康利民 鄭 永 楊文雄 王阿勇

(云南省普洱市人民醫(yī)院肝膽外科，普洱市 665000)

膽囊結(jié)石是肝膽外科的常見多發(fā)疾病。一直以來國內(nèi)外公認(rèn)膽囊切除是治療膽囊結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展及對(duì)膽囊功能的再認(rèn)識(shí)，患者有強(qiáng)烈保留膽囊存儲(chǔ)、濃縮、排出膽汁、調(diào)節(jié)膽道壓力等功能的愿望［1］，這種情況在青少年身上越發(fā)明顯。我院采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)治療42例青少年膽囊結(jié)石患者，取得良好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 2010年1月至2014年12月我院肝膽外科收治的青少年膽囊結(jié)石患者42例，其中男24例，女18 例，年齡3．6～24歲，平均年齡(13．2±5．9)歲。

1．2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①所有患者均為癥狀較輕微的單純性膽囊結(jié)石，3個(gè)月內(nèi)未出現(xiàn)急性膽囊炎發(fā)作、膽絞痛等;②B超測定空腹及高脂餐后膽囊收縮功能正常，膽囊形態(tài)、大小無明顯異常，膽囊收縮率 ＞80%，膽囊壁厚＜0．5 cm，膽囊壁無息肉;③經(jīng)B超檢查確認(rèn)膽囊結(jié)石數(shù)量＜3個(gè)，且直徑＜2 cm，膽總管無擴(kuò)張及結(jié)石;④患者及其家屬有保膽意愿且簽署知情同意書。

1．3 手術(shù)方法 患者均在充分術(shù)前準(zhǔn)備后于全身麻醉下進(jìn)行手術(shù)，取仰臥位，臍部穿刺針插入腹腔建立氣腹后置入10 mm穿刺 trocar為觀察孔，調(diào)節(jié)氣腹壓力10～12 mmHg，探查腹腔情況，重點(diǎn)查看膽囊大小、色澤、膽汁充盈情況及膽囊周圍有無粘連，再次確定膽囊有無保留價(jià)值。條件適合行保膽取石術(shù)者，其余trocar放置位置同傳統(tǒng)的腹腔鏡膽囊切除術(shù)。調(diào)節(jié)體位為頭高腳低及左側(cè)傾斜位。無損傷鉗提起膽囊底部，經(jīng)右上腹孔，于膽囊底部無血管區(qū)電鉤全層切開膽囊壁約1 cm，吸凈膽汁后置入日本Olympus纖維膽道鏡，生理鹽水沖洗膽囊。膽道鏡下細(xì)致觀察結(jié)石數(shù)量、大小，并利用取石網(wǎng)籃取凈結(jié)石，取石過程中注意避免損傷膽囊黏膜，禁用取石鉗取石。取凈結(jié)石后再次仔細(xì)觀察有無結(jié)石殘留，膽囊管開口處膽汁是否引流通暢，必要時(shí)根據(jù)患者情況予碘海醇術(shù)中膽道造影，觀察有無結(jié)石殘留、膽道發(fā)育、胰膽管合流異常等情況。用4-0可吸收縫線間斷縫合膽囊切口并檢查確認(rèn)無膽漏、滲血后可吸收線皮內(nèi)縫合戳口，羅哌卡因局部皮下注射封閉穿刺孔，常規(guī)放置腹腔引流管1根。

1．4 術(shù)后處理及隨訪 術(shù)后常規(guī)給予抗炎、補(bǔ)液治療，第2天患者下床活動(dòng)并進(jìn)食低脂飲食，復(fù)查腹部彩超查看有無殘余膽囊結(jié)石，觀察腹腔引流管引流液量及性質(zhì)，無明顯不適后拔除腹腔引流管，同時(shí)口服牛磺熊去氧膽酸500 mg/d，出院后繼續(xù)口服3個(gè)月，平均住院天數(shù)4．5 d。出院后囑患者注意三餐規(guī)律飲食，繼續(xù)給予口服牛磺熊去氧膽酸500 mg/d，共3個(gè)月。術(shù)后3個(gè)月開始隨訪，隨訪采用電話聯(lián)系及來院隨診的方式。隨訪觀察指標(biāo)包括:①有無右上腹疼痛不適、腹脹及腹部或劍突下疼痛向右肩背部放射等膽絞痛癥狀;②術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)及膽囊功能情況:術(shù)后1年內(nèi)每3個(gè)月，年后第2年每6個(gè)月來我院復(fù)查腹部彩超檢測患者高脂餐后膽囊收縮功能，測量膽囊壁厚度及結(jié)石有無復(fù)發(fā)情況。

