杜麗云，胡海菁，徐 剛，鐘思源

（廣東省佛山市南海區(qū)人民醫(yī)院放射科，廣東 佛山 528200）

胸痛是急診中常見的癥狀，其臨床危險性與病因密切相關(guān)。早期明確病因（如急性冠脈綜合征、肺栓塞、主動脈夾層），可降低并發(fā)癥及死亡率［1］。本研究旨在探討128層CT胸部血管三合一成像對突發(fā)胸痛病因的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2012年1月至2014年1月以突發(fā)胸痛為臨床主要癥狀就診并行64排128層CT胸部血管三合一掃描的患者60例，其中男39例，女21例；年齡21～80歲，平均58.8歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：心電圖檢查或臨床癥狀無法準(zhǔn)確提示引起突發(fā)胸痛的病因。排除標(biāo)準(zhǔn)：突發(fā)胸痛病因診斷明確、無法屏氣、對比劑過敏、腎功能不全、心率失常的患者。

檢查前監(jiān)測心率，心率＜75次/min者可進(jìn)行檢查，心率≥75次/min者口服25～50mgβ受體阻斷劑（倍他樂克）降低心率。30min后心率穩(wěn)定在75次/min以下可進(jìn)行檢查?；颊呔M(jìn)行呼吸屏氣訓(xùn)練，囑吸氣后屏氣15 s，每次吸氣的幅度需保持一致。掃描前2 min對無低血壓和硝酸甘油禁忌證患者舌下含服硝酸甘油0.5 mg。檢查前需向患者解釋檢查期間注意事項(xiàng)，取得患者配合，避免過度緊張或不適、呼吸運(yùn)動及心率波動影響檢查效果［2］。

1.2 儀器與方法 采用GE Lightspeed VCT XT 128層CT掃描儀。首先行肘前靜脈（首選右肘前靜脈）穿刺18 G留置針建立靜脈通道。患者取仰臥位，足先進(jìn)，胸前心電門控，先行胸部正側(cè)位定位掃描并進(jìn)行鈣化分析。掃描范圍為升主動脈弓上2 cm至膈面下約2 cm。掃描方向自頭側(cè)向足側(cè)。采用雙筒高壓注射器（Medrad SCT212）經(jīng)右肘前靜脈注射非離子對比劑（碘帕醇370 mgI/mL）。按照以下順序注射：先以5 mL/s的流率注入60 mL對比劑，再以3 mL/s的流率注入30 mL對比劑，然后以5 mL/s的流率注射30 mL生理鹽水，以減輕上腔靜脈對比劑偽影對右冠狀動脈及右肺動脈顯示的影響［3-4］。采用對比劑跟蹤技術(shù)，ROI置于肺動脈干層面升主動脈內(nèi)進(jìn)行監(jiān)測，設(shè)置ROI內(nèi)CT值超過100HU時手動觸發(fā)啟動掃描，在回顧性心電門控下屏氣掃描（掃描時間約10 s）。掃描參數(shù)：機(jī)架旋轉(zhuǎn)速度0.35 s/r，探測器寬度40 mm，層厚0.625 mm，重建間隔 0.625 mm，螺距0.24，管電壓120 kV，管電流根據(jù)ECG和體質(zhì)量身高比值進(jìn)行智能調(diào)整（210～750 mA），運(yùn)用減噪軟件可使低劑量的CT掃描圖像質(zhì)量得到提高。

1.3 圖像后處理 將原始數(shù)據(jù)傳輸?shù)紸DW 4.5工作站，調(diào)整窗位、窗寬，分別觀察肺部、縱隔。冠狀動脈常規(guī)重建時相為75%R-R間期，必要時按照40%～75%R-R間期、間隔5%重建原始數(shù)據(jù)。應(yīng)用圖像預(yù)覽軟件，選定圖像質(zhì)量最好層面的R-R間期行冠狀動脈重組，均行VR、CPR、MIP進(jìn)行評估、分析。

1.4 圖像評估及分析 由2名醫(yī)師對后處理圖像和橫斷位圖像進(jìn)行觀察，對肺動脈段以上分支、胸主動脈、冠狀動脈左右主干及主要分支的管腔和管壁進(jìn)行觀察，對其顯示率、準(zhǔn)確率進(jìn)行分析，意見不一致時，協(xié)商決定。

2 結(jié)果

60例CT胸部血管三合一成像一次檢查均可清晰顯示雙側(cè)肺動脈主干及亞段以上的肺動脈分支、左右冠狀動脈主干、3級以上分支及胸主動脈和其主要分支，同時可顯示胸部正常的組織結(jié)構(gòu)（圖1）。

CT診斷冠狀動脈狹窄21例（圖2），累及91段冠狀動脈，其中狹窄程度≥50%的冠狀動脈41段。主動脈夾層 4例（圖 3），DeBakeyⅢ型 2例，Ⅱ型及Ⅰ型各1例。肺動脈栓塞15例（圖4），其中1例肺動脈栓塞伴左側(cè)冠狀動脈旋支狹窄，1例主動脈夾層伴左冠狀動脈前降支多發(fā)狹窄。非血管源性病變16例，血管病變的陽性率為67.67%（40/60）。未見異常4例。誤診2例，其中CT診斷右冠狀動脈左室后支重度狹窄而心血管造影診斷為中度狹窄1例，MSCT診斷左冠狀動脈前降支中遠(yuǎn)段閉塞而DSA診斷為中度狹窄1例。CT診斷符合率為96.67%（58/60）。

