杜柏榮，劉 靜

（酒泉市人民醫(yī)院，甘肅 酒泉 735000）

一例卒中相關(guān)性肺炎合并顱內(nèi)感染的抗感染藥學(xué)監(jiān)護(hù)

杜柏榮，劉 靜

（酒泉市人民醫(yī)院，甘肅 酒泉 735000）

目的 通過分析臨床藥師對(duì)卒中合并感染患者實(shí)施抗感染藥學(xué)監(jiān)護(hù)過程，探討臨床藥師在臨床治療中發(fā)揮的作用。方法 結(jié)合臨床藥師為一例卒中相關(guān)性肺炎合并顱內(nèi)感染患者制定個(gè)體化抗感染治療方案并實(shí)施全程藥學(xué)監(jiān)護(hù)，評(píng)價(jià)臨床藥師在藥學(xué)服務(wù)中的作用，并總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。結(jié)果 臨床藥師通過制定個(gè)體化抗感染治療方案及進(jìn)行全程藥學(xué)監(jiān)護(hù)，使患者感染得到及時(shí)有效的控制。結(jié)論 通過臨床藥師對(duì)患者實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù)，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者在藥物使用中存在的問題，優(yōu)化抗感染治療方案，幫助臨床合理、安全、有效使用抗感染藥物。

卒中相關(guān)性肺炎；顱內(nèi)感染；藥學(xué)監(jiān)護(hù)；臨床藥師

1 病例資料

2 抗感染治療及藥學(xué)監(jiān)護(hù)

2.1 初始治療方案的制定

臨床藥師于患者轉(zhuǎn)入神經(jīng)內(nèi)科后實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù)。轉(zhuǎn)入時(shí)患者嗜睡，左側(cè)肢體偏癱，咳嗽、咳痰，發(fā)熱，體溫38.3℃。頸部抵抗陽(yáng)性，雙肺呼吸音粗，可聞及濕性啰音，側(cè)腦室引出淡紅色血性液體132 ml。胸部X線片示：考慮雙下肺炎性病變，以左肺為著；雙肺間質(zhì)性改變；氣管插管術(shù)后改變。痰培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)回報(bào)：奈瑟氏菌、草綠色鏈球菌。血常規(guī)提示：WBC：10.26×109/L，N：82.7%；腦脊液常規(guī)提示：血性，渾濁，WBC：180×106/L，N：60.0%，L：40%，RBC：76 000×106/L，潘氏蛋白陽(yáng)性。臨床藥師評(píng)估患者病情后，建議停用頭孢替唑鈉，改用頭孢他啶（2.0 g，q8h）聯(lián)合丁胺卡那（0.4 g，qd）抗感染治療。針對(duì)初始治療方案臨床藥師提出藥學(xué)監(jiān)護(hù)內(nèi)容：（1）老年患者的腎功能有一定程度的生理性減退，應(yīng)用丁胺卡那后較易發(fā)生各種毒性反應(yīng)，加之聯(lián)用甘露醇等脫水劑，可使血藥濃度增高。因此，建議采用較小治療量，并囑用藥期間補(bǔ)充足夠的液體（鼻飼+靜脈輸液）。（2）用藥期間監(jiān)測(cè)患者尿量、尿常規(guī)及肝腎功能。（3）給予霧化吸入、祛痰、營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療，加強(qiáng)肺部護(hù)理。

2.2 目標(biāo)性治療方案的制定

用藥5日后，患者仍咳嗽、咳痰，發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.0℃。血常規(guī)提示：WBC：17.85×109/L，N：81.4%；腦脊液常規(guī)提示：WBC：300×106/L，RBC：20 000×106/L，N：60.0%，L：40%；腦脊液生化提示：腦脊液蛋白：70.16 mg/dl，葡萄糖：2.20 mmol/L，氯化物：101 mmol/L；腦脊液培養(yǎng)提示：無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)；痰培養(yǎng)提示：大腸埃希菌，對(duì)丁胺卡那、頭孢西丁、亞胺培南敏感。復(fù)查X線胸片提示：左肺下葉感染。鑒于患者肺部感染檢出致病菌為大腸埃希菌，腦脊液常規(guī)、生化提示顱內(nèi)感染加重，建議使用美羅培南（2.0 g，q8h），對(duì)抗肺部感染及顱內(nèi)感染。藥學(xué)監(jiān)護(hù)內(nèi)容：抗感染治療期間應(yīng)監(jiān)測(cè)患者體溫，復(fù)查胸部X線片；復(fù)查血常規(guī)、腦脊液常規(guī)、腦脊液生化；復(fù)查痰培養(yǎng)、腦脊液培養(yǎng)。同時(shí)夾閉引流管，爭(zhēng)取早日拔管。美羅培南使用兩周，引流管已拔，患者神志清，無(wú)咳嗽、咳痰、發(fā)熱，無(wú)頭痛、惡心、嘔吐，頸部抵抗陰性，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。復(fù)查血常規(guī)示：WBC：5.83× 109/L，N：70.0%。痰培養(yǎng)提示：正常菌群。復(fù)查胸部X線片示：左肺下野感染治療后復(fù)查，較前對(duì)比明顯好轉(zhuǎn)?；颊邿o(wú)肺部感染、顱內(nèi)感染表現(xiàn)，建議停用美羅培南。

