朱曉軍，朱海蓉，陸 磊，錢梅花，尉遲海琴

(泰興市第二人民醫(yī)院麻醉科，江蘇 泰興225411)

BlockBuster喉罩引導(dǎo)氣管插管的臨床應(yīng)用

朱曉軍，朱海蓉，陸 磊，錢梅花，尉遲海琴

(泰興市第二人民醫(yī)院麻醉科，江蘇 泰興225411)

目的探討B(tài)lockBuster喉罩引導(dǎo)氣管插管的作用和效果。方法選取困難氣管插管患者11例，在全麻誘導(dǎo)下插入BlockBuster喉罩，經(jīng)喉罩引導(dǎo)插入鋼絲加強(qiáng)型氣管導(dǎo)管，計(jì)算插管成功率，觀察插管效果和術(shù)后插管并發(fā)癥。結(jié)果所有患者采用本方法均完成氣管插管，成功率為100%。喉罩插入時(shí)間16～27 s，插管時(shí)間18～113 s，平均47.6 s。結(jié)論BlockBuster喉罩插入簡(jiǎn)便，引導(dǎo)氣管插管成功率高，插管時(shí)間短，用于困難氣道時(shí)引導(dǎo)氣管插管值得推廣。

BlockBuster喉罩；引導(dǎo)；氣管插管

氣管插管是臨床麻醉醫(yī)師應(yīng)當(dāng)熟練掌握的重要技術(shù)之一，但是由于部分患者氣管插管操作路徑存在明顯的解剖學(xué)異常，常會(huì)導(dǎo)致氣管插管困難和失敗。有時(shí)檢查基本正常的患者，也可能出現(xiàn)意想不到的插管困難。困難氣管插管給患者圍手術(shù)期安全帶來巨大的風(fēng)險(xiǎn)[1]。由于目前的氣道評(píng)估方法難以完全有效地預(yù)測(cè)困難氣管插管，因此如何處置快速麻醉誘導(dǎo)后發(fā)生的困難氣管插管，更是麻醉醫(yī)師面臨的挑戰(zhàn)。插管型喉罩氣道(ILMA)是一種為正?；虍惓獾阑颊咧敢げ宥厥庠O(shè)計(jì)的新型器械，BlockBuster喉罩(鳴人喉罩)是2013年新上市的一款國(guó)產(chǎn)多功能插管型喉罩，我院從2014年1月至2015年1月對(duì)11例困難氣道患者采用BlockBuster喉罩引導(dǎo)完成氣管插管，均取得成功，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料11例患者，男性5例，女性6例，ASAⅠ～Ⅲ級(jí)，年齡41～79歲，體重47～92 kg，張口度＞3cm。手術(shù)類型包括：神經(jīng)外科手術(shù)2例，扁桃體手術(shù)1例，脊柱手術(shù)2例，普外科手術(shù)5例，婦科手術(shù)1例。術(shù)前懷疑為困難插管者4例，其中Mallampati分級(jí)為Ⅲ級(jí)者2例，Ⅳ級(jí)者2例。術(shù)前未知、麻醉誘導(dǎo)后發(fā)現(xiàn)的困難插管患者7例。麻醉誘導(dǎo)后應(yīng)用Macintosh喉鏡顯露喉部結(jié)構(gòu)進(jìn)行Cormack-Lehane分級(jí)(C-L分級(jí)，Ⅰ級(jí)，可完全顯露聲門；Ⅱ級(jí)，可看到后半部分聲門；Ⅲ級(jí)，僅能看到會(huì)厭；Ⅳ級(jí)，看不到會(huì)厭)[2]。Ⅲ～Ⅳ級(jí)氣道為困難氣道。11例病例均經(jīng)有5年以上麻醉經(jīng)驗(yàn)的主治醫(yī)師應(yīng)用Macintosh喉鏡氣管插管3次失敗，C-L分級(jí)Ⅲ級(jí)8例，Ⅳ級(jí)3例。其中2例改用光棒插管失敗，6例應(yīng)用帝視內(nèi)鏡插管失敗(2例直接用帝視內(nèi)鏡插管，4例在直接喉鏡暴露下應(yīng)用帝視內(nèi)鏡插管)，全部改用BlockBuster喉罩引導(dǎo)氣管插管。

