王昌明，汪麗燕*，梁志清，白紀(jì)紅

（桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，廣西桂林541001）

地方醫(yī)學(xué)院校過渡期“三明治”教學(xué)模式的構(gòu)建及應(yīng)用

王昌明，汪麗燕*，梁志清，白紀(jì)紅

（桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，廣西桂林541001）

探討過渡期“三明治”教學(xué)模式在地方院校醫(yī)學(xué)教育中的構(gòu)建原則和實(shí)施方法，同時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，分析應(yīng)用過程中存在的問題及相應(yīng)的解決方案，為過渡期“三明治”教學(xué)模式在醫(yī)學(xué)教育中的應(yīng)用奠定基礎(chǔ)。

醫(yī)學(xué)院校；過渡期；“三明治”教學(xué)模式*

“三明治”教學(xué)（Sandwich教學(xué)）最早產(chǎn)生于英國，采用“理論-實(shí)踐-理論”或“實(shí)踐-理論-實(shí)踐”的方式進(jìn)行，因形式上很像三明治而得名［1］。在高等醫(yī)學(xué)教育過程中，提高臨床實(shí)踐能力是決定人才培養(yǎng)質(zhì)量的關(guān)鍵，如何深化醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)改革，提高醫(yī)學(xué)生臨床綜合技能已經(jīng)成為臨床教學(xué)改革的熱點(diǎn)。而“三明治”教學(xué)模式正是立足職業(yè)教育目標(biāo)，以培養(yǎng)學(xué)生的職業(yè)能力，即適應(yīng)社會(huì)需要的實(shí)踐創(chuàng)新綜合能力為核心。因此，本研究結(jié)合地方醫(yī)學(xué)院校的實(shí)際情況，提出過渡期“三明治”教學(xué)模式的新概念，取得了一定的經(jīng)驗(yàn)和效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　我校醫(yī)學(xué)生“三明治”教學(xué)模式人才培養(yǎng)計(jì)劃框架結(jié)構(gòu)及原則

1.1基礎(chǔ)理論教學(xué)不能削弱

教育部對本科教育提出的要求是“寬口徑，厚基礎(chǔ)”，加強(qiáng)基礎(chǔ)理論知識的積累對地方院校學(xué)生而言是非常重要的。因此，整體的培養(yǎng)計(jì)劃中，公共基礎(chǔ)課、專業(yè)基礎(chǔ)課以及單門課程的理論與實(shí)踐課時(shí)的比例并未大幅度改變，而是在課程的安排上進(jìn)行調(diào)整，以優(yōu)化理論與實(shí)踐的結(jié)構(gòu)。

1.2在醫(yī)學(xué)專業(yè)“4+1”背景下實(shí)施過渡期“三明治”教學(xué)模式

目前我國醫(yī)學(xué)院校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)普遍采用的是“4+1”培養(yǎng)模式，即4年的基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)加1年的臨床實(shí)習(xí)。雖然目前國內(nèi)一些院校已經(jīng)進(jìn)行了“三明治”教學(xué)模式的探索，但是并不具備將醫(yī)學(xué)教育整體模式調(diào)整為“理論-實(shí)踐-理論”形式的條件。因此為了更好地發(fā)揮“三明治”教學(xué)模式的優(yōu)勢，我們進(jìn)行過渡期“三明治”教學(xué)模式的探索，針對課程進(jìn)行理論與實(shí)踐的調(diào)整，進(jìn)而與后期1年的臨床實(shí)習(xí)有效銜接，形成完整的實(shí)踐系統(tǒng)。

1.3實(shí)踐性教學(xué)環(huán)節(jié)要注重效果

形成完整的實(shí)踐體系，保證實(shí)踐效果。實(shí)踐性教學(xué)環(huán)節(jié)包括基本技能操作環(huán)節(jié)、疑難病例分析環(huán)節(jié)、課前臨床預(yù)習(xí)環(huán)節(jié)、課間見習(xí)環(huán)節(jié)、課后臨床溫習(xí)環(huán)節(jié)、臨床實(shí)習(xí)環(huán)節(jié)等，使學(xué)生由淺入深、步步遞進(jìn)地完成系統(tǒng)的實(shí)踐教學(xué)。通過臨床實(shí)習(xí)（認(rèn)識實(shí)習(xí)→專業(yè)實(shí)習(xí)→綜合實(shí)習(xí)）、技能（基本操作技能→綜合診治技能）兩大實(shí)踐模塊，使學(xué)生從掌握基本的理論知識到熟練的臨床技能、系統(tǒng)的臨床思維。

