高 虹，黃一沁，賴雁妮，王吉耀，魯映青

（1.復旦大學附屬中山醫(yī)院，上海 200032；2.復旦大學上海醫(yī)學院，上海 200032；3.復旦大學附屬華東醫(yī)院，上海 200032；4.復旦大學，上海 200032）

開展早期模擬診療訓練 培養(yǎng)醫(yī)學生職業(yè)素質

高 虹1，2，黃一沁2，3，賴雁妮4，王吉耀1，2，魯映青4

（1.復旦大學附屬中山醫(yī)院，上海 200032；2.復旦大學上海醫(yī)學院，上海 200032；3.復旦大學附屬華東醫(yī)院，上海 200032；4.復旦大學，上海 200032）

培養(yǎng)醫(yī)學生關懷病人的職業(yè)情懷、有效溝通能力和臨床決策能力是醫(yī)學教育的重要內容。在醫(yī)學教育早期即開展實踐型模擬診療教學能夠使醫(yī)學生用人道的方式關懷病人，提高醫(yī)患溝通能力和臨床決策能力，通過精細化教育培養(yǎng)職業(yè)勝任力。

早期模擬診療訓練；醫(yī)學教育；職業(yè)素質

2014年1—4月，筆者有幸參加了教育部舉辦的“教育部第五期來華留學英語師資培訓班（醫(yī)學）”在美國的培訓。在美國加州大學洛杉磯分校（University of California，Los Angeles，UCLA）3個月的培訓中，有幸接觸到Doctoring這一特色課程。該課程是在醫(yī)學教育早期開展以標準化病例為基礎的模擬診療實踐，使醫(yī)學生用人道的方式關懷病人，提高醫(yī)患溝通能力和臨床決策能力，通過精細化教育培養(yǎng)職業(yè)勝任力。其宗旨符合我國素質教育的要求，值得推廣。目前我校已經著手開展類似課程教育。

Doctoring，筆者翻譯成“從醫(yī)之道”，既說明了醫(yī)學生的成長教育是一個逐漸完善的過程，又蘊含道理的意思，是一門綜合性課程，目前美國的醫(yī)學院已廣泛開展該課程教學。該課程的主要目的不是傳授科學知識，而是講授傳統(tǒng)醫(yī)學教育中“隱藏”的一些內容，即訓練學生用熱情的、人道的方式關心病人、病人家庭和社區(qū)，將學到的知識用于實踐，應對各種臨床情景，使醫(yī)學生具備勝任醫(yī)生角色的職業(yè)素質。

UCLA是較早開設Doctoring課程的學校之一，是在以病人為中心提供有證據的醫(yī)療模式的背景下發(fā)展起來的。經過20年的發(fā)展，Doctoring已經成為UCLA的又一特色課程。醫(yī)學生在真實的病案場景下將理解和消化吸收的證據合理應用到給病人提供診斷治療的過程中，可以說這是一門實踐性很強的課程。

Doctoring課程內容廣泛，貫穿醫(yī)學教育全程，占總課時的1/5，前3年為必修課，第4年為選修課，不同年級有不同的教學內容和形式。UCLA醫(yī)學院設計了各種臨床場景，以標準化病人為基礎，讓醫(yī)學生從入學第一年即開始鍛煉與病人及其家屬的溝通能力。課程教學以小組形式開展，每組10人左右。前兩年學生輪流與標準化病人面談，旁觀的學生和教師仔細觀察，對學生的語言、肢體語言、表情進行評價，并對進一步的談話提出建議。

該課程極大地吸引了來自全國各地醫(yī)學院校教師的關注，其對醫(yī)學生和醫(yī)生在與病人及其家屬的相處方法上有很好的實用價值與借鑒意義。我們觀摩了學生如何接待焦急的老年女病人、強勢的病人家屬以及如何對待兒科病人去世的狀況等，而這些都是臨床上經常遇到的情況。通過與標準化病人相處，醫(yī)學生的臨床溝通能力迅速提高。比如三年級的一次討論課專門針對如何對待兒科病人去世時的狀況，現場播放了一段多名兒科醫(yī)生的錄像，一句誠摯的“I am sorry”，一個擁抱，一個適合的空間是醫(yī)生應該提供的。每次討論時帶教的資深醫(yī)生會給學生提出寶貴意見，使學生少犯錯誤，少走彎路。在觀摩了該課程后筆者總結出以下特點。

1 高質量的標準化病人作用關鍵

UCLA設有專門的部門招收和培訓標準化病人，主要招收沒有醫(yī)學經驗的演員，扮演各種年齡和不同性別的標準化病人。部門有資深演員作為培訓師，通過面試錄取后，根據劇本進行培訓和試用。這些標準化病人很專業(yè)，在Doctoring課程教學中的表情動作都非常標準，而且通過質量監(jiān)控發(fā)現，在考核中標準化病人對學生的評估準確率高達98%。

