葉彩眉，何劍虎，徐鑫芬

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，浙江杭州 310006）

電子病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)生成的文字、符號、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息，并能實(shí)現(xiàn)存儲、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄，是病歷的一種記錄形式。而使用文字處理軟件編輯、打印的病歷文檔，不屬于本規(guī)范所稱的電子病歷。全面實(shí)施電子病歷是醫(yī)院信息化建設(shè)的核心內(nèi)容，是醫(yī)療管理的新熱點(diǎn)。根據(jù)《2010年中國大型醫(yī)院電子病歷應(yīng)用狀況調(diào)研報(bào)告》顯示［1］，被調(diào)查的醫(yī)院中已經(jīng)部署并使用電子病歷的醫(yī)院占48.05%。目前浙江省二級以上大部分醫(yī)院已使用電子病歷，但還處在起步階段，帶來諸多難題和挑戰(zhàn)，如護(hù)理電子病歷的質(zhì)量規(guī)范問題、法律問題、簽名問題、是否打印紙質(zhì)病歷等?，F(xiàn)就浙江省產(chǎn)科應(yīng)用電子護(hù)理病歷的相關(guān)問題進(jìn)行探討分析如下。

1 問題現(xiàn)狀

1.1 簽名問題 目前國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院采取打印紙質(zhì)病歷再由護(hù)士簽名的管理模式。浙江省市級醫(yī)院、縣級醫(yī)院及部分省級醫(yī)院也采用此管理模式。本院采取電子護(hù)理病歷打印紙質(zhì)病歷，不再進(jìn)行手工簽名，但本院分院則是電子護(hù)理病歷打印紙質(zhì)病歷后再需護(hù)士本人簽名。電子護(hù)理病歷打印后護(hù)士本人簽名，浪費(fèi)護(hù)士大量時間，另外遇護(hù)士休假或倒夜班時，無法及時簽名，影響病歷及時歸檔，且歸檔病案手工漏簽名現(xiàn)象多。

1.2 電子病歷和紙質(zhì)病歷共存 由于醫(yī)療行業(yè)還習(xí)慣于紙質(zhì)文檔依據(jù)，目前醫(yī)院普遍在應(yīng)用電子病歷系統(tǒng)的同時還必須打印紙質(zhì)病歷進(jìn)行長期存檔以符合法律法規(guī)，而未將電子化的信息數(shù)據(jù)作為法律依據(jù)。浙江省僅浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院及溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院是電子護(hù)理記錄單不再打印紙質(zhì)病歷。本院NICU 由于新生兒病情重，住院時間長，1 例患兒的病例打印紙張往往需幾十張，不僅浪費(fèi)時間且浪費(fèi)大量紙張和油墨。使用電子病歷目的本可以提高工作效率，這樣反而浪費(fèi)時間浪費(fèi)資源。再是，病歷的打印時機(jī)也是一個值得商討的問題。過早打印紙質(zhì)病歷則可能因信息不完整而得到不連續(xù)的零碎頁面，影響檔案完整性；若在出院時打印，雖信息較為完整，但簽名護(hù)士可能是休假或上夜班，就無法及時簽名。

1.3 質(zhì)量規(guī)范問題 依賴電子病歷的書寫模板和復(fù)制粘貼功能致不能客觀、真實(shí)地記錄患者的病情變化，使病歷失去了個例特征。這種與患者實(shí)際病情不符的電子病歷記錄存在醫(yī)療質(zhì)量隱患，如果發(fā)生醫(yī)患糾紛，其真實(shí)性自然會受到患者一方的質(zhì)疑。在有關(guān)護(hù)理電子病歷缺陷、常見問題相關(guān)文獻(xiàn)中均提及復(fù)制粘貼造成護(hù)理記錄千篇一律、流于形式，更甚者出現(xiàn)病歷時間與患者住院時間不符、男女不分、左右混淆等低級錯誤［2－4］。

2 原因分析

2.1 現(xiàn)行法律法規(guī) 目前我國的法律法規(guī)沒有對電子病歷的法律效力問題做出明確規(guī)定，盡管我國于2005年4月1日開始施行了《中華人民共和國電子簽名法》，衛(wèi)生部在2010年、2011年先后發(fā)布了一系列關(guān)于電子病歷和衛(wèi)生系統(tǒng)電子認(rèn)證的規(guī)范和通知，但并沒有具體明確電子病歷作為證據(jù)的法律地位［5］。因此各大醫(yī)院均采用電子護(hù)理病歷打印紙質(zhì)病歷后再由護(hù)士本人簽名。