2　“三明治”教學(xué)模式的實(shí)施方法

2.1實(shí)驗(yàn)對象的確定及帶教導(dǎo)師的選拔與培訓(xùn)

選取我校2012級臨床醫(yī)學(xué)（全科醫(yī)學(xué)方向）專業(yè)學(xué)生作為實(shí)驗(yàn)組，2011級臨床醫(yī)學(xué)（全科醫(yī)學(xué)方向）專業(yè)學(xué)生作為對照組。采用導(dǎo)師制可以有效保障和促進(jìn)“三明治”教學(xué)模式的實(shí)施和應(yīng)用效果，帶教導(dǎo)師的遴選是其中的重要環(huán)節(jié)。根據(jù)我院帶教導(dǎo)師遴選的要求及標(biāo)準(zhǔn)［2］確定導(dǎo)師。依據(jù)雙向選擇的原則，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生每人或者每兩人一名導(dǎo)師，集中進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，明確帶教導(dǎo)師職責(zé)，要求導(dǎo)師從理論學(xué)習(xí)、臨床實(shí)踐、科學(xué)研究到生活都給予學(xué)生充分的指導(dǎo)與幫助，并使每位帶教導(dǎo)師理解“三明治”教學(xué)模式，按照相關(guān)培養(yǎng)計(jì)劃及要求配合整體教學(xué)過程。

2.2構(gòu)建“三明治”教學(xué)模式，強(qiáng)化實(shí)踐環(huán)節(jié)的系統(tǒng)性設(shè)計(jì)

實(shí)行“1周實(shí)踐-1周理論-1周實(shí)踐”的“三明治”教學(xué)模式，此處的1周并不僅僅局限于1周的7天，而是以教學(xué)內(nèi)容為模塊，以系統(tǒng)為基本單位，安排“實(shí)踐+理論+實(shí)踐”的教學(xué)過程。緊密結(jié)合附屬醫(yī)院實(shí)際情況，與各相關(guān)科室共同討論，制訂具體的理論、實(shí)踐教學(xué)計(jì)劃，共同監(jiān)督執(zhí)行。

以《內(nèi)科學(xué)》教材第二章呼吸系統(tǒng)疾病為例，傳統(tǒng)教學(xué)模式中理論課內(nèi)容如慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病，下一次的見習(xí)課就會(huì)安排慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病的相關(guān)病例，并到相關(guān)科室進(jìn)行臨床見習(xí)，至此這一章的教學(xué)內(nèi)容就算完成，可以進(jìn)入新的章節(jié)。但在“三明治”教學(xué)模式下，中間階段的“理論階段”主要以課內(nèi)“三明治”教學(xué)方法［3］結(jié)合疑難病例分析對呼吸系統(tǒng)疾病進(jìn)行詳細(xì)講解，再利用前后兩個(gè)“實(shí)踐階段”進(jìn)行課前臨床預(yù)習(xí)環(huán)節(jié)、課間見習(xí)環(huán)節(jié)和課后臨床溫習(xí)環(huán)節(jié)，重溫和深化相關(guān)理論知識。在實(shí)踐環(huán)節(jié)中，除了授課教師集中帶教以外，還有各位帶教導(dǎo)師的個(gè)體化帶教，從而實(shí)現(xiàn)學(xué)生由認(rèn)識實(shí)習(xí)到專業(yè)實(shí)習(xí)的逐步過渡，并逐步培養(yǎng)學(xué)生系統(tǒng)的臨床技能和臨床思維?！皩?shí)踐階段”設(shè)計(jì)如下。

2.2.1課前臨床預(yù)習(xí)環(huán)節(jié)以帶教導(dǎo)師個(gè)體化帶教為主，利用“1周理論”之前的“1周實(shí)踐”環(huán)節(jié)的少部分時(shí)間進(jìn)行。針對全科醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生的培養(yǎng)方案和教學(xué)大綱，理論課內(nèi)容主要包括慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、肺部感染性疾病、肺結(jié)核和呼吸衰竭等。在學(xué)生進(jìn)入本章內(nèi)容學(xué)習(xí)之前，向每位學(xué)生及帶教導(dǎo)師下發(fā)臨床預(yù)習(xí)提綱，問題如下：（1）呼吸系統(tǒng)解剖生理、主要功能；（2）危害人民健康和生命的呼吸系統(tǒng)常見病和多發(fā)??；（3）呼吸系統(tǒng)疾病的常見癥狀和體征；（4）常用輔助檢查；（5）呼吸系統(tǒng)疾病的常用治療方法及臨床藥物。學(xué)生利用此環(huán)節(jié)基本了解了呼吸系統(tǒng)疾病的基本常識和特點(diǎn)。

