單留艷

河南平輿縣人民醫(yī)院麻醉科 平輿 463400

臨床上對肌松要求不高的下肢手術(shù)多使用硬膜外麻醉。羅哌卡因具有感覺和運動神經(jīng)阻滯分離的特性，麻醉效果確切，不但可滿足手術(shù)及術(shù)后鎮(zhèn)痛的需要，而且對心臟和中樞神經(jīng)的毒性較低，是一種理想的硬膜外局麻藥［1］。2012 -09—2014 -09，我們對72例下肢手術(shù)患者應(yīng)用羅哌卡因行硬膜外麻醉，術(shù)后硬膜外分次注射羅哌卡因并聯(lián)合靜脈PCA 嗎啡鎮(zhèn)痛［2-3］，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組72例患者，男40例，女32例;年齡22～66歲，體質(zhì)量49～82 kg，ASAⅠ～Ⅱ級。股骨粗隆間骨折手術(shù)18例，髕骨骨折手術(shù)16例，股骨干骨折手術(shù)12例，Plon 骨折手術(shù)10例，跟骨骨折手術(shù)8例，脛骨骨折手術(shù)6例。人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)2例。排除有酰胺類局麻藥和/或嗎啡過敏史、感染、心肝腎等臟器嚴重功能障礙的患者。

1.2 麻醉方法 患者入室后，常規(guī)監(jiān)測ECG、無創(chuàng)動脈血壓(NBP)、SpO2，建立靜脈通路。靜脈給咪唑安定1～2 mg，左側(cè)臥位。L2～3硬膜外腔穿刺成功后頭端置管3.5 cm。注入2%利多卡因3 mL(試驗劑量)，5 min 后確定導管在硬膜外腔后，即注入追加量(0.75% 利多卡因10 mL 復(fù)合舒芬太尼10 μg)，以0.5 mL/s的速度勻速注入。術(shù)中麻醉作用減退時，可及時追加。術(shù)后12 h 內(nèi)，連續(xù)分次每隔60 min 注射一次0.2%羅哌卡因10 mL。同時連接靜脈PCA 裝置，鎖定時間5 min，給予嗎啡1.0 mg/次。

1.3 觀察指標

1.3.1 麻醉效果 (1)顯效:鎮(zhèn)痛效果好，術(shù)中牽拉肌肉無痛感，手術(shù)順利。(2)有效:鎮(zhèn)痛效果較好，術(shù)中牽拉肌肉稍有痛感但不影響手術(shù)進行。(3)無效:鎮(zhèn)痛效果差，術(shù)中牽拉肌肉患者不能忍受，影響手術(shù)進行?？傆行? (顯效+ 有效)×100%。

1.3.2 不良反應(yīng) 惡心、嘔吐、瘙癢、低血壓、心律失常的發(fā)生率。

1.3.3 術(shù)后切口疼痛 以視覺模擬評分法(VAS)評估鎮(zhèn)痛效果(無痛:0 分，優(yōu):＜3 分，良:3～5 分，欠佳:＞5 分，劇痛:10 分)。1.3.4 術(shù)后鎮(zhèn)靜程度 按Ramsay 改良評分法(1 分，不安靜、煩躁;2 分，安靜、合作;3 分，嗜睡、聽從指令;4 分，睡眠、可喚醒;5分，呼喚反應(yīng)遲鈍;6 分，深睡呼之不醒)評定術(shù)后2、8、24 h 鎮(zhèn)靜程度。

1.3.5 運動阻滯程度 采用改良Bromage 評分法(0 級無運動阻滯，抬腿自如;Ⅰ級能屈膝，不能抬腿;Ⅱ級不能屈膝;Ⅲ級踝關(guān)節(jié)不能彎曲)評定患者運動阻滯程度。首次劑量后至手術(shù)開始前每隔5 min 檢查一次，術(shù)中不檢查，術(shù)后30 min 開始，每隔60 min 檢查1 次。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS12.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用χ2檢驗;組間比較采用t 檢驗。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 麻醉效果 顯效47例，有效24例，無效1例，總有效率(98.6%)。

