馬尾綜合征。對于經(jīng)系統(tǒng)保守治療癥狀未見好轉(zhuǎn)的患者，多考慮手術(shù)治療。手術(shù)可直接去除神經(jīng)致壓物，減少對神經(jīng)根的刺激，減輕神經(jīng)根水腫，促進神經(jīng)營養(yǎng)供應(yīng)，同時減少炎癥介質(zhì)釋放，進而減輕對竇椎神經(jīng)刺激，從而緩解腰腿疼痛癥狀［5］。

腰椎間盤突出癥手術(shù)方式較多，包括前路和后路。后路手術(shù)常用，如髓核摘除術(shù)，間盤鏡髓核摘除術(shù)，腰椎固定椎板減壓髓核摘除術(shù)等。對于有明顯癥狀，保守治療3個月無效，存在腰椎不穩(wěn)定、側(cè)凸等退變、椎管管徑狹窄的患者可行腰椎固定手術(shù)。我們采用腰椎后路椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)配合不同減壓方式，術(shù)后癥狀均獲得滿意效果。術(shù)后2 組各有2例患者遺留下腰痛，其原因可能由于在退變過程中機體逐漸通過改變腰椎生理彎曲以適應(yīng)疾病發(fā)展，將預(yù)彎的鈦棒鎖緊后會造成脊柱彎曲的改變，而產(chǎn)生持續(xù)性腰痛、當(dāng)進釘方向不佳時，在鎖緊過程中可能人為將病變椎間間隙角度改變，造成頑固性腰痛。腰椎椎體本身Modic 改變亦是引起腰痛的常見原因［6］。術(shù)后配合腰背肌功能鍛煉可在一定程度上減輕患者術(shù)后遺留腰痛癥狀［7］。

兩種減壓方式都能達到理想效果，其關(guān)鍵是在神經(jīng)根管的處理。有學(xué)者［8］認(rèn)為腰椎后路手術(shù)采用何種手術(shù)方式與其療效并無明顯關(guān)系。因此，不管采用何種手術(shù)減壓方式，神經(jīng)根管的探查是非常重要的。臨床上許多患者合并神經(jīng)根管狹窄，神經(jīng)根管減壓不充分術(shù)后下肢癥狀緩解不明顯、不緩解，甚至加重。對無經(jīng)驗的術(shù)者更應(yīng)加強對神經(jīng)根管減壓的重視。

總之，腰椎間盤突出癥是腰腿痛的主要原因之一，要結(jié)合病史及影像學(xué)檢查，以明確診斷。我們應(yīng)用腰椎后路內(nèi)固定手術(shù)聯(lián)合不同減壓方法治療腰椎間盤突出癥，效果良好，其中局限開窗減壓術(shù)不僅能夠達到理想的減壓效果，而且創(chuàng)傷小，脊柱后柱基本保留，脊柱穩(wěn)定性良好。

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