1.2 操作方法 發(fā)現(xiàn)困難插管，吸出口咽部分泌物，置入口咽通氣道，面罩加壓通氣維持氧供。根據(jù)體重選擇BlockBuster喉罩，30～50 kg選擇3號(hào)，50～70 kg選擇4號(hào)，＞70 kg選擇5號(hào)。選取大小合適的BlockBuster喉罩，利多卡因膠漿充分潤(rùn)滑喉罩罩體，抽出罩囊內(nèi)氣體，以中位入路法徒手插入喉罩，罩囊充氣，使罩囊內(nèi)壓力控制在50～60cmH2O(1cmH2O=0.098 kPa)，接呼吸回路手控通氣良好(氣道峰壓＞25cmH2O時(shí)無漏氣或輕微漏氣)。如果有胃脹氣經(jīng)食管引流口插入胃管胃腸減壓。應(yīng)用鋼絲加強(qiáng)型氣管導(dǎo)管，ID6.5～7.0 mm，預(yù)先將氣管導(dǎo)管接頭擰松方便取下。導(dǎo)管外壁涂抹利多卡因膠漿使其充分潤(rùn)滑，插入喉罩通氣管內(nèi)，上下提拉數(shù)次以降低通氣管內(nèi)壁摩擦力，使患者頭后仰，下頜過伸，將氣管導(dǎo)管緩慢推進(jìn)至合適深度。如遇阻則輕柔旋轉(zhuǎn)氣管導(dǎo)管，感覺有輕微落空感即為通過聲門，此時(shí)繼續(xù)插入導(dǎo)管將很順暢。若上法插管阻力較大，可接呼吸回路正壓通氣，使會(huì)厭離開聲門，利于導(dǎo)管進(jìn)入氣管。聽診和檢測(cè)PETCO2波形確認(rèn)氣管導(dǎo)管位于氣管后，取下導(dǎo)管接頭，喉罩抽氣，用推桿頂住氣管導(dǎo)管，退出喉罩，固定氣管導(dǎo)管行機(jī)械通氣。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄喉罩插入時(shí)間(從喉罩通過門齒到通氣良好)、氣道密封壓、插管時(shí)間(從氣管導(dǎo)管插入喉罩到氣管導(dǎo)管進(jìn)入氣管內(nèi)適當(dāng)深度并通氣良好)；記錄帝視內(nèi)鏡觀察情況；觀察喉罩拔除后是否存在返流及喉罩黏染血液情況；記錄術(shù)后24 h內(nèi)咽喉痛和聲音嘶啞的發(fā)生情況和恢復(fù)情況。計(jì)算喉罩引導(dǎo)氣管插管成功率。

2 結(jié) 果

11例患者插入喉罩均順利，喉罩插入時(shí)間(從喉罩通過門齒到通氣良好)16～27 s，氣道密閉壓(34±5.7)cmH2O。采用喉罩引導(dǎo)法均完成氣管插管，成功率為100%。插管時(shí)間(從氣管導(dǎo)管插入喉罩內(nèi)到氣管導(dǎo)管進(jìn)入氣管內(nèi)適當(dāng)深度并通氣良好)18～113 s，平均47.6 s。其中一次性順利插入3例，旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管插入5例，加壓通氣后插入3例。11例中有5例在插管前先用帝視內(nèi)鏡順喉罩弧度插入觀察聲門，1例聲門清晰可見，3例聲門偏移中軸線并有水腫或滲血，1例聲門位置較高，會(huì)厭腫脹滲血，可見聲門后聯(lián)合。退出喉罩時(shí)間5～12 s。喉罩拔出后5例黏染血液，均未見返流物。術(shù)后隨訪6例咽喉疼痛，2例聲音嘶啞，經(jīng)霧化吸入治療于1周內(nèi)癥狀消失。

3 討 論

人工氣道是麻醉醫(yī)生圍術(shù)期維持患者基本生命功能的生命線，建立人工氣道時(shí)準(zhǔn)備不充分或處理不恰當(dāng)直接威脅患者生命，因此麻醉前訪視應(yīng)仔細(xì)評(píng)估氣道[1]。當(dāng)氣道評(píng)估貌似正常，而快速誘導(dǎo)后發(fā)現(xiàn)困難插管時(shí)，更是對(duì)麻醉醫(yī)師的巨大考驗(yàn)。術(shù)前預(yù)測(cè)到的插管困難，可以應(yīng)用清醒插管或快速誘導(dǎo)插管。但清醒氣管插管費(fèi)時(shí)、費(fèi)力，患者又因痛苦不適難以配合，多次嘗試也有可能導(dǎo)致氣道損傷甚至通氣困難。插管困難解決方法常用的有視頻喉鏡、可視管芯(如帝視內(nèi)鏡等)、纖維光導(dǎo)喉(支氣管)鏡、光棒、硬質(zhì)氣管鏡等。其中纖維光導(dǎo)支氣管鏡是目前解決困難氣管插管最可靠和最有效的工具之一[3]，但設(shè)備價(jià)格昂貴，又需專門訓(xùn)練，目前難以在基層醫(yī)院常規(guī)開展；如表面麻醉效果不佳，操作不夠熟練，或咽喉部有血液或分泌物遮擋視野，均會(huì)明顯降低成功率。各種可視插管工具在插管路徑有血液或分泌物時(shí)，尤其是經(jīng)反復(fù)插管咽喉部有水腫或血腫時(shí)，難以識(shí)別正確的解剖位置，均降低插管成功率。而且在困難插管過程中常常會(huì)停止通氣，增加缺氧風(fēng)險(xiǎn)。