2.2 不良反應(yīng) 惡心及嘔吐3例、瘙癢2例、低血壓2例、無心律失常，不良反應(yīng)發(fā)生率為9.7%。

2.3 術(shù)后切口疼痛 優(yōu)68例，良4例，優(yōu)良率為100%。

2.4 術(shù)后鎮(zhèn)靜程度 術(shù)后2、8、24 h 鎮(zhèn)靜程度評分分別為(4.28 ±1.26)分、(2.89 ±0.75)分、(2.58 ±1.02)分，鎮(zhèn)靜效果滿意。

2.5 運動阻滯程度 羅哌卡因首次劑量后60例(83.3%)患者無運動阻滯，45 min 后仍有20例(27.8%)患者保持無運動阻滯;手術(shù)結(jié)束后30 min 及5 h 后分別有18例(25.0%)和70例(97.2%)的患者無運動阻滯。

3 討論

硬膜外麻醉常用的局麻藥物為利多卡因、丁卡因、布比卡因和羅哌卡因［4］。羅哌卡因是長效酰胺類局麻藥，具有麻醉或鎮(zhèn)痛雙重效應(yīng)，適用于硬膜外麻醉及區(qū)域麻醉。文獻報道［5］，羅哌卡因用于下腹部或者其他手術(shù)硬膜外麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛是安全有效的局麻藥。由于其對內(nèi)臟神經(jīng)不能完全阻滯，故單一使用羅哌卡因作為硬膜外麻醉追加用藥，在下肢手術(shù)中牽拉肌肉組織時，會因引起疼痛反應(yīng)而影響手術(shù)操作。為此，我們在追加量時加入舒芬太尼。舒芬太尼是一種強效脂溶性阿片受體激動劑，當局麻藥羅哌卡因與其合用時，可以增強感覺神經(jīng)阻滯作用而不增強交感神經(jīng)阻滯從而提高麻醉效果并延長鎮(zhèn)痛時間，可減少麻藥用量和血管活性藥物的使用，降低低血壓的發(fā)生率［6］。

我們對72例下肢手術(shù)患者應(yīng)用羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼行硬膜外麻醉，術(shù)后硬膜外分次注射羅哌卡因并聯(lián)合靜脈PCA 嗎啡鎮(zhèn)痛，結(jié)果顯示，麻醉總有效率98.6%。不良反應(yīng)發(fā)生率為9.7%，與文獻報道一致［7］。術(shù)后切口鎮(zhèn)痛優(yōu)良率為100%，運動阻滯程度輕，鎮(zhèn)靜效果滿意，且無嚴重不良反應(yīng)，值得臨床進一步觀察和完善。

［1］Peduto VA，Baroneini S，Montanini S，et al.A prospective randomized double-blind comparison of edipural levobupiacaine 1.5% with epidural ropivacaine 0.75% for lower limb procedures［J］.Eur Anaesthesiol，2003，20:979 -983.

［2］梁坤輝.羅哌卡因聯(lián)合地佐辛在下肢關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用［J］，黑龍江醫(yī)學，2012，36(10):745 -747.

［3］韋娟麗，朱智敏. 不同濃度羅哌卡因用于產(chǎn)科術(shù)后鎮(zhèn)痛的觀察［J］.臨床醫(yī)學工程，2009，16(7):66 -67.

［4］陳孝平，汪建平. 外科學［M］.8 版. 北京:人民衛(wèi)生出版社，2013:94.

［5］楊小磊，錢曉敏，管忍，等. 嗎啡聯(lián)合羅哌卡因硬膜外自控鎮(zhèn)痛在晚期癌痛治療中的應(yīng)用［J］. 實用疼痛學雜志，2010，6(5):335 -337.

［6］孫衛(wèi).羅哌卡因用于剖宮產(chǎn)硬膜外鎮(zhèn)痛術(shù)后對產(chǎn)婦泌乳的影響及觀察［J］.吉林醫(yī)學，2010，31(30):5 308.

［7］曹建設(shè).羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼硬膜外麻醉用于下肢手術(shù)效果分析［J］.河南外科學雜志，2014，20(4):110.