連樂峰 劉廣州 毛照民

河南汝州市第一人民醫(yī)院骨科 汝州 467500

脛骨髁間嵴為前交叉韌帶附著部，其撕脫性骨折為前交叉韌帶損傷的一種類型［1］，是一種較為常見的膝關(guān)節(jié)急性損傷。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展和普及，關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位內(nèi)固定已成為臨床上治療脛骨髁間嵴骨折的主要手術(shù)方式。2012 - 09—2013 -09，我們對30例脛骨髁間嵴骨折患者實(shí)施關(guān)節(jié)鏡下可吸收線與內(nèi)固定術(shù)治療，療效滿意 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組30例患者，男17例，女13例;年齡13～32歲，平均年齡18.7歲。致傷原因:運(yùn)動損傷18例，交通事故傷12例，左膝16例，右膝14例。新鮮骨折28例，陳舊性骨折2例。按Meyers 和McKeever 標(biāo)準(zhǔn)分型，Ⅱ型8例，Ⅲ型18例，Ⅳ型4例。入院后行X 線片及MRI 檢查可明確診斷，排除相關(guān)手術(shù)禁忌證。

1.2 治療方法 手術(shù)前常規(guī)行關(guān)節(jié)X 線片及MRI 檢查，全面了解膝關(guān)節(jié)內(nèi)有無合并傷及副韌帶有無損傷。取平臥位，持續(xù)硬膜外麻醉或腰、硬聯(lián)合麻醉?；贾珣铱沾参?，膝關(guān)節(jié)屈曲90°。標(biāo)準(zhǔn)前內(nèi)、外側(cè)入路插入刨刀和關(guān)節(jié)鏡。清理關(guān)節(jié)內(nèi)血腫及充血的滑膜組織。首先行膝關(guān)節(jié)內(nèi)常規(guī)檢查，顯露脛骨髁間嵴骨折區(qū)，牽拉前交叉韌帶的止點(diǎn)區(qū)試行復(fù)位骨折塊。對粉碎較重的防礙脛骨髁間嵴游離骨折片可切除少許。對于陳舊性骨折應(yīng)就近取股骨髁部骨質(zhì)移植。固定方法為:在脛骨結(jié)節(jié)旁內(nèi)側(cè)作1.5 cm 縱行小切口，使用前十字韌帶脛骨導(dǎo)向器精確定位，角度定在45°，并用直徑為2 mm 的克氏針制備兩骨隧道。如撕脫骨塊較大，可將骨隧道的關(guān)節(jié)內(nèi)出口定位于骨塊前中三分之一處，如骨塊小或?yàn)榉鬯樾怨钦?，則定位于骨床前緣。通過直徑0.3 mm鋼絲引入可吸收線。確認(rèn)復(fù)位滿意后，于屈膝30°位拉緊可吸收線于關(guān)節(jié)外打結(jié)固定。術(shù)后3～4 周內(nèi)以石膏固定于伸膝位。術(shù)后第1 天開始股四頭肌等長收縮訓(xùn)練，并逐漸增大訓(xùn)練強(qiáng)度。拆除石膏后開始增加髕骨內(nèi)推活動及膝關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練，4～6 周后開始負(fù)重。術(shù)后6個月按Lysholm 膝關(guān)節(jié)功能評分進(jìn)行療效評測。

1.3 療效評定 Lysholm 膝關(guān)節(jié)功能評分總分為100 分，優(yōu)秀:95～100。良好:84～94 分。差:＜84 分。

2 結(jié)果

本組30例患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時間35～62 min，平均51.2 min。患者均獲得隨訪9～15個月，術(shù)后3個月X 線片復(fù)查顯示，患者均骨折復(fù)位滿意，骨性愈合良好，骨折平均愈合時間2.8個月。術(shù)前Lysholm 膝關(guān)節(jié)功能評分平均為18.5 分，末次隨訪Lysholm 膝關(guān)節(jié)功能評分平均97.6 分。隨訪期間未出現(xiàn)半月瓣損傷、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥病例。

3 討論

脛骨髁間嵴前半部分為膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶附著處。該處骨折多為間接或直接暴力致過度伸膝，前交叉韌帶強(qiáng)力收縮所致，且移位明顯。脛骨髁間嵴骨折愈后膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，取決于骨折是否解剖復(fù)位、固定是否牢靠、交叉韌帶張力是否恢復(fù)以及側(cè)副韌帶損傷是否修復(fù)等因素。脛骨髁間嵴骨折早期若骨折不能解剖復(fù)位，可造成膝關(guān)節(jié)畸形愈合或不穩(wěn)定，致髁間窩撞擊，引起伸膝受限，加速關(guān)節(jié)退變［2］。晚期只能進(jìn)行前交叉韌帶重建或髁間窩成型、骨塊去除等手術(shù)予以補(bǔ)救。因此，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型骨折是絕對的手術(shù)適應(yīng)證［3］。傳統(tǒng)切開關(guān)節(jié)手術(shù)雖能對骨折塊進(jìn)行直接復(fù)位固定，但手術(shù)創(chuàng)傷大，對關(guān)節(jié)正常生理環(huán)境干擾大，破壞髕上囊、內(nèi)側(cè)支持帶等結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致術(shù)后恢復(fù)慢，并發(fā)癥發(fā)生率高。關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位內(nèi)固定創(chuàng)傷小、對關(guān)節(jié)干擾小、視野清晰、術(shù)后康復(fù)快、并發(fā)癥少。同時對于開放式手術(shù)常不易發(fā)現(xiàn)的半月板損傷撕裂、軟骨碎骨塊關(guān)節(jié)內(nèi)殘留等合并癥。關(guān)節(jié)鏡下可及時發(fā)現(xiàn)這些合并癥，且可在鏡下準(zhǔn)確地完成這些合并癥的處理。我們選用張力強(qiáng)度為9.32 磅的可吸收線，張力強(qiáng)度至少能保留3 周，且3個月內(nèi)基本可完全降解吸收，組織反應(yīng)小，除能滿足骨折愈合時間要求，強(qiáng)度可與0.8 mm 的鋼絲相比，固定牢靠，有效的維持骨折塊的穩(wěn)定，并可避免二次手術(shù)取線損傷，術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較好。

［1］王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1992:658.

［2］盛博，張曉磊，沈俊華.膝關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)固定治療髁間嵴骨折［J］.中國傷殘醫(yī)學(xué)，2014，22(9):101 -102.

［3］徐自強(qiáng)，安彥軍，許太書，等. 關(guān)節(jié)鏡下可吸收線與鋼絲內(nèi)固定治療脛骨髁間嵴骨折的對比分析［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2010，7(12):175 -176.