21例CTA診斷冠狀動脈狹窄的患者均行選擇性冠狀動脈造影，39段冠狀動脈狹窄≥50%與冠狀動脈血管造影結(jié)果相符（診斷符合率95.12%），2例2段由于鈣化影響CT診斷狹窄程度。主動脈夾層4例CTA結(jié)果與DSA所見一致，并接受主動脈支架治療。15例肺動脈栓塞經(jīng)臨床溶栓治療后MSCT復(fù)查，9例完全吸收，6例血栓明顯縮小后帶藥出院。

3 討論

急性胸痛的原因很多，其臨床危險性與其密切相關(guān)，可分為心源性和非心源性，心源性胸痛嚴(yán)重時可危及生命。早期明確胸痛病因、有效篩查突發(fā)胸痛患者、快速作出診斷并適當(dāng)治療，是降低死亡率的關(guān)鍵。本研究以提高胸部血管的同時顯影率為目標(biāo)，制定個性化的低輻射劑量掃描參數(shù)，運(yùn)用心電門控技術(shù)行CT一次性心胸聯(lián)合血管成像可迅速明確胸痛病因，為臨床治療方案的選擇提供可靠的影像依據(jù)。

3.1 64排128層CT胸部血管三合一成像的可行性和優(yōu)越性 突發(fā)胸痛患者的臨床表現(xiàn)有時很不典型，給臨床選擇檢查方法帶來困難。行MSCTA時由于對比劑從肘靜脈到達(dá)肺動脈需10～15 s，而到達(dá)胸主動脈和冠狀動脈需 20～25 s［5］，因此 MSCTA 對肺動脈、胸主動脈、冠狀動脈三者的檢查需分別進(jìn)行，需重復(fù)注射對比劑，并行多次CT掃描，費(fèi)用昂貴、輻射劑量大，加重患者的心臟和腎臟負(fù)擔(dān)［6］。

64排128層CT掃描時采用智能毫安、減噪軟件、根據(jù)受檢者身高體質(zhì)量比值等制定個性化掃描參數(shù)，最大限度地降低輻射劑量。對比劑的使用是行胸部血管三合一成像的關(guān)鍵［7-8］。先以5 mL/s的流率注入60 mL對比劑，目的是完成冠狀動脈和主動脈的檢查；再以3 mL/s的流率注入30 mL對比劑，是維持肺動脈內(nèi)的對比劑濃度。采用對比劑跟蹤技術(shù)是考慮到個體血液循環(huán)時間的差異，實(shí)時監(jiān)測靶血管內(nèi)對比劑濃度確定掃描啟動時間，兼顧冠狀動脈、肺動脈、主動脈，在對比劑濃度均達(dá)到高峰時進(jìn)行個性化低輻射劑量下回顧性心電門控CT掃描［9-10］。注射完對比劑后用30 mL生理鹽水沖管，能加快對比劑的循環(huán)，增加胸部血管對比劑的濃度。因此一次掃描可同時顯示冠狀動脈、肺動脈及胸主動脈，心臟、心包及雙肺組織，圖像經(jīng)后處理后能準(zhǔn)確顯示病變部位、血管病變程度及相關(guān)器官是否受累，多角度直觀地顯示血管的三維空間解剖，不但能對胸部血管性疾病作出正確診斷，同時還能準(zhǔn)確診斷非血管性疾?。?1-15］。本組MSCT診斷符合率為96.67%，血管病變的陽性率為67.67%。因此，MSCT胸部血管三合一成像在突發(fā)胸痛病因的診斷和鑒別診斷中具有其不可替代的優(yōu)勢。

3.2 64排128層CT胸部血管三合一成像診斷突發(fā)胸痛的不足 128層CT心胸血管三合一成像掃描范圍較常規(guī)冠狀動脈造影明顯增大，患者接受輻射劑量增加；為保證心胸血管的顯影質(zhì)量，對比劑用量增加［7］（90～100 mL）；與 DSA 對比，對 4 級及 4 級以上分支血管的空間分辨力有限，小血管出現(xiàn)失真，有時會出現(xiàn)假象［14］；CTA不能反映血管內(nèi)血流動力學(xué)的動態(tài)變化，對血液的流速和流向無法分辨；冠狀動脈的鈣化會影響CT診斷冠脈的狹窄程度，本研究2例2段由于鈣化影響CT診斷狹窄程度，造成誤診，診斷符合率為90.2%。

圖1 主動脈、肺動脈、冠狀動脈三合一VR圖像 圖2 男，63歲，冠狀動脈狹窄 圖2a 冠狀動脈VR圖像示前降支近段狹窄 圖2b 左冠狀動脈前降支CPR圖像示前降支近段低密度斑塊，管腔中度狹窄 圖3 男，75歲，Debakey III型主動脈夾層動脈瘤 圖3a，3b 分別為軸位、冠狀位MPR，顯示撕裂的低密度內(nèi)膜 圖4 男，66歲，肺動脈栓塞 圖4a，4b 分別為冠狀位MPR、軸位圖像，左肺動脈干顯示低密度充盈缺損

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