倪小英，胡丹旦，趙 佳

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310000）

甲狀腺疾病好發(fā)于女性，傳統(tǒng)的甲狀腺手術(shù)頸部有明顯的手術(shù)瘢痕，隨著生活水平的提高和醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，患者對手術(shù)的微創(chuàng)性和美容要求增加。經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)（natural orifice translumenal endoscopic surgery，NOTES）［1］的主要特點是通過自然存在的腔道進(jìn)行檢查或治療，診治范圍除自然腔道內(nèi)部還拓展到腔道周圍，通過管壁切口開展手術(shù)，具備術(shù)后疼痛輕、微創(chuàng)、體表不留瘢痕等特點。經(jīng)口入路腔鏡下甲狀腺手術(shù)是一種新型NOTES 方式，2009年Wilhelmde等成功進(jìn)行世界上首例經(jīng)口腔鏡下甲狀腺切除術(shù)［2］。本院甲狀腺外科于2014年11月至2015年3月進(jìn)行經(jīng)口入路腔鏡下甲狀腺切除術(shù)20例，術(shù)后患者恢復(fù)良好，現(xiàn)將護(hù)理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組20例，均為女性；年齡20～45歲，平均32.23歲。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫8例，B 超示甲狀腺結(jié)節(jié)1.0～3.9cm，平均2.59cm；甲狀腺癌12例，B 超示甲狀腺結(jié)節(jié)0.2～4.0cm，平均0.68cm，其中1例頸部轉(zhuǎn)移，行淋巴結(jié)清掃術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 選用經(jīng)鼻氣管插管全身麻醉，患者取仰臥位，肩下墊枕，頭部后仰，兩側(cè)置沙袋固定?？谇粌?nèi)碘伏消毒，于舌下導(dǎo)管開口間1cm 縱行切開，口腔前庭兩側(cè)尖牙外側(cè)分別各切5mm 切口，口腔前庭正中1cm 切口，避開頦神經(jīng)，緊貼下頜骨植入腔鏡行甲狀腺手術(shù)，術(shù)后創(chuàng)口放置引流管1根接負(fù)壓引流瓶。

1.3 結(jié)果 20例患者術(shù)后未發(fā)生切口感染及嚴(yán)重并發(fā)癥，均康復(fù)出院，住院時間3～4d。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 口腔準(zhǔn)備 手術(shù)采用經(jīng)口入路，而口腔定植菌較多，為防止術(shù)后口腔內(nèi)切口感染，患者入院后由醫(yī)生查看有無口腔疾病，有無口腔黏膜受損等。術(shù)前遵醫(yī)囑將濃替硝唑液2ml稀釋至50ml，3次／d含漱，每次5～10min。護(hù)士每日評估及監(jiān)督患者漱口，檢查患者口腔有無異味、潰瘍等，告知患者避免進(jìn)食粗糙、堅硬、燙的食物，以免損傷口腔黏膜。本組患者均配合漱口，口腔清潔，無異味，術(shù)前均按要求進(jìn)食，未發(fā)生口腔黏膜損傷。

2.1.2 心理護(hù)理 經(jīng)口入路腔鏡下行甲狀腺切除術(shù)是一種全新的手術(shù)方式，手術(shù)時間較常規(guī)手術(shù)長，患者和家屬存在思想顧慮，擔(dān)心手術(shù)的療效和安全性。加強(qiáng)與患者的溝通，耐心、細(xì)致告知患者疾病相關(guān)知識；播放宣教視頻，講解內(nèi)鏡手術(shù)方式、優(yōu)點及安全性，說明此術(shù)式切口小、創(chuàng)傷少、疼痛輕、恢復(fù)快，使患者有充分的心理準(zhǔn)備，消除顧慮，增強(qiáng)信心［3］。本組患者均情緒穩(wěn)定。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 病情觀察 術(shù)后24h監(jiān)測氧飽和度，觀察患者面色，有無胸悶、氣促，注意下頜處彈力繃帶加壓包扎的松緊度，觀察皮膚有無腫脹、創(chuàng)口敷料滲出情況，密切關(guān)注患者口腔功能的恢復(fù)情況［4］。本組20例均未發(fā)生出血等并發(fā)癥，言語、咀嚼、吞咽、口腔感覺功能均無異常。

