黃曉穎，陳彥凡，徐曉梅，丁 城，蔡學(xué)定，姚 丹，王良興

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，浙江 溫州 325000）

基于標(biāo)準(zhǔn)化病人的TBL聯(lián)合CBL教學(xué)法在呼吸內(nèi)科臨床教學(xué)中的應(yīng)用探索

黃曉穎，陳彥凡，徐曉梅，丁 城，蔡學(xué)定，姚 丹，王良興

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，浙江 溫州 325000）

在呼吸內(nèi)科臨床教學(xué)中采用基于標(biāo)準(zhǔn)化病人的TBL聯(lián)合CBL教學(xué)法，能夠大大提高學(xué)生人際交往能力、口頭表達能力、學(xué)習(xí)積極性、自學(xué)能力及理論考核成績和臨床實踐能力，為社會培養(yǎng)綜合素質(zhì)較高的醫(yī)學(xué)人才。

標(biāo)準(zhǔn)化病人；呼吸內(nèi)科；臨床教學(xué)

臨床教學(xué)是理論聯(lián)系實踐、課堂聯(lián)系臨床的橋梁，是醫(yī)學(xué)生將理論知識轉(zhuǎn)化成臨床能力的必由之路，在醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)中有著舉足輕重的地位。內(nèi)科學(xué)是臨床課程的重要組成部分，呼吸系統(tǒng)疾病在內(nèi)科疾病中既是常見病、多發(fā)病[1]，很多時候又是危重癥，是內(nèi)科學(xué)臨床教學(xué)的重要環(huán)節(jié)。但由于教學(xué)方法陳舊及學(xué)生學(xué)習(xí)主動性不強，許多臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生及初級臨床醫(yī)生對呼吸系統(tǒng)疾病相關(guān)知識及臨床技能掌握甚少。

1 傳統(tǒng)教學(xué)法存在的問題

首先，傳統(tǒng)的以教師講授為中心（Lecture-based Learning，LBL）教學(xué)模式導(dǎo)致學(xué)生學(xué)習(xí)效率低。LBL教學(xué)模式以教師講授和完成教學(xué)任務(wù)為目的，在呼吸系統(tǒng)疾病教學(xué)中教師只按照教學(xué)大綱要求歸納呼吸系統(tǒng)疾病知識點，對學(xué)生進行填鴨式灌輸，既缺少引導(dǎo)學(xué)生積極主動學(xué)習(xí)的問題，又缺乏將理論知識與臨床實際結(jié)合的案例分析。學(xué)生為應(yīng)付考試機械地記憶一些孤立的碎片化的知識點，缺少對知識的深刻理解及知識點間的融會貫通，失去了構(gòu)建呼吸系統(tǒng)疾病知識體系的基礎(chǔ)，因此無法將理論知識運用于臨床實踐。顯然，這種教學(xué)模式無法培養(yǎng)具備良好知識結(jié)構(gòu)和實踐技能的醫(yī)學(xué)人才。

其次，LBL教學(xué)中師生、生生間缺乏互動交流，導(dǎo)致學(xué)生表達及溝通能力欠缺。一方面，教師在教學(xué)中僅注重對學(xué)生醫(yī)學(xué)理論知識的“填塞”，忽視了師生、生生間的溝通交流；另一方面，大班授課過程中，學(xué)生不愿意在教師和其他同學(xué)面前發(fā)表自己的見解，導(dǎo)致溝通和表達能力難以得到鍛煉。然而，隨著社會不斷進步，臨床醫(yī)生不僅要“會做”還要“會說”，不僅要掌握醫(yī)學(xué)理論知識，還要能通過交流使病人更好地配合診療活動并建立良好的醫(yī)患關(guān)系，取得病人信任。這正是以往臨床教學(xué)忽略的部分，也是目前呼吸內(nèi)科臨床教學(xué)中要解決的問題。

呼吸系統(tǒng)疾病的特性不適合開展面向全體學(xué)生的臨床教學(xué)。呼吸系統(tǒng)疾病主要包括感染性疾病、腫瘤、胸膜疾病、肺間質(zhì)疾病、氣道內(nèi)疾病等。臨床查體除了常規(guī)胸部檢查，還涉及胸穿、胸膜活檢、氣管鏡、經(jīng)皮肺穿刺、胸腔鏡等有創(chuàng)檢查，易造成病人不適，病人配合度較低。若臨床教學(xué)時讓學(xué)生直接進行胸穿、胸膜活檢等有創(chuàng)檢查，病人及家屬往往會拒絕。

