李 旎 綜述；張 偉 審校

（江蘇大學(xué)醫(yī)學(xué)院，江蘇 鎮(zhèn)江 212001）

【文獻(xiàn)研究】

國內(nèi)外《社區(qū)護(hù)理》教學(xué)的研究進(jìn)展

李 旎 綜述；張 偉 審校

（江蘇大學(xué)醫(yī)學(xué)院，江蘇 鎮(zhèn)江 212001）

社區(qū)護(hù)理；教育；研究進(jìn)展

社區(qū)護(hù)理，也可稱為社區(qū)衛(wèi)生護(hù)理或社區(qū)保健護(hù)理，是綜合應(yīng)用護(hù)理學(xué)與公共衛(wèi)生學(xué)的一門學(xué)科。隨著社會經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，醫(yī)療模式的不斷改革，旨在促進(jìn)健康與預(yù)防疾病的社區(qū)護(hù)理在居民衛(wèi)生保健中的作用日趨重要。社區(qū)護(hù)士，作為社區(qū)衛(wèi)生保健的主體，在家庭、學(xué)校、社區(qū)以及健康衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中扮演著重要角色。美國醫(yī)學(xué)研究所在“護(hù)理科學(xué)的未來：領(lǐng)導(dǎo)變革，促進(jìn)健康”的報告中強(qiáng)調(diào)，護(hù)理教育者應(yīng)幫助護(hù)生積極融入并服務(wù)于社區(qū)衛(wèi)生場所[1]。因此，在連續(xù)性護(hù)理的背景下，培養(yǎng)能為個人、家庭以及社區(qū)提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的社區(qū)護(hù)士，成為當(dāng)今護(hù)理教育的重要任務(wù)。筆者對《社區(qū)護(hù)理》教育的研究進(jìn)展綜述如下。

1 國外社區(qū)護(hù)理教育研究現(xiàn)狀

1.1 社區(qū)護(hù)理教育內(nèi)容 隨著能力本位教育思想的不斷發(fā)展，美國多個官方組織以“勝任力”為培養(yǎng)目標(biāo)提出教學(xué)框架。

1.1.1 “公共衛(wèi)生護(hù)理組織四委員會”是由社區(qū)護(hù)理教育者協(xié)會（Association of Community Health Nursing Educators，ACHNE）、美國護(hù)士協(xié)會之護(hù)理實踐和經(jīng)濟(jì)代表大會（American Nurses Association’s Congress on Nursing Practice and Economics，ANA）、美國公共衛(wèi)生協(xié)會公共衛(wèi)生護(hù)理分會 （American Public Health Association-PHN Section，APHA）和國家和區(qū)域護(hù)理主管者協(xié)會（Association of State and Territorial Directors of Nursing，ASTDN）組成。其一直致力于解決公共衛(wèi)生護(hù)理的議題。在其起草的《公共衛(wèi)生護(hù)理勝任力》（簡稱《勝任力》）文件中，列出了8個方面核心能力，包括：分析評估能力、政策制定/方案規(guī)劃技能、溝通能力、文化能力、社區(qū)實踐技能、基本公共衛(wèi)生科學(xué)能力、財務(wù)規(guī)劃與管理能力、領(lǐng)導(dǎo)力與系統(tǒng)思考能力。同時，指出這些核心能力可以應(yīng)用于個人/家庭與人群/系統(tǒng)2個水平，并將護(hù)理人員分為2個水平：注冊護(hù)士、護(hù)理管理者/專家[2]。在此基礎(chǔ)上，介紹了不同水平的護(hù)理人員，其各項能力的要求水平。

例如：分析評估能力細(xì)分為不同的能力，分別為定義一個問題，確定定量數(shù)據(jù)與定性數(shù)據(jù)的使用方法與使用范圍，評估數(shù)據(jù)的完整性、可比性以及確定數(shù)據(jù)之間的差異等能力。評估數(shù)據(jù)能力應(yīng)用于個人/家庭時，要求注冊護(hù)士熟悉該內(nèi)容，而護(hù)理管理者則需掌握該能力。該文件不僅介紹了社區(qū)護(hù)士應(yīng)具備的各項能力，還從認(rèn)知水平上闡述了各項能力的要求層次，這為社區(qū)護(hù)理教育者提供了教學(xué)指南。教師可以在教學(xué)活動中根據(jù)培養(yǎng)目標(biāo)，針對性鍛煉學(xué)生的各項能力，使其獲得相應(yīng)水平的核心能力。