2.3 治療方案調(diào)整

停用美羅培南第二日，復(fù)查血常規(guī)示：WBC：14.20×109/L，N：88.0%。再次行腰椎穿刺術(shù)測(cè)顱內(nèi)壓為100 mmH2O。腦脊液常規(guī)示：RBC：5.0×106/L，WBC：40×106/L?；颊邿o(wú)感染表現(xiàn)，但血象突高，腦脊液白細(xì)胞數(shù)有升高趨勢(shì)，考慮可能為抗顱內(nèi)感染療程不足所致，評(píng)估患者顱內(nèi)感染致病菌后，建議給予青霉素560萬(wàn)單位，q6h，針對(duì)性治療顱內(nèi)感染。藥學(xué)監(jiān)護(hù)內(nèi)容：大劑量使用青霉素應(yīng)注意監(jiān)測(cè)電解質(zhì)狀況；為避免青霉素溶于水后β-內(nèi)酰胺環(huán)裂解，配置后應(yīng)即刻使用并快速滴注，但需注意滴注速度不能超過50萬(wàn)單位/分，以免出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

青霉素治療一周后復(fù)查腦脊液常規(guī)示：無(wú)色，清晰，潘氏蛋白陰性，RBC：0×106/L，WBC：8×106/L?；颊邿o(wú)顱內(nèi)感染表現(xiàn)，建議停用青霉素，繼續(xù)改善循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、康復(fù)治療?；颊咄Ｓ每垢腥舅幬锖笊裰厩澹窨?，體溫正常，血象正常，無(wú)肺部感染、顱內(nèi)感染表現(xiàn)，囑出院加強(qiáng)康復(fù)治療。

2.4 患者住院期間抗感染藥物使用情況（見表1）

近年來(lái)，安徽省馬鞍山市不斷加強(qiáng)規(guī)范化、職業(yè)化、品牌化建設(shè)，穩(wěn)步推進(jìn)家庭服務(wù)業(yè)持續(xù)健康發(fā)展，取得了積極成效。截至當(dāng)前，馬鞍山市家庭服務(wù)機(jī)構(gòu)130多家，從業(yè)人員約8000人。

表1 患者住院期間抗感染藥物使用情況

2.5 藥學(xué)監(jiān)護(hù)結(jié)果

患者住院期間尿量、尿常規(guī)、肝腎功能均正常，用藥期間未出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)。

2.5.1 患者住院期間體溫監(jiān)測(cè)結(jié)果（見圖1）

圖1 患者住院期間體溫監(jiān)測(cè)情況

2.5.2 患者住院期間血常規(guī)監(jiān)測(cè)結(jié)果（見圖2、圖3）

圖2 患者住院期間白細(xì)胞監(jiān)測(cè)結(jié)果

圖3 患者住院期間中性粒細(xì)胞監(jiān)測(cè)結(jié)果

3 討論

3.1 ICU期間抗感染藥物的使用

患者入院時(shí)血象正常（WBC：5.10×109/L，N：65.0%），體溫正常，雙肺聞及少量痰鳴音，懷疑有墜積性肺炎可能，因行氣管插管、右側(cè)側(cè)腦室穿刺引流術(shù)，故預(yù)防性給予頭孢替唑鈉（2.0 g，q12h）。臨床藥師認(rèn)為患者入院后是否應(yīng)該使用頭孢替唑鈉值得商榷。

（1）卒中相關(guān)性肺炎是腦卒中嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，是導(dǎo)致患者不良預(yù)后和死亡的重要原因。由于缺乏有效方法預(yù)防卒中后感染，因此有人建議進(jìn)行預(yù)防性抗感染治療（PAT）[1]。近年來(lái)，急性腦卒中預(yù)防性使用抗感染藥物的臨床試驗(yàn)取得了矛盾的結(jié)果，到目前為止各國(guó)指南都不推薦使用抗感染藥物預(yù)防卒中相關(guān)性肺炎[2]。本例患者并無(wú)使用抗感染藥物的指征。若懷疑為墜積性肺炎，病原菌多以G-桿菌及厭氧菌居多[3]，使用頭孢替唑鈉也并不適宜。

（2）患者行側(cè)腦室穿刺引流術(shù)，此為清潔手術(shù)，為防止逆行顱內(nèi)感染，可在術(shù)前進(jìn)行預(yù)防性用藥，于術(shù)后24 h內(nèi)停藥，但本例患者頭孢替唑鈉為術(shù)后給藥，給藥時(shí)機(jī)不正確，且術(shù)后用藥時(shí)間（5天）過長(zhǎng)。

