崔念磊

河南濮陽市紅十字醫(yī)院普外科 濮陽 457000

乳腺癌是女性臨床常見的惡性腫瘤之一，好發(fā)于40～60歲及絕經(jīng)期前后的婦女。其發(fā)病率可高達10%～15%［1］，且呈逐年上升的趨勢。嚴(yán)重威脅患者身體健康和生命安全［2］。適時手術(shù)切除是目前治療該病的主要方法，2008 -08—2011 -08，我們對40例乳腺癌患者實施保留胸大小肌的改良根治術(shù)，并術(shù)后行早期放化療，患者術(shù)后并發(fā)癥少，3年生存率高，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組40例患者均為女性;年齡40～72歲，平均49.68歲。均在術(shù)中行快速病理診斷及術(shù)后病理證實。左側(cè)16例(55%)，右側(cè)14例(45%)。小管癌6例，浸潤性導(dǎo)管癌27例，導(dǎo)管內(nèi)癌7例。臨床分期:Ⅰ期26例，Ⅱ期11例，Ⅲ期3例。

1.2 手術(shù)治療 術(shù)前依據(jù)腫瘤發(fā)病部位及乳房形態(tài)設(shè)計手術(shù)切口，切口距離腫瘤組織的邊緣以＞3 cm 為宜。切開皮膚后應(yīng)用電刀游離皮瓣，皮瓣厚度以不保留或保留少許薄層脂肪組織為宜。上至鎖骨下緣，下至肋弓處，內(nèi)側(cè)達胸骨旁，外側(cè)達背闊肌前緣。自下向上，由內(nèi)到外將乳腺連同其深面的胸大肌筋膜一并分離，直至胸大肌外緣。將胸大、小肌之間的淋巴脂肪組織徹底清除，至鎖骨下靜脈入胸處沿著鎖骨下靜脈下緣逐一解剖結(jié)扎切斷所有向下分支。避免損傷胸神經(jīng)外側(cè)支。清掃腋窩淋各組淋巴結(jié)時保留胸長神經(jīng)和胸背神經(jīng)以及肩胛下血管。仔細(xì)沖洗創(chuàng)面后使用5 -FU 溶液進行浸泡沖洗，手術(shù)切口內(nèi)留置2 根引流管，引流管接負(fù)壓吸引，使用彈力繃帶加壓包扎。術(shù)后每日定期檢查患者皮下、腋下部位是否存在積液情況，確保引流暢通無阻及切口愈合。術(shù)后5～7 d 拔除引流管。

1.3 術(shù)后綜合治療 (1)CAF 方案化療:即CTX 400 mg/m2，ADM 40 mg/m2，5 -Fu 500 mg/m2，通過靜脈給藥途徑，3 種藥物聯(lián)合應(yīng)用。術(shù)后1 周開始用藥，3 周為1個周期，3個周期1 療程，共3個療程。(2)術(shù)后放療:I、II 期乳腺癌術(shù)后病理證實為腋窩淋巴結(jié)陽性者行內(nèi)乳及鎖骨上下區(qū)放療。病灶在內(nèi)側(cè)或中央，腋窩淋巴結(jié)陰性者行內(nèi)乳區(qū)放療［3］。

2 結(jié)果

本組40例患者手術(shù)時間(156.30 ± 22.18)min，出血量(242.48 ±42.64)mL。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率12.50%(5/40)，其中皮緣壞死2例，皮下積液3例，均經(jīng)對癥處理后痊愈。未出現(xiàn)胸肌攣縮及同側(cè)上臂運動障礙病例，患者均獲隨訪3～5 a，3 a 生存率87.50%(35/40)。

3 討論

乳腺癌主要依據(jù)乳房內(nèi)腫塊、鉬靶X 線攝片、B 超或針吸細(xì)胞學(xué)檢查協(xié)助診斷。切除腫塊組織病理檢查是確定腫塊良性或惡性的最有效方法。傳統(tǒng)的乳腺癌根治術(shù)出血量大，術(shù)后胸部外觀形態(tài)改變較大，不符合女性美觀要求，且術(shù)后并發(fā)癥多。乳腺癌改良根治術(shù)可保留胸大、小肌，不影響清除癌灶及區(qū)域淋巴結(jié)，對保持胸廓外形具有積極意義。但術(shù)中清掃腋窩淋巴結(jié)，特別是清除胸大、小肌之間的淋巴結(jié)時操作時易傷及支配胸大、小肌的神經(jīng)支，可引起術(shù)后胸大、小肌不同程度的攣縮、短縮和纖維化形成，對上臂運動功能造成不良影響。同時該手術(shù)創(chuàng)面范圍大，創(chuàng)面滲血、滲液量較多，術(shù)后引流不暢易形成皮下積液、積血而影響皮膚血供，導(dǎo)致皮緣壞死或切口感染，對切口如期愈合產(chǎn)生不利影響。所以術(shù)中要注意:(1)術(shù)前應(yīng)依據(jù)患者腫瘤所在具體位置及乳房大小形態(tài)進行合理的設(shè)計，避免切口彎向腋窩，預(yù)防出現(xiàn)上肢水腫等［4］。(2)術(shù)中嚴(yán)格規(guī)范各項操作，仔細(xì)辨別神經(jīng)的分布和走行。切忌盲目鉗夾止血，避免損傷胸外和胸內(nèi)側(cè)神經(jīng)支。(3)縫合切口前徹底止血，宜采用電凝止血。創(chuàng)面和腋下放置引流管或封閉式負(fù)壓引流并加壓包扎5～6 d，減少和避免皮下積液及皮緣壞死，促進切口良好愈合［5］。(4)術(shù)后早期化療和放療可控制潛在的微小轉(zhuǎn)移病灶，消滅殘存的癌細(xì)胞。防止癌細(xì)胞種植、生長、成瘤、轉(zhuǎn)移。對于提高治療效果和近期生存率具有非常重要意義。

［1］杜稼苓，路選，王穎，等. 保乳手術(shù)與改良根治術(shù)治療早期乳腺癌的臨床對照研究［J］. 中國現(xiàn)代普通外科進展，2011，14(4):286 -288.

［2］趙宏耀，陳旭君，張崇光，等.保留乳頭乳腺癌改良根治術(shù)22例療效分析［J/D］.中華普外科手術(shù)學(xué)雜志(電子版)，2013，7(2):147 -148.

［3］郭仁宣.乳腺癌外科學(xué)［M］. 沈陽:遼寧科學(xué)技術(shù)出版社，2003:165.

［4］廖祥巍，李文靜，王遠(yuǎn)松，等. 乳腺癌手術(shù)方法的改進［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2009，18(27):3 345 -3 346.

［5］佟金學(xué)，董新舒，張豈凡，等. 乳腺癌改良根治術(shù)術(shù)式探討［J］.中國實用外科雜志，2000，20(5):301 -302.