2 案例和劇本設計貼合臨床

我們雖然沒有觀摩所有的Doctoring課程，但從一年級、二年級和三年級的Doctoring個別課程能夠窺知各年級Doctoring的各自特色，且難度逐漸增加，內容逐漸加深。一年級學生僅通過3個月培訓就能熟練運用專業(yè)術語與病人及其家屬溝通，把醫(yī)學內容準確通俗地說清楚，并且能向病人及其家屬表達自己的關心，能為病人設身處地地考慮，爭取病人及其家屬的配合。

3 專業(yè)教師引導學生“兩條腿”走路

在Doctoring課程教學中，學生10人左右為一組，討論和面談交替進行，每組有兩位導師參加，分別是內科醫(yī)生和精神科醫(yī)生或社會工作者，從專業(yè)角度和精神心理學方面給予指導，往往能夠從嶄新的角度啟發(fā)學生思考［1］。

4 人文關懷隨處可見且表現專業(yè)

Doctoring課程內容隨處可見對病人、對家庭和對社區(qū)的關懷，學生在半天為一個單元的學習中實踐如何與病人及其家屬有效溝通，了解他們的想法，思考病人表現背后的原因，用實際行動表達對病人及其家屬的關心，并提出切實可行的建議。

5 允許犯錯的實踐

目前的醫(yī)療環(huán)境對醫(yī)學教育提出了嚴峻考驗，醫(yī)學生的臨床實踐機會大大減少，而一旦走上醫(yī)療一線立即面臨著一定獨立工作的要求，且不能犯錯。這種情形對醫(yī)學生的實踐能力和抗壓能力提出了非常高的要求。在Doctoring課程中，學生面對的是高度敬業(yè)的標準化病人，要求他們作為一名醫(yī)學生履行醫(yī)生職責，在這個過程中，他們的問診、交流和處理過程是允許犯錯的，他們的行為可以隨時得到監(jiān)督和糾正，是對以后醫(yī)療實踐的預演。

培訓中我們不但學習了西方現代醫(yī)學教育理念和方法，而且作為一名醫(yī)生對自己的角色進行了反思與審視，除了從科學的角度診治病人外，我們還需要為病人提供更多的關懷，而且這種關懷應該滲透到我們語言和行動的每一個細節(jié)。

醫(yī)學實踐是不斷變化的，為了適應病人情況、病人對醫(yī)療需求的變化、醫(yī)療衛(wèi)生體制改革以及醫(yī)學信息學等的變革，醫(yī)學教育不得不改革［2］。目前醫(yī)院高強度的醫(yī)療工作和病人狀況很難滿足醫(yī)學教育的需求，需要醫(yī)學院校以更合適的方式開展教學。

培養(yǎng)具有專業(yè)知識、自主深入學習能力、溝通能力、職業(yè)勝任力，能夠充分關懷病人的醫(yī)生是現代醫(yī)學教育的基本要求。Doctoring課程不是簡單的標準化病人實踐，它密切結合醫(yī)學生未來執(zhí)業(yè)和進行科學研究的需求，設計了很多臨床工作中可能遇到的場景，結合臨床決策理論與實踐和人文素質教育要求，讓學生在進入醫(yī)學院的早期就開始體驗醫(yī)學實踐、思考、討論、再實踐這一過程，將來遇到類似情況時能舉一反三，運用自如。

Doctoring課程實施需要大量的人力物力支持［2］。根據目前我國教育現狀，筆者提出以下建議：（1）有效規(guī)劃，待時機成熟開設系統(tǒng)的Doctoring課程，培養(yǎng)學生溝通能力；（2）聘任年輕有教學熱情和經驗的教師從事教學一線與教學管理工作；（3）增加教輔人員配備，對學生進行個體化、針對性教育；（4）招收高年級學生參與教學工作；（5）聘任退休的資深教師參與授課和小班化教學。

通過這次學習，我們了解了以UCLA為代表的美國醫(yī)學院的先進醫(yī)學教育理念、方式和教學框架，發(fā)現我們課程設置有待改進的方面。醫(yī)學教育是一項系統(tǒng)工程，由于目前醫(yī)學面臨的嚴峻考驗，需要學校更加重視醫(yī)學教育改革，重視醫(yī)學生實踐能力培養(yǎng)，加大教師支持力度，讓更多的教師通過進修學習，提高醫(yī)學教育質量。

［1］Bourgeois J A，Ton H，Onate J，et al.The doctoring curriculum at the University of California，Davis School of Medicine：leadership and participant roles for psychiatry faculty［J］.Acad Psychiatry，2008，32（3）：249-254.

［2］Wilkes M S，Hoffman J R，Slavin S J，et al.The next generation of doctoring［J］.Acad Med，2013，88（4）：438-441.

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1671-1246（2015）13-0013-02