2.2.2課間見習(xí)環(huán)節(jié)課間見習(xí)環(huán)節(jié)以及課后臨床溫習(xí)環(huán)節(jié)均利用“1周理論”之后的“1周實(shí)踐”環(huán)節(jié)的大部分時(shí)間進(jìn)行。此環(huán)節(jié)以授課教師集體帶教為主，主要針對教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行臨床實(shí)踐。

2.2.3課后臨床溫習(xí)環(huán)節(jié)由授課教師組織呼吸系統(tǒng)病例討論，各科室?guī)Ы虒?dǎo)師分別帶教。病例討論選擇呼吸系統(tǒng)典型病例，采用床邊教學(xué)，采取分組討論和集中講解的方法，使學(xué)生對呼吸系統(tǒng)疾病形成整體的認(rèn)識，并從臨床實(shí)踐入手，培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維，經(jīng)過反復(fù)的臨床實(shí)踐，使臨床知識逐漸融會(huì)貫通。

2.3注重本科生科研素質(zhì)培養(yǎng)

科研素質(zhì)培養(yǎng)是綜合性醫(yī)學(xué)人才必備的素質(zhì)之一，在研究中以導(dǎo)師制為基礎(chǔ)，學(xué)生跟隨導(dǎo)師進(jìn)行科研創(chuàng)新訓(xùn)練，從掌握科研的基本技能到初步具有科研與創(chuàng)新能力，認(rèn)識科研、參與科研、開展科研，逐步深入，為實(shí)現(xiàn)應(yīng)用型人才培養(yǎng)提供堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

2.4“三明治”教學(xué)模式教學(xué)效果評價(jià)

2.4.1制訂量化的考核體系注重形成性評價(jià)，以系統(tǒng)為單位進(jìn)行考評。在學(xué)生未準(zhǔn)備的情況下進(jìn)行突擊測驗(yàn)，檢驗(yàn)其學(xué)習(xí)效果。試卷內(nèi)容：考查知識點(diǎn)的不定向選擇題（50%）+考查理解應(yīng)用的病例分析題（50%）。

制訂理論考核（50%）+實(shí)踐技能考核（40%）+綜合素質(zhì)能力考核（10%）的綜合考核體系。理論考核由學(xué)院教務(wù)處從國家題庫出題；實(shí)踐技能考核包括病歷書寫、病史采集、體格檢查、常用診療技術(shù)、臨床思維等；綜合素質(zhì)能力考核包括溝通技巧、信息收集應(yīng)用能力、應(yīng)變能力、表達(dá)能力、團(tuán)隊(duì)合作能力等。所有考核均制訂量化指標(biāo)。

2.4.2問卷評價(jià)課程結(jié)束后，發(fā)放調(diào)查問卷，學(xué)生以無記名投票形式進(jìn)行，采用李克特（Likert）計(jì)分法對“三明治”教學(xué)模式的教學(xué)效果進(jìn)行評價(jià)。

3　“三明治”教學(xué)模式應(yīng)用的思考

3.1以系統(tǒng)為單位進(jìn)行臨床實(shí)踐，要求實(shí)踐內(nèi)容與其相適應(yīng)并適當(dāng)擴(kuò)展

學(xué)生對臨床知識、臨床病例接觸不多，學(xué)習(xí)處于被動(dòng)狀態(tài)，對學(xué)習(xí)內(nèi)容把握不清。實(shí)踐過程的初期為認(rèn)知階段，逐步深入，對每位帶教導(dǎo)師進(jìn)行培訓(xùn)，下發(fā)帶教內(nèi)容和基本要求，對學(xué)生進(jìn)行規(guī)范化、系統(tǒng)化培養(yǎng)，有利于學(xué)生臨床思維和臨床技能的鍛煉。同時(shí)本校對醫(yī)學(xué)生在一、二年級即開始了早期接觸臨床活動(dòng)［2］，也為“三明治”教學(xué)模式的應(yīng)用打下了一定的基礎(chǔ)。

