楊 嫻，張榮勝，左 鵬，楊志勇

（湖北省黃岡市中心醫(yī)院影像科，湖北 黃岡 438000）

胰頭部腫塊型慢性胰腺炎又稱假腫瘤性胰腺炎或炎性腫塊，是節(jié)段性慢性胰腺炎中的特殊類型，多位于胰頭部。胰頭癌是最常見的消化道惡性腫瘤之一，90%來自胰管上皮細(xì)胞，早期常浸潤導(dǎo)管系統(tǒng)致胰管阻塞、遠(yuǎn)端胰管擴(kuò)張、胰腺組織萎縮纖維化。兩者影像學(xué)表現(xiàn)及臨床表現(xiàn)相似。現(xiàn)回顧性分析我院2012年6月至2014年10月15例經(jīng)手術(shù)病理證實的胰頭部腫塊型慢性胰腺炎與15例胰頭癌患者的臨床及影像學(xué)資料，探討CT、MRI對兩者的鑒別診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 胰頭部腫塊型慢性胰腺炎15例中，男10例，女5例；年齡35～65歲，平均43歲。胰頭癌15例中，男9例，女6例；年齡48～76歲，平均65歲。兩者均以黃疸為主要臨床表現(xiàn)，腹痛20例，以上腹隱痛、脹痛為主。實驗室檢查：血膽紅素升高30例，ALT升高26例，白細(xì)胞升高6例。

1.2 儀器與方法

1.2.1 CT檢查采用GE 16排和Philips 64排CT掃描機(jī)。掃描前空腹6 h，口服清水500～800 mL。掃描范圍自脾門處至十二指腸水平部，相當(dāng)于T12～L2椎體水平。掃描期間囑患者平靜呼吸后屏氣，掃描間隙平靜呼吸。先平掃后行增強(qiáng)掃描，對比劑為碘海醇，經(jīng)肘中靜脈注射，劑量1.5 mL/kg體質(zhì)量，流率3 mL/s。行胰腺期（延遲40 s）、門脈期（延遲70 s）雙期掃描。

1.2.2 MRI檢查采用Philips Achieva 3.0 T TX MRI掃描儀，相控陣體部線圈。掃描前空腹6 h，掃描序列T2WI FFE sDUAL FFE（快速自旋雙回波，同反相位）及 T2WI SPAIR（T2壓脂），層厚 5 mm，無間隔，矩陣 256×256，F(xiàn)OV 420 mm×420 mm，掃描 24層，包括整個肝臟及胰腺。增強(qiáng)掃描對比劑為Gd-DTPA，劑量0.2 mL/kg體質(zhì)量，流率2.5 mL/s。行胰腺期（延遲40 s）、門脈期（延遲70 s）雙期掃描。其中T2WI及MRCP采用呼吸門控，其他序列運用屏氣的方式。半定量分析腫塊及胰腺實質(zhì)胰腺期、門脈期的時間-信號強(qiáng)度曲線。

2 結(jié)果

2.1 CT表現(xiàn) 15例胰頭部腫塊型慢性胰腺炎，10例病灶邊界清晰，呈等低密度；1例可見腫塊鈣化；13例可見胰管鈣化；6例肝門、腹主動脈旁可見鈣化淋巴結(jié)；6例肝內(nèi)膽管擴(kuò)張；增強(qiáng)掃描12例病灶胰腺期呈輕度強(qiáng)化（圖 1a），門脈期進(jìn)一步強(qiáng)化（圖 1b），CT值增高＜20 HU。15例胰頭癌中，14例胰腺體尾部萎縮；12例增強(qiáng)掃描門脈期病灶可見強(qiáng)化（圖2）；15例膽管突然截斷于病灶處。

2.2 MRI表現(xiàn) 15例胰頭部腫塊型慢性胰腺炎與胰頭癌MRI平掃無明顯差異，均呈等低信號（圖3a）。動態(tài)增強(qiáng)掃描顯示12例胰頭癌病灶胰腺期無明顯強(qiáng)化（圖3b），門脈期呈輕微不均勻性強(qiáng)化，但強(qiáng)化程度仍低于周圍正常胰腺組織（圖3c）。時間-信號強(qiáng)度曲線顯示胰頭癌呈緩慢流出型及平臺型，胰頭部腫塊型慢性胰腺炎呈平臺型及持續(xù)型。

