高江霞

（甘肅省人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000）

1例下咽癌全喉切除頸淋巴結清掃術后并發(fā)咽瘺的護理體會

高江霞

（甘肅省人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000）

下咽癌；全喉切除術后；咽瘺；護理

咽瘺是下咽癌術后常見、早期的并發(fā)癥之一，咽瘺多指唾液貯積皮下或切口下組織，形成膿腔破潰至皮膚或切口，使下咽或食管腔與皮膚相通成竇道，并且唾液或食物經(jīng)此竇道向皮膚外溢形成皮膚瘺[1]。文獻報道全喉切除術后咽瘺發(fā)生率為3.2%～38.6%[2]。一旦發(fā)生咽瘺，不僅會影響預后，延長住院時間，推遲開始放療時間，而且會增加患者的精神及經(jīng)濟負擔。2013年 12月9日我科收治了1例下咽癌行全喉切除頸淋巴結清掃術后并發(fā)咽瘺的患者，通過加壓包扎、引流、加強營養(yǎng)、控制感染及精心、有效護理后，咽瘺愈合，現(xiàn)將護理體會介紹如下。

1 病例介紹

患者，男，67歲，因“頸部腫物”于2013年12月9日入院，2013年12月11日行PET/CT檢查顯示：下咽癌并頸淋巴結轉移，2013年12月12日在全麻下行支撐喉鏡喉腫物活檢術，病理診斷：梨狀窩組織浸潤性低分化鱗癌。經(jīng)術前支持治療，完善相關檢查，于2013年12月20日在全麻下行氣管切開+全喉切除+頸淋巴結清掃術，術中經(jīng)鼻留置胃管。2013年12月30日，在給切口換藥時發(fā)現(xiàn)氣管切開口左上方局部切口紅腫，伴有痰液滲出，有惡臭，瘺口大小為0.6～0.9 cm。經(jīng)積極治療，傷口換藥，加強營養(yǎng)和精心護理，患者術后64天瘺口愈合，于2014年2月22日轉放療科進行放射治療。

2 護理

2.1 心理護理

下咽癌術后咽瘺口遷延不愈，給患者身心造成很大的痛苦，導致患者煩躁易怒、悲觀絕望甚至對治療失去信心，評估患者的焦慮程度，多關心患者，傾聽其訴說，對患者的心情和感覺表示理解，并提供有關咽瘺的健康知識，以實際病例向患者解釋咽瘺是可以治愈的，以消除患者的思想顧慮，鼓勵患者家屬多陪伴患者，使患者得到多方面的支持和幫助，調整好心態(tài)，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。本例患者有文字表達能力，為其提供紙和筆，給予足夠的交流時間，滿足其需要。

2.2 咽瘺局部護理

2.2.1 相關因素及一般護理 咽瘺是下咽癌術后常見的并發(fā)癥，綜合報道及自身體會認為咽瘺與下列因素有關[3]：出血、感染、全身狀況、手術操作技巧、黏膜縫合、引流包扎方式、病變范圍、頸淋巴結清掃、術后護理等。很多學者認為咽瘺幾乎均與感染有關，所以感染即為咽瘺的根本原因[4]。咽瘺患者部分唾液分泌物由瘺孔溢出，頸部敷料常被浸濕，咽瘺周圍皮膚易致皮炎，會影響愈合。因此，做好頸部的護理尤為重要，應保持頸部干燥，敷料一旦被浸濕，應隨時更換?；颊咝g后應保持頸部前傾20°低半臥位，限制頸部活動，以緩解吻合口張力。由于手術切口大，術后分離范圍廣，故應對傷口進行加壓包扎，以減少傷口滲血。

2.2.2 瘺口引流的護理 傳統(tǒng)的瘺口引流方法通常是傷口敞開、充分引流頸部膿液及傷口換藥等，所以引流通暢是咽瘺患者護理的重點。固定好引流管的位置，保持引流管通暢，避免引流管脫出、受壓及扭曲。負壓引流器要每日更換，并觀察引流液的顏色、量及性狀。本例患者的瘺口處理包括：換藥前用負壓吸引器吸凈氣管套管內的分泌物，避免因換藥的刺激引起咳嗽而使套管內的分泌物從瘺口涌出。先用3%雙氧水沖洗瘺口，再用生理鹽水沖洗，吸盡分泌物；用2%碘伏消毒局部皮膚，瘺口處用碘仿紗條填塞，外用紗布加壓包扎。通過對吻合口瘺使用低負壓持續(xù)吸引，使瘺口溢出得到有效控制，保持了局部干燥，減少了溢出液對瘺口的刺激，而且多側孔的引流保證了切口的引流通暢，及時清除引流區(qū)滲出物和壞死組織，改善局部微循環(huán)和促進組織水腫消退，刺激肉芽組織生長，促進切口愈合。本例患者因消化液腐蝕瘺口，同時放置3個負壓引流器吸引，效果顯著，1天后局部紅腫及腥臭味明顯好轉。同時勤換藥，保持瘺口清潔干燥，以利于瘺口生長。