呼吸系統(tǒng)疾病常常涉及肺結(jié)核、病毒性肺炎等傳染性疾病或免疫抑制宿主疾病，問診時可能涉及病人不良生活習(xí)慣、家族病史、傳染病史等隱私，病人有時不愿回答。若是學(xué)生參與詢問，病人可能更不愿意回答，這也會阻礙臨床教學(xué)的順利進行。另外，腫瘤病人家屬常向病人隱瞞病情，學(xué)生直接向病人詢問得到的可能是錯誤的信息，若在和學(xué)生交流過程中病人知曉了病情，家屬往往極其反對，極易導(dǎo)致醫(yī)患矛盾。

呼吸系統(tǒng)腫瘤發(fā)病率逐年升高，肺癌發(fā)病率已居全部惡性腫瘤的第一位[2]，且增長率極高。再次入院化療的肺癌病人入院時均已明確診斷，不愿反復(fù)接受詢問和查體，特別是教學(xué)中學(xué)生反復(fù)查體可能造成病人不適及反感。基于以上情況，針對臨床教學(xué)需制定切實可行的方案。

2 醫(yī)學(xué)教學(xué)方法及標(biāo)準(zhǔn)化病人研究現(xiàn)狀

近年來，醫(yī)學(xué)教育環(huán)境發(fā)生了重大變化，傳統(tǒng)教學(xué)方法已不能適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教學(xué)的需要。臨床醫(yī)學(xué)作為一門實踐性極強的學(xué)科，要求在教學(xué)中必須培養(yǎng)學(xué)生實踐能力，面對病人時，知道如何采集病史，如何對錯綜復(fù)雜的病情準(zhǔn)確分析、歸納，抓住關(guān)鍵信息，作出正確的診斷和處理，以及具備成為一名合格臨床醫(yī)生必需的基本技能。

如何提高學(xué)習(xí)實效性、提高表達交流能力、增強學(xué)生實踐能力是當(dāng)前醫(yī)學(xué)教育改革的方向。在此背景下，以團隊為基礎(chǔ)（Te -am-based Learning，TBL）教學(xué)法及以病例引導(dǎo)為基礎(chǔ)（Casebased Learning，CBL）教學(xué)法應(yīng)運而生。

隨著醫(yī)療事故數(shù)量不斷增加，醫(yī)患關(guān)系不斷惡化，病人維權(quán)意識日益增強，學(xué)生的動手機會與實習(xí)質(zhì)量受到影響。既往完全以病人為教學(xué)材料的人才培養(yǎng)模式的局限性日益突出，難以滿足教學(xué)需要，標(biāo)準(zhǔn)化病人（Standarized Patients，SP）的出現(xiàn)解決了這一難題。

2.1 TBL教學(xué)法研究現(xiàn)狀

TBL教學(xué)法是在引導(dǎo)式教學(xué)基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，它與傳統(tǒng)的LBL教學(xué)法最大的區(qū)別在于將以教師為主體的教學(xué)轉(zhuǎn)變?yōu)橐詫W(xué)生為主體的教學(xué)[3]。TBL教學(xué)法以學(xué)生為中心，以團隊式合作學(xué)習(xí)為主，培養(yǎng)學(xué)生主動發(fā)現(xiàn)、分析、解決問題能力及人際交往和自我表達能力，是一種有效促進學(xué)習(xí)效果的新型教學(xué)法，以將學(xué)生培養(yǎng)成為終身學(xué)習(xí)者為目標(biāo)[4]。

TBL教學(xué)基本過程：（1）課前一周左右布置學(xué)習(xí)任務(wù)，學(xué)生自主查閱資料并分組討論；（2）課堂測試：首先對學(xué)生進行相關(guān)內(nèi)容的個人測試，然后進行小組測試；（3）教師精講；（4）課堂作業(yè)：小組討論結(jié)束，學(xué)生自我總結(jié)；（5）組內(nèi)互評：小組內(nèi)對各成員貢獻情況互相評分[5，6]。TBL教學(xué)法在具體實施過程中可以根據(jù)不同課程的特點適當(dāng)調(diào)整。

TBL教學(xué)能實現(xiàn)大班課堂上的小組學(xué)習(xí)，在國內(nèi)普通醫(yī)學(xué)院校有較廣闊的應(yīng)用前景。目前，我國多所醫(yī)學(xué)院校對TBL教學(xué)法進行了不同程度的嘗試，并收到較好效果，但尚未廣泛應(yīng)用。