3.2 初始治療方案調(diào)整

2003年，德國(guó)科隆Hilker等提出了卒中相關(guān)性肺炎（stroke associated pneumonia，SAP）[2]的概念。臨床藥師評(píng)估本例患者病情：影像學(xué)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)患者肺部浸潤(rùn)性病變，同時(shí)體溫≥38℃，新出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，肺部聞及濕性啰音，外周血WBC≥10× 109／L，加之患者為老年人、出血性卒中、意識(shí)障礙、臥床、曾入住ICU、行氣管插管等，根據(jù)《卒中相關(guān)性肺炎診治中國(guó)專家共識(shí)》[2]，可以診斷為卒中相關(guān)性肺炎（SAP）。患者入住ICU時(shí)曾使用呼吸機(jī)輔助呼吸，故不排除呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的可能。經(jīng)分析SAP、VAP常見病原菌，同時(shí)結(jié)合我院ICU、神經(jīng)內(nèi)科常見病原菌為銅綠假單胞菌及肺炎克雷伯菌等G-桿菌，建議停用頭孢替唑鈉，改為頭孢他啶?；颊唠m年老，但既往體健，肝腎功能正常，考慮到病情較重，有銅綠假單胞菌感染的可能，故建議聯(lián)合使用丁胺卡那，用藥期間密切監(jiān)測(cè)尿量、尿常規(guī)、肝腎功能變化等。

3.3 肺部、顱內(nèi)感染治療方案調(diào)整

頭孢他啶、丁胺卡那治療5日后，患者肺部感染較前加重，血象增高明顯，痰培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)為大腸埃希菌，產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）。依據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果，應(yīng)給予亞胺培南進(jìn)行抗感染治療。但腦脊液檢查結(jié)果提示患者同時(shí)合并有顱內(nèi)感染，因此選藥應(yīng)兼顧肺部感染及顱內(nèi)感染。

《熱病》[4]及美國(guó)感染性疾病學(xué)會(huì)（IDSA）2004年提出的腦膜炎診治指南指出，細(xì)菌性腦膜炎常見病原菌為肺炎球菌、腦膜炎球菌、流感嗜血桿菌，少為大腸桿菌及金黃色葡萄球菌等。本例患者顱內(nèi)感染不十分嚴(yán)重，故目前多不考慮耐藥金黃色葡萄球菌感染。由于亞胺培南中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性較大，容易誘發(fā)癲癇，因此，臨床藥師建議選用大劑量美羅培南對(duì)抗肺部感染及顱內(nèi)感染。

美羅培南為半合成碳青霉烯類抗生素，具有超廣譜抗菌活性，中樞神經(jīng)系統(tǒng)及腎臟不良反應(yīng)較小。研究顯示，持續(xù)靜脈應(yīng)用美羅培南，早期血清和腦脊液穩(wěn)態(tài)藥物濃度達(dá)到并超過顱內(nèi)感染常見細(xì)菌的90%最小抑菌濃度[5]。由于血腦屏障的阻擋作用，治療顱內(nèi)感染時(shí)抗感染藥物的推薦劑量常較大，美國(guó)感染性疾病學(xué)會(huì)腦膜炎診治指南推薦劑量為6.0 g/d[6]。因此，臨床藥師建議美羅培南劑量為2.0 g/次，q8h，同時(shí)提示應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，積極去除一切感染誘因，盡早拔除引流管。經(jīng)調(diào)整治療方案后，患者肺部感染及顱內(nèi)感染狀況均明顯好轉(zhuǎn)。

3.4 抗感染藥物調(diào)整

美羅培南治療兩周后，患者肺部感染癥狀基本消失，也無(wú)顱內(nèi)感染表現(xiàn)，為避免長(zhǎng)期使用抗感染藥物導(dǎo)致二重感染，臨床藥師建議停用抗感染藥物。但患者停藥后血象突高，且腦脊液中白細(xì)胞增多，考慮可能為顱內(nèi)感染治療療程不足引起，醫(yī)師考慮繼續(xù)美羅培南抗感染治療，但臨床藥師認(rèn)為患者顱內(nèi)感染多為肺炎鏈球菌等G+球菌所致，前期使用美羅培南治療有效，說(shuō)明不是耐藥金黃色葡萄球菌感染，患者現(xiàn)肺部感染治愈，故建議給予大劑量青霉素針對(duì)性治療顱內(nèi)感染?；颊哂盟幒竺黠@好轉(zhuǎn)也證實(shí)了臨床藥師的判斷，這也提示我們顱內(nèi)感染的療程應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)以免復(fù)發(fā)。

[1]郝俊杰，鄭天衡，王少石.急性卒中后肺炎的早期風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別和預(yù)防[J].中國(guó)卒中雜志，2010，5（2）：157－163.

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