2 結(jié)果

2．1 手術(shù)情況 42例患者中3例術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊與腹腔粘連嚴(yán)重，膽囊壁色澤不佳，1例術(shù)中切開膽囊壁后出血無法控制，遂更改為腹腔鏡膽囊切除術(shù)。其余38例患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間為30～80 min，平均手術(shù)時(shí)間(43．1±15．9)min，術(shù)中出血均較少，無術(shù)中輸血情況。術(shù)后膽汁漏2例，延遲拔除腹腔引流管后均順利愈合，出院前常規(guī)行腹部彩超未見結(jié)石殘留。

2．2 術(shù)后隨訪 38例成功保膽取石患者，獲得有效隨訪34例，平均隨訪時(shí)間約為2年。所有患者常規(guī)口服?；切苋パ跄懰?個(gè)月，均未發(fā)生明顯藥物不良反應(yīng)。所有患者注意規(guī)律三餐飲食，特別注重進(jìn)食早餐，同時(shí)口服?；切苋パ跄懰幔鶡o明顯腹脹，右上腹疼痛不適等膽囊炎癥狀，術(shù)后長期規(guī)律腹部彩超復(fù)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)后膽囊形態(tài)逐步恢復(fù)正常，膽囊壁明顯變薄變光滑，膽汁透聲變好，高脂餐后膽囊收縮功能逐漸恢復(fù)正常。34例患者中發(fā)現(xiàn)結(jié)石復(fù)發(fā)3例，其中1例為術(shù)后12個(gè)月復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)，另外2例分別為18個(gè)月、24個(gè)月發(fā)現(xiàn)。1例經(jīng)繼續(xù)口服牛磺熊去氧膽酸結(jié)石變小，患者因無明顯癥狀無手術(shù)意愿，目前仍隨訪中。另外2例應(yīng)患者要求后于我科再次行腹腔鏡膽囊切除術(shù)后治愈。

3 討論

膽囊結(jié)石是肝膽外科的常見病，多發(fā)病。隨著飲食結(jié)構(gòu)的改變、高脂飲食的增多等原因，青少年膽囊結(jié)石的發(fā)病率逐年升高［2］。長期以來，治療膽囊結(jié)石無外乎保守治療或膽囊切除。特別是腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡膽囊切除甚至成為了膽囊結(jié)石治療的金標(biāo)準(zhǔn)。近年來隨著膽囊功能的再認(rèn)識(shí)及內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，特別是膽囊切除后是否對(duì)青少年生長發(fā)育存在影響目前仍無明確答案，這些問題均促使學(xué)者考慮是否所有的膽囊結(jié)石都需要行膽囊切除術(shù)。

3．1 膽囊切除對(duì)胃腸功能的影響 目前，臨床上膽囊結(jié)石大都采用膽囊切除的治療方式。但膽囊不僅僅是一個(gè)消化器官，同時(shí)也是一個(gè)具有免疫功能的器官，膽囊切除后可發(fā)生諸多并發(fā)癥［3］。首先在膽囊切除的手術(shù)過程中因Calot三角局部組織的粘連、膽道解剖變異，可能導(dǎo)致膽道損傷及血管胃腸道損傷等并發(fā)癥，這無疑會(huì)給患者帶來極大的傷害及痛苦。同時(shí)膽囊切除后失去貯存、排放膽汁和調(diào)節(jié)膽道壓力的功能，膽道流體力學(xué)的改變?nèi)菀渍T發(fā)膽汁反流性胃炎、十二指腸炎及胃腸功能紊亂，導(dǎo)致膽總管結(jié)石、結(jié)腸癌發(fā)生幾率明顯增加;其次膽囊切除后，發(fā)生膽囊切除術(shù)后綜合征的情況也比較常見［4］。

3．2 保膽取石術(shù)的優(yōu)點(diǎn) 腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡三孔法完全腹腔內(nèi)保膽取石術(shù)是目前比較推崇的保膽取石手術(shù)方式［5］，該術(shù)式具有創(chuàng)傷小、痛苦少及恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。同時(shí)，因保膽取石術(shù)整個(gè)操作均在膽囊腔內(nèi)進(jìn)行，可有效避免了因操作不當(dāng)造成的膽道損傷等并發(fā)癥，且保膽取石術(shù)能有效降低脂肪瀉、膽汁反流性胃炎及胃腸功能紊亂的發(fā)生率，可能減少遠(yuǎn)期罹患結(jié)腸癌機(jī)會(huì)。