2.2 CBL教學(xué)法研究現(xiàn)狀

CBL教學(xué)法是基于PBL教學(xué)法發(fā)展而來的，是一種以問題激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣、以學(xué)生自主學(xué)習(xí)與小組討論為主、教師指導(dǎo)為輔的教學(xué)方法[7]。其核心是“以病例為先導(dǎo)，以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以教師為主導(dǎo)”的小組討論式教學(xué)。在教學(xué)中，教師可通過臨床典型案例啟發(fā)學(xué)生提出、分析、解決問題，將解剖學(xué)、病理學(xué)、生理學(xué)等知識與臨床病例有機結(jié)合，為學(xué)生提供臨床情境，幫助學(xué)生形成臨床思維。CBL教學(xué)法充分調(diào)動了學(xué)生的主觀能動性，引導(dǎo)學(xué)生積極參與課堂教學(xué)，培養(yǎng)學(xué)生舉一反三、理論聯(lián)系實際及融會貫通能力，全面提高學(xué)生綜合素質(zhì)。

CBL教學(xué)法具有以下優(yōu)點：（1）使學(xué)生養(yǎng)成良好的學(xué)習(xí)習(xí)慣；（2）在尋找問題答案過程中培養(yǎng)學(xué)生邏輯思維能力，使學(xué)生面對臨床疑難問題時善于主動通過查閱資料獲得答案；（3）開闊了學(xué)生視野，使學(xué)生能獨立思考并靈活運用所學(xué)知識；（4）通過師生、生生間的合作提高學(xué)生溝通能力和語言表達能力。CBL教學(xué)法適用于醫(yī)學(xué)教學(xué)，尤其適用于臨床專業(yè)課程教學(xué)，將逐漸成為醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)的重要方法[8]。

2.3 標(biāo)準(zhǔn)化病人研究現(xiàn)狀

1964年，Barrows和Abrahamson首先提出標(biāo)準(zhǔn)化病人（SP）的概念，此后獲得推廣[9]。標(biāo)準(zhǔn)化病人又稱模擬病人，指那些經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化培訓(xùn)后能準(zhǔn)確表現(xiàn)臨床問題的人。經(jīng)過培訓(xùn)后，SP可代替真實病人，應(yīng)用于臨床教學(xué)及考核中。有研究表明，在美國至少80%的醫(yī)學(xué)院校應(yīng)用SP培訓(xùn)醫(yī)學(xué)生[10]，1993年加拿大開始在醫(yī)師執(zhí)照考試中應(yīng)用SP。

SP應(yīng)用于呼吸系統(tǒng)疾病教學(xué)具有以下優(yōu)點：（1）提供典型案例，并可多次接受詢問，避免無法找到合適病例的尷尬，確保教學(xué)正常進行；（2）SP可以清楚地表達需要表達的內(nèi)容，具有標(biāo)準(zhǔn)化特點，適合TBL及CBL教學(xué)及考核；（3）SP代替病人回答各種隱私問題，不僅避免了臨床教學(xué)中病人不配合的情況，而且避免了醫(yī)學(xué)倫理學(xué)問題和可能的醫(yī)療糾紛；（4）相對于編寫典型案例進行CBL教學(xué)，SP教學(xué)更加形象生動，能夠鍛煉學(xué)生醫(yī)患交流能力，提高學(xué)生詢問病史和查體技巧，有助于學(xué)生愛傷觀念的形成。

3 基于SP的TBL聯(lián)合CBL教學(xué)法應(yīng)用探索

3.1 TBL聯(lián)合CBL教學(xué)法應(yīng)用探索

教學(xué)前設(shè)計臨床典型案例和疑難案例，典型案例是教學(xué)大綱要求掌握的臨床常見多發(fā)病，來源于臨床實踐，包括典型病史、體格檢查及輔助檢查結(jié)果，可作為課堂教學(xué)前測試，也可用于SP培訓(xùn)；疑難案例則為復(fù)雜案例，屬于拓展內(nèi)容，作為課堂教學(xué)及臨床教學(xué)中開闊視野、開拓思維、提高能力的內(nèi)容。