2.2 醫(yī)院重視程度不夠 在實(shí)際工作中許多醫(yī)院只是將傳統(tǒng)的紙質(zhì)病歷進(jìn)行了簡單的電子化而已。由于結(jié)構(gòu)化程度較低，因此難以達(dá)到信息共享和將來數(shù)據(jù)挖掘利用的目的，這樣并沒有實(shí)現(xiàn)真正意義的病歷電子化。

2.3 護(hù)理人員法律觀念淡薄 部分護(hù)士對本人身份標(biāo)識不負(fù)責(zé)任，簽名隨意性大，密碼不修改，登錄后不退出，用別人帳號登錄等。電子簽名在取得合法認(rèn)證的同時，還要保證其在使用過程中成為可靠的數(shù)據(jù)簽名，即電子簽名制作數(shù)據(jù)用于電子簽名時，屬于電子簽名人專有；簽署時電子簽名制作數(shù)據(jù)僅由電子簽名人專有；簽署后對電子簽名的任何改動能夠被發(fā)現(xiàn)。

2.4 護(hù)理記錄繁瑣 護(hù)理記錄仍不夠簡化，記錄內(nèi)容多，使得護(hù)士為完成任務(wù)而記錄，從而影響護(hù)理記錄質(zhì)量。現(xiàn)大部分醫(yī)院各種交接單均存檔，如產(chǎn)房與病區(qū)間交接單，病區(qū)與手術(shù)室交接單，產(chǎn)房與新生兒室間交接單，母嬰同室與新生兒間交接單等。

2.5 沒有設(shè)計(jì)?？铺攸c(diǎn)的表格式護(hù)理記錄單 采用較多連續(xù)描述文字的護(hù)理記錄，主觀隨意性較大又費(fèi)時，護(hù)士為了提高書寫效率而不當(dāng)使用復(fù)制、粘貼功能。在《調(diào)研報(bào)告》中顯示有74.32%的人認(rèn)為會導(dǎo)致病歷內(nèi)容復(fù)制粘貼［1］。

3 對 策

3.1 醫(yī)院重視 電子病歷開發(fā)和應(yīng)用應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《護(hù)士條例》和《電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》《中華人民共和國電子簽名法》《電子病歷基本規(guī)范（試行）》《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范（試行）》等法律、法規(guī)和規(guī)范性文件，使電子病歷成為真正意義上的電子化病歷。

3.2 規(guī)范培訓(xùn) 電子簽名真正應(yīng)用在醫(yī)療行業(yè)不僅需要普法、行政管理、司法等配套環(huán)節(jié)的跟進(jìn)，同時自身還要在技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范操作等方面不斷完善。能否取消手工簽名并采取電子認(rèn)證實(shí)現(xiàn)無紙化管理，很大程度取決于護(hù)理人員對法律法規(guī)知曉程度、操作規(guī)范化，因此對護(hù)理人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)及質(zhì)控非常重要。學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)知識，讓護(hù)理人員知曉電子病歷基本要求、格式、內(nèi)容、簽名、真實(shí)性、相關(guān)性和合法性。在使用信息系統(tǒng)的同時，組織護(hù)理人員操作規(guī)程培訓(xùn)，信息系統(tǒng)的操作人員必須有自己專有身份標(biāo)識，并且對本人身份標(biāo)識的使用負(fù)責(zé)。在工作中，正確利用信息化管理平臺，及時完成各種電子記錄，逐步完善護(hù)理管理體系，確保電子數(shù)據(jù)質(zhì)量，杜絕事后強(qiáng)制性改動原始數(shù)據(jù)。此外，護(hù)理部、護(hù)士長定期檢查護(hù)理人員是否規(guī)范操作。