3．3 手術(shù)適用范圍 任何手術(shù)均有其適應(yīng)證，筆者認(rèn)為保膽取石術(shù)不能無限擴(kuò)大其手術(shù)適用范圍。以我們的經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為病例選擇要求:①患者年齡＞1歲，同時(shí)過于高齡患者不建議行該手術(shù)，因存在結(jié)石復(fù)發(fā)及膽囊癌變的風(fēng)險(xiǎn);②一般需無癥狀膽囊結(jié)石或癥狀輕無膽囊管結(jié)石的青少年患者，彩超提示膽囊壁光整，壁不厚，餐前后膽囊濃縮和收縮功能良好，膽囊結(jié)石數(shù)量＜3個(gè)，且直徑＜2 cm，膽總管無擴(kuò)張及結(jié)石。即膽囊無明顯炎癥、膽囊收縮功能良好且膽囊結(jié)石較少較小、膽總管無結(jié)石;③術(shù)中應(yīng)首先觀察膽囊及膽總管，了解膽囊有無水腫及膽總管是否擴(kuò)張，膽囊周圍是否有粘連而決定是否行保膽取石術(shù)，同時(shí)取凈結(jié)石后必要時(shí)可行膽道造影觀察，進(jìn)一步排除膽總管結(jié)石、膽道發(fā)育異常及胰膽管合流異常等情況。

3．4 注意事項(xiàng) 預(yù)防膽囊結(jié)石術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)鍵在于改變生活方式，注意規(guī)律飲食，特別是注重進(jìn)食早餐，注意清淡飲食，避免高脂餐，并配合口服牛磺熊去氧膽酸。膽囊結(jié)石形成主要與膽囊收縮功能、膽囊壁的炎癥及膽汁的成分構(gòu)成有關(guān)，但最重要原因是膽汁成分失去平衡，致膽汁中膽固醇濃度升高和膽酸濃度下降。膽汁膽固醇過度飽和是膽固醇結(jié)石形成的主要條件。故糾正膽汁成分的失衡是預(yù)防和治療結(jié)石復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。?；切苋パ跄懰崮茉黾幽懼心懰岬臐舛?，抑制膽固醇結(jié)晶的形成，促進(jìn)膽固醇結(jié)石的溶解［6］。在行保膽取石術(shù)后隨訪的患者中發(fā)現(xiàn)，術(shù)后口服牛磺熊去氧膽酸能明顯減少膽囊壁的厚度，增強(qiáng)膽囊的收縮功能，預(yù)防膽囊結(jié)石再次形成。

綜上所述，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，保膽取石已逐漸成為治療膽囊結(jié)石的重要手段，特別是青少年的保膽取石，因膽囊切除后對(duì)生長發(fā)育具有無法預(yù)料的影響，故在嚴(yán)格控制手術(shù)適應(yīng)證的情況下，保膽取石術(shù)可成為治療青少年膽囊結(jié)石的另外一種選擇。

［1］ 張陽德，喬 鐵，馮禹陽，等．內(nèi)鏡微創(chuàng)外科是治愈疾病及保留器官與器官功能的最佳途徑－論內(nèi)鏡下保留膽囊取石或摘除息肉［J］．中國內(nèi)鏡雜志，2008，14(5):449－453．

［2］ 何建峰，唐 勇．微創(chuàng)保膽取石術(shù)治療小兒膽囊結(jié)石30例報(bào)告［J］．腹腔鏡外科雜志，2012，17(5):385 －387．

［3］ Zannoni M，Viani L，Caramatti C，et al．Can we pursue minimal invasive surgery in the setting of converted laparoscopic cholecystectomy?Consideration about the“MIVAC”approach［J］．Minerva Chir，2012，67(6):469 －473．

［4］ 鄒一平，蕭蔭祺．保膽取石術(shù)有關(guān)問題的探討［J］．中華肝膽外科雜志，2009，15(1):1 －3．

［5］ 宋正偉，楊秀江，龍 昊，等．腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)與腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床對(duì)比分析［J］．重慶醫(yī)學(xué)，2014，43(6):658 －660．

［6］ Yi F，Jin WS，Xiang DB，et al．Complications of laparoscopic cholecystectomy and its prevention:a review and experience of 400 cases［J］．Hepatogastroenterology，2012，59(113):47－50．