3.2對教師提出較高的要求，帶教導(dǎo)師與授課教師的密切配合至關(guān)重要

“三明治”教學(xué)中，教師有組織者、主持者和顧問等多重身份，一旦教師沒有較高的能力與素質(zhì)，最終會(huì)對學(xué)生的學(xué)習(xí)效果產(chǎn)生一定的影響［4］，并且附屬醫(yī)院教師現(xiàn)在承受較大的臨床和科研壓力，很難在教學(xué)改革實(shí)踐中投入大量精力。此外，集中帶教由授課教師負(fù)責(zé)，日常臨床實(shí)踐主要由帶教導(dǎo)師負(fù)責(zé)，這就要求授課教師與帶教導(dǎo)師密切配合。這樣雖然使整個(gè)教學(xué)的實(shí)施和管理有一定的難度，但是附屬醫(yī)院正在建立和完善相應(yīng)的激勵(lì)機(jī)制和管理制度，以便讓更多的教師在提升教學(xué)質(zhì)量方面努力，培養(yǎng)出高素質(zhì)的醫(yī)學(xué)人才。

3.3對學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力提出較高的要求

課內(nèi)“三明治”教學(xué)法要求學(xué)生細(xì)致準(zhǔn)備、積極參與，課外臨床實(shí)踐時(shí)學(xué)生多跟隨帶教導(dǎo)師自主學(xué)習(xí)，同時(shí)還參與一定的科研活動(dòng)，這就要求學(xué)生有較高的學(xué)習(xí)自主性和能動(dòng)性。因此，除了對學(xué)生進(jìn)行宣傳教育以外，還要以考試為手段，加強(qiáng)形成性評價(jià)，促進(jìn)階段性學(xué)習(xí)效果考評，以早期發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)解決，保證教學(xué)效果。

4　結(jié)語

“三明治”教學(xué)模式是以教師為主導(dǎo)、學(xué)生為中心的多樣化教學(xué)方式為手段，以培養(yǎng)學(xué)生的職業(yè)能力與綜合實(shí)踐能力為核心的教學(xué)模式。其特點(diǎn)是在課堂理論教學(xué)之外穿插一定的實(shí)踐教學(xué)，實(shí)現(xiàn)實(shí)踐與理論的有機(jī)結(jié)合，以培養(yǎng)學(xué)生的職業(yè)能力為直接目的?！叭髦巍苯虒W(xué)模式對予實(shí)踐性很強(qiáng)的醫(yī)學(xué)教育而言有顯著的優(yōu)勢，但在現(xiàn)有臨床醫(yī)學(xué)教育“4年理論學(xué)習(xí)+1年實(shí)習(xí)”培養(yǎng)模式的基礎(chǔ)上，地方醫(yī)學(xué)院校還無法實(shí)行大規(guī)模改革。因此，抓住“三明治”教學(xué)模式的精髓，結(jié)合地方醫(yī)學(xué)院校自身的特點(diǎn)，以內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)為主要試點(diǎn)科目，課題組提出過渡期“三明治”教學(xué)模式，探索臨床醫(yī)學(xué)理論教學(xué)和實(shí)踐教學(xué)的新思路，為地方醫(yī)學(xué)院校逐步運(yùn)用“三明治”教學(xué)模式奠定基礎(chǔ)。

［1］Kadmon M，Strittmatter-Haubold V，Greifeneder R，et al．The sandwich principleintroduction to learner-centred teaching/learning methods in medicine［J］．Z Evid Fortbild Qual Gesundh Wesen，2008，102（10）：628-633．

［2］王昌明，白紀(jì)紅，梁志清，等.導(dǎo)師制在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科學(xué)生早期接觸臨床活動(dòng)中的應(yīng)用［J］.廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2013（30）：97-99.

［3］黃亞玲，馬建輝，彭義香，等.Sandwich教學(xué)法在醫(yī)學(xué)教育中的應(yīng)用［J］.醫(yī)學(xué)與社會(huì)，2008，21（3）：55-56.

［4］陳靜，李紅軍，駱社丹，等“.三明治”教學(xué)法在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用［J］.教育教學(xué)論壇，2014（37）：64-65.

（*通訊作者：汪麗燕）

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1671-1246（2015）20-0063-02

2014年度廣西高等教育教學(xué)改革工程項(xiàng)目“卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)背景下Sandwich教學(xué)模式在臨床教學(xué)中的應(yīng)用研究”（2014JGA179）