2.3 氣道的護理

2.3.1 氣管套管的護理 氣管切開是下咽癌手術必須實施的治療手段，也是術后感染發(fā)生咽瘺的主要誘因[5]。氣管是患者呼吸的唯一通道，一旦堵塞可引起窒息而危及生命。因此，應及時吸出氣管內分泌物，吸痰時嚴格無菌技術操作，動作應輕柔、準確、快速。吸痰時氣道和口鼻腔導管不能混用。氣管套管固定帶既不能過緊又不宜太松，更換套管及紗布時注意動作輕柔，劇烈咳嗽時囑患者深呼吸以減輕咳嗽。咽瘺患者氣管切口距瘺口近，極易引發(fā)感染，要及時更換氣管切口紗布，套管口紗布每日更換2～3次，污染后及時更換，防止?jié)B出液污染切口，引發(fā)感染。術后第10天，患者分泌物減少，更換有內套管的金屬套管，每4～6小時清潔消毒一次，分泌物、痰液較多時可增加清洗消毒的次數(shù)。

2.3.2 氣道濕化 本例患者手術后前9天使用不帶內套管的硅膠全喉氣管套管，根據(jù)分泌物培養(yǎng)結果，選擇有效抗生素，加入500 ml生理鹽水中，每次滴入4～5 ml。一般情況下，15～30分鐘氣管內滴藥一次，防止痰液黏稠、結痂、加重咳嗽，滴藥時要掌握規(guī)律，把握時機，在呼吸終末或囑患者暫停呼吸時滴藥，速度不宜過快，沿套管壁緩慢滴入氣道[6]。我科采用床旁放置加溫加濕器的方法，使空間濕度達60%～70%，室溫達18℃～20℃，對防止痰痂形成有很好的作用。

2.3.3 超聲霧化吸入 自配霧化吸入液，放在距氣管切開套管口10 cm左右，霧滴要小且均勻，囑患者深呼氣、吸氣，使水分和藥物慢而深地吸入，到達遠端終末支氣管，每日霧化吸入3次，每次時間15分鐘。

2.4 進食的護理

2.4.1 胃管的護理 術后7～10天內患者不能進食，只能通過術中留置的胃管進食，因此術后應耐心向患者及其家屬反復說明留置胃管的重要性，使患者克服不適。胃管應正確固定于鼻部，并做好標記，保持管道通暢，盡量防止堵管和脫管?；颊呷☆^高位，防止返流。鼻飼10～15天，減少吞咽，使局部切口處于休息狀態(tài)，利于愈合。嚴格遵守操作規(guī)程，防止流食被細菌污染而引起腹瀉等。

2.4.2 營養(yǎng)支持 咽瘺發(fā)生后經(jīng)胃管給予流質飲食，以高蛋白、高熱量為主，補充足夠的維生素、無機鹽等，流質飲食溫度適宜，以37℃為宜，進食由小劑量開始，每次200～300 ml，每天4～6次，無消化道不適癥狀可逐漸增加，每日總量可達1 500～2 500 ml，總熱量不少于3 500 kJ。

3 結語

在下咽癌術后的各類并發(fā)癥中，咽瘺尤為嚴重，通過對局部傷口的嚴密觀察，及時發(fā)現(xiàn)原因并做積極處理，以減輕患者痛苦，使患者早日康復。

[1]華一先，黃妍雯.喉癌術后咽瘺的發(fā)生與處理分析[J].中國中西醫(yī)結合耳鼻咽喉科雜志，2002，10（4）：175-176.

[2]戴樸，楊仕明，張延平，等.喉切除術后咽瘺的預防和治療[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科，2004（4）：205-207.

[3]趙土蓮.全喉切除術后并發(fā)咽瘺的原因及護理對策[J].齊齊哈爾醫(yī)學院學報，2004，25（1）：59-60.

[4]黃娟.染料激光治療血管瘤218例的觀察與處理[J].醫(yī)藥論壇雜志，2008，29（3）：104-105.

[5]賈俊卿.喉切除黏膜管成形發(fā)聲功能重建術的護理[J].護理學雜志，2000，15（6）：344-345.

[6]鄧雪娥.喉癌病人圍術期的護理[J].中國耳鼻咽喉顱底外科雜志，2002，8（4）：269-271.

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1671-1246（2015）08-0156-02