3.3 合理設(shè)計(jì)信息化管理護(hù)理記錄單

3.3.1 設(shè)計(jì)有?？铺攸c(diǎn)的結(jié)構(gòu)化電子護(hù)理記錄單 《電子病歷基本規(guī)范（試行）》第十二條要求電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)具有嚴(yán)格的復(fù)制管理功能，因此電子護(hù)理記錄輸入界面不應(yīng)提供單純的復(fù)制粘貼功能。電子病歷合適的結(jié)構(gòu)化設(shè)計(jì)可以充分共享數(shù)據(jù)，自動引用相關(guān)信息，或根據(jù)數(shù)據(jù)元定義進(jìn)行錄入校驗(yàn)，這樣既可以提高輸入效率，也能阻止復(fù)制粘貼功能濫用。專科特點(diǎn)表格式電子護(hù)理記錄單在表單項(xiàng)目欄內(nèi)明確規(guī)范重點(diǎn)要觀察的內(nèi)容（如產(chǎn)前、產(chǎn)時、產(chǎn)后、母嬰同室新生兒、NICU、危重護(hù)理記錄），根據(jù)專科特點(diǎn)設(shè)計(jì)不同的觀察內(nèi)容，評估時僅需在相應(yīng)項(xiàng)目欄選擇評估內(nèi)容、所測的值或觀察到的體征，如評估異常或有病情變化時在補(bǔ)充記錄欄內(nèi)客觀記錄病情變化及護(hù)理措施，只有特殊情況需要打字，減少護(hù)理記錄時間從而保證護(hù)理記錄質(zhì)量，同時有效杜絕復(fù)制粘貼現(xiàn)象，規(guī)范電子護(hù)理病歷質(zhì)量。

3.3.2 簡化護(hù)理記錄 減少名目繁多的記錄單，如產(chǎn)科每例孕婦都有經(jīng)過待產(chǎn)室與分娩室過程、母嬰同室新生兒轉(zhuǎn)新生兒科（嬰兒室）過程，這種產(chǎn)科內(nèi)部頻繁轉(zhuǎn)送，現(xiàn)在大部份醫(yī)院要求護(hù)士或助產(chǎn)士記錄專門轉(zhuǎn)送交接單并且存檔，耗費(fèi)大量的時間，其實(shí)大可不必，只需轉(zhuǎn)送前在護(hù)理記錄單上做好與本環(huán)節(jié)有關(guān)的評估記錄及特殊性記錄，常規(guī)查對無須記錄，從而保證護(hù)理記錄質(zhì)量。

4 小 結(jié)

電子病歷必將取代紙質(zhì)病歷，這是信息技術(shù)發(fā)展的必然結(jié)果。在目前電子病歷應(yīng)用中，大部分醫(yī)院是電子病歷和紙質(zhì)病歷共存，筆者認(rèn)為護(hù)理記錄可率先進(jìn)行無紙化嘗試（在患者有需要時給打?。?。因?yàn)?，護(hù)理記錄通常是客觀記錄（如體溫單、護(hù)理記錄單），不同于醫(yī)生病程錄，如果能實(shí)現(xiàn)無紙化將大大減少紙張浪費(fèi)及護(hù)理人員時間浪費(fèi)。當(dāng)然，如果要取消打印紙質(zhì)護(hù)理記錄單，必須根據(jù)電子病歷、電子認(rèn)證等相關(guān)法律法規(guī)，建設(shè)醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)；規(guī)范護(hù)理記錄操作，務(wù)必做到電子記錄數(shù)據(jù)客觀、真實(shí)、合法，真實(shí)性、合法性、關(guān)聯(lián)性是證據(jù)的三要素［5］；在醫(yī)院的統(tǒng)一管理下，設(shè)計(jì)合理的電子護(hù)理記錄單形式和內(nèi)容，優(yōu)化護(hù)理記錄流程，充分體現(xiàn)護(hù)理記錄的實(shí)用價值和可追溯性，只有這樣才能使護(hù)士記錄不流于形式，提高護(hù)理記錄的真實(shí)性、合法性。

［1］錢亞芳，黃偉彩，陳威，等.以《侵權(quán)責(zé)任法》為視角的電子病歷法律問題思考［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2013，29（2）：48－50.

［2］田甜，倪群芳.護(hù)理電子病歷書寫常見問題及對策［J］.中國誤診學(xué)雜志，2012，12（5）：1214－1215.

［3］楊麗娜，李榕彬.護(hù)理電子病歷常見問題分析及對策［J］.護(hù)理研究，2009，23（6）：1570－1571.

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［5］高清，楊惠祥.淺析電子病歷的法律效力［J］.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2012，33（7）：42－43.