喉罩是英國(guó)醫(yī)生Brain于1981年研制的一種人工氣道，經(jīng)過30多年的不斷研發(fā)完善，品種繁多，現(xiàn)已發(fā)展為密封壓更高、可經(jīng)食管引流和可引導(dǎo)插管二合一喉罩以及SEBS材質(zhì)無無需充氣的i-gel喉罩。BlockBuster喉罩(鳴人喉罩)是2013年新上市的一款國(guó)產(chǎn)多功能插管型喉罩[4]，被稱為第四代喉罩，具有管壁柔軟、置入方便、食管引流功能、密封性能出色以及引導(dǎo)插管簡(jiǎn)單的特點(diǎn)。既可以在氣管插管困難時(shí)保障通氣和氧合，又可以經(jīng)喉罩進(jìn)行氣管插管。該喉罩通氣管短粗，無會(huì)厭柵欄，方便纖支鏡、帝視內(nèi)鏡等可視工具檢查，插管成功后易于退出喉罩。其設(shè)計(jì)有多項(xiàng)精巧之處：通氣管扁圓形，可避免出現(xiàn)過度彎曲和打折；雙管喉罩的設(shè)計(jì)則有助于減少誤吸。罩體背側(cè)氣囊設(shè)計(jì)有助于提高密封性能(平均密封壓超過30cmH2O)和減少誤吸。通氣管出口帶有斜坡，有助于引導(dǎo)氣管導(dǎo)管指向聲門。目前有3、4、5三種型號(hào)可供選擇，最大可通過ID8.0 mm氣管導(dǎo)管。該喉罩臨床應(yīng)用時(shí)間較短，從研制者的經(jīng)驗(yàn)來看，采用其配套的特制氣管導(dǎo)管，氣管插管過程柔和順利，盲探插管成功率超過90%，纖支鏡引導(dǎo)插管成功率接近100%，學(xué)習(xí)曲線較短、易于掌握。帝視內(nèi)鏡等可視工具可以對(duì)喉罩位置快速定位，從而實(shí)現(xiàn)喉罩與聲門的正確對(duì)位。雖然BlockBuster喉罩用其配套的特制氣管導(dǎo)管插管更有優(yōu)勢(shì)，但本研究顯示普通鋼絲加強(qiáng)型氣管導(dǎo)管也能達(dá)到相似的效果，而且導(dǎo)管越細(xì)插入越容易，從而避免反復(fù)試插導(dǎo)致的喉部損傷。從本研究有限的數(shù)據(jù)來看，BlockBuster喉罩引導(dǎo)插管用于困難氣管插管具有相當(dāng)?shù)膬?yōu)勢(shì)：既能保證氧合，防止在困難插管時(shí)緊急慌亂的狀態(tài)下發(fā)生低氧血癥，從而造成更嚴(yán)重的后果；又有較高的引導(dǎo)氣管插管成功率，尤其是盲探插管有較高成功率，保障了在不適宜用喉罩通氣進(jìn)行手術(shù)的情況下更安全地開展手術(shù)麻醉。BlockBuster喉罩操作簡(jiǎn)便，引導(dǎo)氣管插管成功率高，插入時(shí)間短，是氣道管理安全性、可行性和有效性較為理想的器具，BlockBuster喉罩用于困難氣道時(shí)引導(dǎo)氣管插管值得在臨床麻醉中推廣。

[1]朱曉軍,陸 磊,朱海蓉.復(fù)爾凱鼻胃管引導(dǎo)逆行氣管插管術(shù)的臨床應(yīng)用[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué),2010,30(6):546-547.

[2]郭曲練,姚尚龍.臨床麻醉學(xué)[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2011:39.

[3]李義賢,林志強(qiáng),李喜榮,等.逆-順聯(lián)合引導(dǎo)法用于困難插管的臨床研究[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2004,20(2):90-91.

[4]高 學(xué),魏 威,田 鳴.聲門上氣道工具[M]//鄧小明,姚尚龍,于布為,等.現(xiàn)代麻醉學(xué).4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2014:1034.

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1003—6350（2015）20—3084—02

2015-03-03)

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.20.1122

朱曉軍。E-mail：13852885922@163.com