韓文豪　侯國欣　劉磊　仝現(xiàn)州

鄭州人民醫(yī)院血管介入科　鄭州　450000

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急診食管胃底曲張靜脈栓塞聯(lián)合Ⅱ期部分脾動脈栓塞術(shù)治療肝硬化門脈高壓癥并急性上消化道出血效果觀察

韓文豪侯國欣劉磊仝現(xiàn)州

鄭州人民醫(yī)院血管介入科鄭州450000

【摘要】目的 評估急診食管胃底曲張靜脈栓塞聯(lián)合Ⅱ期部分脾動脈栓塞術(shù)治療肝硬化門靜脈高壓癥并急性上消化道出血療效。方法 對45例肝硬化門靜脈高壓癥并急性上消化道出血患者行食管胃底曲張靜脈栓塞聯(lián)合Ⅱ期部分脾動脈栓塞術(shù)，回顧性分析患者的臨床資料。結(jié)果 43例患者出血完全緩解，1例術(shù)后小量出血經(jīng)藥物治療后緩解，1例行二次食管胃底曲張靜脈栓塞后緩解，無明顯手術(shù)并發(fā)癥。術(shù)后隨訪1 a，40例未再出血，脾功能亢進有效控制。結(jié)論 食管胃底曲張靜脈栓塞聯(lián)合Ⅱ期部分脾動脈栓塞術(shù)治療肝硬化門靜脈高壓合并上消化道出血，止血效果確切，對于病情重、體質(zhì)差、肝功能差不耐受外科手術(shù)者不失為一種良好的搶救及治療措施。

【關(guān)鍵詞】肝硬化； 上消化道出血； 介入治療

肝硬化門靜脈高壓癥一旦發(fā)生胃底靜脈曲張破裂，出血量大、病情兇險[1]，經(jīng)積極藥物無效后，以往多采取 “脾切除+賁門周圍血管離斷術(shù)”或“門體分流術(shù)”，其創(chuàng)傷大、病死率高，部分患者不能耐受。2008-01—2014-10，我院對45例不耐受或不接受外科手術(shù)的急性出血患者，行急診食管胃底曲張靜脈栓塞治療，待患者出血緩解、體質(zhì)改善后，行部分脾動脈栓塞術(shù)，收到了良好效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組45例患者,男25例,女20例；年齡35～78歲,平均年齡62歲。42例為乙肝肝硬化，2例為丙肝肝硬化，1例為酒精性肝硬化。所有患者均經(jīng)實驗室、胃鏡及影像學(xué)檢查確診為肝硬化門脈高壓并上消化道出血、脾亢。肝功能Child-Paugh B級30 例, C 級15 例。均經(jīng)積極藥物治療后出血不能緩解。

1.2治療方法右季肋區(qū)消毒鋪巾，2%利多卡因5 mL局麻后在DSA 透視導(dǎo)引下，經(jīng)皮肝穿刺置入鞘管、導(dǎo)管對腸系膜上靜脈、脾靜脈、門靜脈造影，了解胃冠狀靜脈、胃底食管靜脈曲張情況。導(dǎo)管進入食管、胃底異常靜脈，先經(jīng)導(dǎo)管置入彈簧圈進行異常血管栓塞，后行明膠海綿及無水酒精栓塞。栓塞后造影了解異常靜脈消失，拔出鞘管。待出血停止，患者體質(zhì)、肝功能改善后行脾動脈栓塞。2%利多卡因局部麻醉，行Seldinger法右側(cè)股動脈穿刺置鞘, 將造影導(dǎo)管超選擇性插入脾動脈內(nèi)。 造影觀察脾臟大小和脾動脈分支情況, 避開脾動脈向胰腺分支，緩慢推注聚乙烯醇顆粒栓塞劑。 脾臟栓塞范圍達70%～75%左右，栓塞滿意后，拔出動脈鞘，局部繃帶壓迫。

1.3效果評價及隨訪評價患者術(shù)后消化道出血緩解情況及術(shù)后并發(fā)癥。出院后每月電話隨訪一次，了解有無再出血、脾功能亢進緩解情況以及患者生存情況。

2結(jié)果

所有患者均順利完成手術(shù)。1例術(shù)后小量出血經(jīng)藥物治療后緩解，1例仍出血行二次食管胃底曲張靜脈栓塞后緩解，未發(fā)生與手術(shù)相關(guān)腹腔出血、脾膿腫等嚴重并發(fā)癥，無圍手術(shù)期死亡患者。術(shù)后隨訪1 a，2例失訪，1例死于肝功能衰竭，40例未再出血，脾功能亢進有效控制。

3討論

肝硬化食管胃底曲張靜脈破裂上消化道出血，出血速度快且量大，患者肝功能代償能力多較差，外科手術(shù)風(fēng)險大病死率偏高[2-3]。近年來隨著介入治療技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮肝穿刺食管胃底曲張靜脈栓塞治療已成為治療急性肝硬化上消化道出血安全、有效的方法之一。我們的經(jīng)驗教訓(xùn)：經(jīng)皮肝穿刺食管胃底靜脈栓塞術(shù)(PTVE)應(yīng)注意將所有曲張靜脈全部栓塞，避免漏栓，從而能夠達到徹底的止血效果。本組1例病例術(shù)后仍有消化道出血，行二次介入栓塞手術(shù)，證實為胃短靜脈部分栓塞不徹底引起，再次栓塞后出血緩解。食管胃底靜脈栓塞后可能加重已存在門靜脈高壓，隨著時間的推移可能導(dǎo)致新的食管胃底靜脈側(cè)枝血管曲張。我們主張在行食管胃底靜脈栓塞過后，患者肝功能及體質(zhì)改善后再行脾動脈栓塞術(shù)。通過降低脾臟血流，減少脾靜脈回流至門靜脈的血液而降低門靜脈壓力，同時糾正脾功能亢進，改善患者的出血傾向，降低再血幾率。起到急性止血保命及遠期預(yù)防出血雙重作用。我們體會，在對病情重、體質(zhì)差、肝功能差的急性肝硬化上消化道出血患者行經(jīng)皮肝穿食管胃底靜脈栓塞治療，止血效果良好,可替代外科斷流術(shù)，結(jié)合脾動脈栓塞術(shù)，可緩解脾功能亢進同時降低遠期再出血率。此方法具有對肝功能要求低、微創(chuàng)、安全性好等特點，值得推廣。

參考文獻4

[1]姚運河．肝硬化門脈高壓并上消化道出血治療現(xiàn)狀[J]．中華全科醫(yī)學(xué)，2009，7(7): 766-767．

[2]潘希東.肝硬化并發(fā)上消化道出血的臨床分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2010，16( 19)：15.

[3]Krige JE,Sh aw JM,Bornman PC,et al.E arly reb leed ing and death at 6 w eeks in alcoholic cirrhotic pat ien tsw ith acute variceal b leeding treatedw ith em ergen cy endoscop ic in ject ion sclerotherapy[J].SA fr J Su rg,2009,47(3):72-74,76-79.

(收稿2015-10-11)

【中圖分類號】R657.3+4

【文獻標(biāo)識碼】B

【文章編號】1077-8991(2015)06-0049-02