薛仲英

河南三門峽市中醫(yī)院普外科 三門峽 472000

2010 -01—2014 -01 間，我科共手術(shù)治療63例膽道結(jié)石患者，其中21例合并肝硬化門脈高壓。為探討肝硬化門脈高壓合并膽囊結(jié)石患者膽道手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，現(xiàn)對(duì)患者的臨床診治資料進(jìn)行回顧性分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按照是否伴有門脈高壓將63例患者分為2組，觀察組21例患者合并門脈高壓，其中男9例，女12例;平均年齡42.8歲。系慢性肝炎致肝硬化引起。單純膽囊切除7例，膽囊切除加膽總管探查8例。同時(shí)行膽囊切除加脾切除6例。對(duì)照組42例患者無門脈高壓，其中男9例，女12例;平均年齡42.8歲。單純膽囊切除25例，膽囊切除加膽總管探查17例。門脈高壓診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)慢性肝炎病史。(2)肝功能異常，肝功能儲(chǔ)備降低，凝血酶原時(shí)間延長。(3)B 超提示肝實(shí)質(zhì)回聲增粗，門靜脈、脾靜脈增寬，脾大。CT 提示肝體積縮小，肝裂增寬，肝表面凹凸不平，脾腫大等。(4)術(shù)中證實(shí)門脈增寬，術(shù)后病理確診肝硬化。

1.2 觀察指標(biāo) 術(shù)中輸血情況。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，病死率。

2 結(jié)果

觀察組21例術(shù)中因出血較多，15例施行術(shù)中輸血(71.43%)。對(duì)照組術(shù)中僅有6例患者輸血(14.29%)。觀察組病死率14.29%(3/21)，均系肝功能Child C 級(jí)。其中1例死于肝功能衰竭，1例死于上消化道出血，1例術(shù)中肝十二指腸韌帶上的解剖創(chuàng)面出血，經(jīng)電凝、結(jié)扎均效果不佳，即行紗布填塞關(guān)腹，大量輸血，(3 000 mL/d)等處理，術(shù)后3 d 死亡。而對(duì)照組圍術(shù)期無死亡病例。

3 討論

門脈高壓患者肝功能儲(chǔ)備較差，肝臟再生能力差。在麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷、失血休克打擊下，術(shù)后易發(fā)生肝功能衰竭。若患者出現(xiàn)以下情況時(shí)應(yīng)警惕肝衰的發(fā)生:(1)黃疸持續(xù)不退或減退數(shù)日又加重，膽管每日引流膽汁減少。(2)黃疸加重膽紅素升高而轉(zhuǎn)氨酶不升甚至降低。及所謂“膽酶分離”。(3)持續(xù)腹脹，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高。(4)血氨升高，電解質(zhì)普遍低下。(5)患者出現(xiàn)煩躁甚至昏迷等神經(jīng)精神癥狀。(5)術(shù)中出血。本組1例就因?yàn)樾g(shù)中出血無法控制而致死亡。

由于膽道疾患與門靜脈高壓癥長期共存，肝膽管結(jié)石及狹窄與肝硬化門靜脈高壓癥的病理過程相互影響，使門靜脈高壓癥的手術(shù)治療更加困難肝硬化，手術(shù)中常會(huì)造成大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥［1］，令臨床醫(yī)生十分被動(dòng)。本文回顧性分析對(duì)21例肝硬化門脈高壓合并膽囊結(jié)石患者的臨床診治資料，門靜脈高壓時(shí)迫，門靜脈入肝側(cè)枝循環(huán)增多，在肝門部的韌帶中形成大量蔓狀擴(kuò)張的管壁菲薄的新生血管，若術(shù)中損傷這些管壁菲薄的新生血管，加之門脈高壓患者肝功能差，凝血因子合成減少，凝血機(jī)制障礙，將出現(xiàn)難以控制的大出血。

本組結(jié)果顯示，伴有肝硬化門脈高壓患者施行膽道手術(shù)時(shí)，其術(shù)中出血、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、手術(shù)病死率遠(yuǎn)高于非肝硬化門脈高壓患者。為減少這類患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)Child B 和Child C級(jí)患者，應(yīng)遵循“個(gè)體化治療”的原則，選擇最為妥當(dāng)?shù)姆桨福阅懯Y為重點(diǎn)，盡可能縮小手術(shù)范圍減輕創(chuàng)傷。尤其是對(duì)C 級(jí)患者最好進(jìn)行Ⅱ期手術(shù)［2］，避免大出血導(dǎo)致患者死亡。為降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)做好各項(xiàng)預(yù)防措施:(1)圍術(shù)期加強(qiáng)營養(yǎng)，維持水電解質(zhì)平衡。(2)慎用對(duì)肝臟有損害的麻醉鎮(zhèn)靜藥物。(3)血氨過高時(shí)可以灌腸。(4)對(duì)于術(shù)前有牙齦、鼻腔出血，皮膚和黏膜出現(xiàn)瘀斑和出血點(diǎn)，嘔血和黑便史，女性月經(jīng)量過多的患者，應(yīng)補(bǔ)充維生素K、新鮮血、凝血因子，糾正凝血酶原異常。下胃管時(shí)，動(dòng)作輕柔，避免劇烈嘔吐誘發(fā)上消化道出血。對(duì)于重度靜脈曲張，反復(fù)發(fā)生出血者，除發(fā)生急性化膿性膽管炎者外，應(yīng)先處理食道胃底靜脈曲張。

［1］張紅林. 肝硬化門脈高壓并膽石癥患者36例手術(shù)治療效果分析［J］. 咸寧學(xué)院學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2011，12(3):422 -423.

［2］紀(jì)任，倪勇，王成友，等. 門靜脈高壓癥合并膽囊結(jié)石一期手術(shù)治療體 會(huì)［J］. 肝膽外科雜志，2010，18(1):27 -28.