MRCP胰頭部腫塊型慢性胰腺炎10例可見枯藤征（圖4），12例可見胰管貫通征；13例胰頭癌可見雙管征、軟藤征及不相交征（圖5）。

3 討論

胰頭部腫塊型慢性胰腺炎病理表現(xiàn)為胰腺的廣泛纖維化或鈣化、胰泡萎縮、胰腺導(dǎo)管內(nèi)結(jié)石形成、假囊腫形成，因慢性炎癥，胰腺實質(zhì)被破壞，纖維組織增生，形成假瘤樣改變。胰頭癌病理表現(xiàn)為導(dǎo)管上皮杯狀細(xì)胞增生肥大，黏液腺體增生或鱗狀化生；45%起源于緊鄰膽總管胰內(nèi)段的胰管上皮，位于胰頭上半部的背側(cè)面，其余的腫瘤累及胰頭中央Vater壺腹的背面，即位于鉤突內(nèi)［1］。胰頭部腫塊型慢性胰腺炎主要阻塞膽總管，胰頭癌可累及主胰管，導(dǎo)致梗阻后潴留性囊腫，甚至胰管分支破裂形成假性囊腫。胰頭癌盡管病灶很小，但由于在胰管內(nèi)生長，80%的患者可見胰體尾部腺管擴(kuò)張和/（或）腺體萎縮［1-5］。部分胰頭癌也可阻塞總膽管，造成膽總管、肝內(nèi)膽管擴(kuò)張以及膽囊增大。

正常的胰腺有豐富的供血動脈和毛細(xì)血管網(wǎng)，故在CT、MRI動態(tài)增強(qiáng)掃描動脈早期即可有顯著強(qiáng)化。若胰頭部腫塊型慢性胰腺炎誘發(fā)纖維結(jié)締組織增生，可表現(xiàn)為相對的乏血供，與胰頭癌強(qiáng)化方式相似，峰值可見重疊。部分胰頭癌合并胰腺炎患者動態(tài)增強(qiáng)掃描，在輕度強(qiáng)化的胰腺炎性組織內(nèi)可見更低密度/低信號的結(jié)節(jié)影［6-10］。 目前大量研究［8-13］發(fā)現(xiàn)，DWI及ADC值的測量有助于兩者的鑒別：胰頭癌ADC值降低是由于腫瘤細(xì)胞增殖活躍、細(xì)胞密度大、細(xì)胞間隙小，導(dǎo)致水分子擴(kuò)散運動受限，同時胰頭癌為乏血供腫瘤，其內(nèi)血流灌注不豐富；胰頭部腫塊型慢性胰腺炎病灶內(nèi)纖維組織增生導(dǎo)致水分子活動受限，但ADC值下降較胰頭癌低，DWI多表現(xiàn)為不均勻性稍高信號，內(nèi)夾雜低信號，與胰頭癌的高信號形成對比。

MRCP是利用重T2加權(quán)脈沖序列來顯示具有非常長T2弛豫時間組織結(jié)構(gòu)的技術(shù)，可清晰顯示肝內(nèi)外膽管及胰管的結(jié)構(gòu)。當(dāng)發(fā)生梗阻性病變時，病灶位置、形態(tài)及范圍可較好顯示。胰頭癌MRCP特異性表現(xiàn)為不相交征，即膽總管和主胰管胰頭段被病灶侵犯截斷，膽總管與主胰管不相交［12-15］。本組13例可見此征象。胰頭部腫塊型慢性胰腺炎MRCP特異性表現(xiàn)為胰管貫通征，即病灶主要為慢性炎癥誘發(fā)纖維結(jié)締組織增生，胰頭部腫塊未堵塞主胰管頭部。

圖1 男，56歲，胰頭部腫塊型慢性胰腺炎 圖1a CT增強(qiáng)掃描胰腺期胰頭部腫塊輕微強(qiáng)化 圖1b CT增強(qiáng)掃描門脈期病灶進(jìn)一步強(qiáng)化，CT值增高＜20 HU 圖2男，71歲，胰頭導(dǎo)管癌，CT門脈期胰頭部腫塊可見強(qiáng)化 圖3 男，71歲，胰頭導(dǎo)管癌 圖3a 橫軸位T2WI SPAIR序列示病灶呈等信號 圖3b MRI動態(tài)增強(qiáng)掃描胰腺期病灶未見明顯強(qiáng)化 圖3c 門脈期呈輕微不均勻性強(qiáng)化，但強(qiáng)化程度仍低于周圍正常胰腺組織 圖4 男，56歲，胰頭部腫塊型慢性胰腺炎，MRCP示枯藤征 圖5 男，62歲，胰頭癌，MRCP示雙管征、軟藤征及不相交征

總之，胰頭部腫塊型慢性胰腺炎與胰頭癌的鑒別診斷一直是臨床的診斷難題［16-17］。平掃兩者密度及信號無明顯差異；動態(tài)增強(qiáng)掃描能反映正常胰腺、炎性病變及腫瘤性病變的血流灌注情況，從而區(qū)分正常和病變組織。兩者在MRCP上有較明顯的差異，胰頭癌MRCP特異性表現(xiàn)為不相交征；胰頭部腫塊型慢性胰腺炎MRCP特異性表現(xiàn)為胰管貫通征。綜合分析臨床病史、實驗室檢查及影像學(xué)表現(xiàn)能對胰頭部腫塊型慢性胰腺炎與胰頭癌作出較準(zhǔn)確的診斷，為臨床治療提供幫助。

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