2.2.2 口腔護(hù)理 口腔護(hù)理在經(jīng)口入路腔鏡下行甲狀腺切除術(shù)后防止切口感染起著非常重要的作用。術(shù)中殘留的血液，術(shù)后口腔自潔作用下降，告知患者口腔內(nèi)分泌物要盡力吐出，繼續(xù)給予替硝唑液漱口，每次進(jìn)食后都予以漱口，避免口腔內(nèi)切口感染。責(zé)任護(hù)士每日評估及監(jiān)督患者進(jìn)行漱口。本組患者均未發(fā)生口腔感染，切口愈合好，術(shù)后1～2周切口可吸收線自動脫落。

2.2.3 飲食指導(dǎo) 患者術(shù)后下頜處給予連頸頜托固定，張口困難，術(shù)后禁食6h后給予溫涼流食，如米湯等，術(shù)后24h去除連頸頜托后改溫涼半流質(zhì)食物，如稀飯、菜羹等，告知患者飲食宜軟，避免進(jìn)食粗糙、堅硬及過燙的食物。本組患者術(shù)后進(jìn)食后無明顯疼痛，無梗咽感。

2.2.4 并發(fā)癥的觀察 常見手術(shù)并發(fā)癥包括出血、切口感染、皮膚紅腫、淤斑、損傷喉上神經(jīng)和／或喉返神經(jīng)、誤切甲狀旁腺及手術(shù)不同程度的頦神經(jīng)感覺異常［5］。術(shù)后注意觀察下頜及頸部皮膚有無腫脹、皮下淤血、下頜皮膚麻木等，認(rèn)真觀察，并告知患者術(shù)后數(shù)月內(nèi)下頜皮膚感覺可恢復(fù)正常。本組3例出現(xiàn)下頜皮膚有麻木感，術(shù)后1周麻木感緩解；1例出現(xiàn)飲水嗆咳，指導(dǎo)正確飲水訓(xùn)練，術(shù)后1周好轉(zhuǎn)。

2.2.5 引流管的護(hù)理 妥善固定引流管，避免折疊、扭曲。觀察引流液的顏色、性狀、量，特別是咳嗽、嘔吐后引流液的變化，如引流液突然增加，顏色變鮮紅，立即報告醫(yī)生。引流液小于20ml／d給予拔管。本組病例均在術(shù)后2d給予拔除。

2.2.6 預(yù)防性使用抗生素 經(jīng)口入路腔鏡甲狀腺手術(shù)因切口位于口內(nèi)，將傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)的一類切口變?yōu)槎惽锌?，理論上增加感染的機(jī)會［6］，在圍手術(shù)期合理地預(yù)防性使用抗生素，可以降低患者術(shù)后感染的風(fēng)險。本組3例患者術(shù)前30min、術(shù)后2d使用鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液0.4g，1次／d；1例發(fā)生頸前皮膚軟組織感染，醫(yī)生給予沖洗引流管，對癥處理后好轉(zhuǎn)。

3 小 結(jié)

經(jīng)口入路腔鏡下行甲狀腺切除術(shù)切口小、創(chuàng)傷少、疼痛輕、恢復(fù)快，實現(xiàn)了真正意義上的無瘢痕手術(shù)。術(shù)前做好患者心理護(hù)理及口腔準(zhǔn)備，術(shù)后做好病情觀察、引流管護(hù)理、口腔護(hù)理及飲食指導(dǎo)，觀察和預(yù)防并發(fā)癥，合理應(yīng)用抗生素，防止切口感染。

［1］Rattner D，Kalloo A.ASGE／SAGES working group on natural orifice translumenal endoscopic surgery［J］.Surg Endosc，2006，20（2）：329－333.

［2］Wilhelm T，Metzig A.Endoscopic minimally invasive thyroidectomy：first clinical cxperiencc［J］.Surg Endosc，2010，24（7）：1757－1758.

［3］馬娟，張美英，王春蘭，等.腔鏡下甲狀腺手術(shù)33例的圍手術(shù)期護(hù)理［J］.護(hù)理與康復(fù)，2011，11（10）：962－963.

［4］王清宇，張生來，全志偉.經(jīng)口腔徑路腔鏡甲狀腺手術(shù)［J］.中國實用外科雜志，2011，31（5）：459－461.

［5］趙蕾，李進(jìn)義，王存川.經(jīng)口入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)的研究進(jìn)展［J］.中華外科雜志，2014，7（7）：541－543.

［6］王存川，翟賀寧，劉衛(wèi)軍，等.經(jīng)口腔前庭腔鏡甲狀腺切除術(shù)6例經(jīng)驗［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2013，19（4）：363－366.