將學(xué)生分組，充分考慮性別、基礎(chǔ)理論課成績及學(xué)生性格等，均衡組間資源，選出組長。TBL聯(lián)合CBL教學(xué)前一周布置預(yù)習(xí)任務(wù)，學(xué)生分組自主學(xué)習(xí)，發(fā)現(xiàn)和提出問題，獨立查閱資料并思考，同時也可以在組內(nèi)討論，上課前提交讀書筆記。授課前對學(xué)生進行自主學(xué)習(xí)內(nèi)容測試，通過讀書筆記和課前測試結(jié)果了解學(xué)生預(yù)習(xí)情況，例如概念掌握情況、難點了解程度等，為課堂教學(xué)的重、難點設(shè)計提供依據(jù)。對于學(xué)生已經(jīng)掌握的內(nèi)容只需強調(diào)重點，減少授課時間；而對于容易混淆的難點內(nèi)容需投入更多精力進行系統(tǒng)化講解，務(wù)必使學(xué)生透徹理解。授課結(jié)束時布置部分疑難案例供學(xué)生課后討論，為學(xué)生就業(yè)奠定基礎(chǔ)。

3.2 基于SP的TBL聯(lián)合CBL教學(xué)法在臨床教學(xué)中的應(yīng)用探索

每一病種SP培訓(xùn)腳本均包括8部分：模擬場景設(shè)計、病人一般情況、主要病史、其他病史、體格檢查、輔助檢查、模擬要點和道具化妝。病史、體格檢查及輔助檢查部分根據(jù)真實病例設(shè)計，模擬要點包括表情、體位、對檢查做出的反應(yīng)、需要模擬的陽性體征、病人的疑問及可能的體格檢查發(fā)現(xiàn)。從五年制本科生中擇優(yōu)選出部分學(xué)生根據(jù)腳本進行SP訓(xùn)練，由呼吸科教師進行質(zhì)量檢查，對關(guān)鍵問題進行統(tǒng)一，務(wù)必達到對臨床病例的高度模擬。

臨床授課前3天，向?qū)W生提供CBL方案，包括典型病例、問題、學(xué)習(xí)目標(biāo)、資源等。學(xué)生自主查閱資料，學(xué)習(xí)有關(guān)知識，找出問題的答案。授課時，由一名小組成員對SP進行病史詢問、體格檢查、病歷書寫，分析臨床資料，發(fā)現(xiàn)并提出疾病預(yù)防、診斷、預(yù)后、治療、病因等方面的問題。在此過程中，SP準(zhǔn)確回答該小組成員所提的各種問題并接受體格檢查，若需要進行有創(chuàng)檢查或相關(guān)輔助檢查，則提供事先準(zhǔn)備好的信息資料，供其綜合分析，完善診療計劃。然后，在教師引導(dǎo)下小組成員討論發(fā)言，最后由教師總結(jié)、歸納知識要點，并講解重點、難點，對學(xué)生提出的問題和分歧較大的問題進行充分解釋。

4 教學(xué)效果評價及體會

對課堂教學(xué)效果進行綜合評價，包括問卷調(diào)查及理論考試。以問卷調(diào)查形式了解基于SP的TBL聯(lián)合CBL教學(xué)法與傳統(tǒng)LBL教學(xué)法的教學(xué)效果，問卷包括以下內(nèi)容：是否有利于提高學(xué)習(xí)積極性，是否有利于提高學(xué)習(xí)主動性，是否有利于提高自我學(xué)習(xí)能力，是否有利于提高人際交往能力，是否有利于提高理論考試成績。同時，比較接受基于SP的TBL聯(lián)合CBL教學(xué)法與LBL教學(xué)法教學(xué)的學(xué)生理論考試成績。

通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，接受基于SP的TBL聯(lián)合CBL教學(xué)法教學(xué)的學(xué)生獨立思考問題能力、通過文獻檢索解決實際問題能力及團隊協(xié)作能力明顯增強，小組學(xué)習(xí)為后進學(xué)生提供幫助，使全體學(xué)生共同進步，使學(xué)生學(xué)習(xí)主動性增強。通過應(yīng)用SP使學(xué)生人際交往能力、口頭表達能力及人文關(guān)懷意識均明顯增強。

我們在呼吸內(nèi)科臨床教學(xué)中實施基于SP的TBL聯(lián)合CBL教學(xué)方法時發(fā)現(xiàn)，SP腳本設(shè)計及培訓(xùn)是一個工作量巨大的系統(tǒng)工程，沒有大量的前期投入是無法完成的，并且該教學(xué)法的實施需要大量人力、物力及財力支持，需要教育部門及學(xué)校的大力支持，需要加強醫(yī)學(xué)院校間資源共享，這也是這種教學(xué)方法尚未得到廣泛應(yīng)用的原因。

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