1.1.2 美國護(hù)理學(xué)院協(xié)會 （American Association of Colleges of Nursing，AACN）在《專業(yè)護(hù)理實踐本科教育概要》（簡稱《概要》）文件中，為包括社區(qū)護(hù)理在內(nèi)的本科護(hù)理教育提供教學(xué)框架，其包含9個要素，分別為：護(hù)理人員的素質(zhì)教育、優(yōu)質(zhì)護(hù)理以及病患安全的組織領(lǐng)導(dǎo)力、循證護(hù)理知識、護(hù)理技術(shù)的信息管理與應(yīng)用、衛(wèi)生保健政策與通才護(hù)理實踐等[3]。要素9在綜合前8個要素中描述的知識、技能與態(tài)度的基礎(chǔ)上，介紹了通過本科教育社區(qū)護(hù)士應(yīng)具備的能力。

例如：在綜合考慮人類發(fā)展、病理生理學(xué)、藥理學(xué)、護(hù)理管理的基礎(chǔ)上實施以病人為中心的整體護(hù)理；能夠與衛(wèi)生保健團(tuán)隊進(jìn)行有效溝通，包括患者及其支持系統(tǒng)；運用循證護(hù)理管理急慢性患者的護(hù)理以及健康促進(jìn)；依據(jù)對患者恢復(fù)情況的持續(xù)評估修改護(hù)理計劃。《概要》中介紹了9個教學(xué)要素，為教育者舉例分析了，并討論了每個教學(xué)要素的期望結(jié)果。2013年AACN與美國疾病控制和預(yù)防中心（Centers for Disease Control，CDC）針對社區(qū)護(hù)理教學(xué)，合作重新修訂《概要》，且對每個教學(xué)要素提出了教學(xué)策略建議[4]。Mailloux[5]以《概要》為框架進(jìn)行課程修訂，認(rèn)為其為課程修訂提供了總體方案，且系統(tǒng)性地確定了所有領(lǐng)域的內(nèi)容，對課程修訂具有重要的指導(dǎo)意義。

1.1.3 在社區(qū)護(hù)理教育者協(xié)會（ACHNE）修訂的《初級社區(qū)/公共衛(wèi)生護(hù)理本科教育要素》（簡稱《要素》）中，綜合闡釋了社區(qū)護(hù)理人員需具備的核心知識、勝任力與職業(yè)價值觀[6]。其指出，社區(qū)護(hù)理的核心內(nèi)容應(yīng)包括：人際溝通、流行病學(xué)和生物統(tǒng)計學(xué)、社區(qū)護(hù)理評估、社區(qū)護(hù)理計劃、醫(yī)療政策發(fā)展、醫(yī)療保險、健康促進(jìn)、疾病管理、衛(wèi)生信息與技術(shù)、環(huán)境與衛(wèi)生、全球衛(wèi)生、社會倫理道德與社會公正、協(xié)調(diào)與管理等方面，并逐一提出了相應(yīng)的能力要求。

例如：人際溝通需具備的基本能力包括：應(yīng)用協(xié)商、積極聆聽等各種溝通技巧與個體、人群交流；運用適當(dāng)?shù)拿浇閭鞑ソ】敌畔ⅲ挥行У膶⒘餍胁W(xué)和統(tǒng)計資料傳遞給各種人群；能與不同健康認(rèn)知力水平的人群溝通。Callen[7]以Carper的認(rèn)知方式為基礎(chǔ)，為《要素》中的每個教學(xué)內(nèi)容都提出了5種教學(xué)策略，對社區(qū)護(hù)理教育具有借鑒意義。有研究者在教學(xué)研究中，將《要素》中的核心內(nèi)容與各項能力融入社區(qū)護(hù)理理論與實踐教學(xué)目標(biāo)，以此指導(dǎo)教學(xué)實踐并作為教學(xué)結(jié)果評估的依據(jù)，效果良好[8]。

上述3份文件都為社區(qū)護(hù)理教學(xué)提供了理論框架，但每份文件的側(cè)重點略有不同?！秳偃瘟Α分皇敲枋隽松鐓^(qū)護(hù)士應(yīng)具備的核心能力，并從認(rèn)知水平上明確了不同角色的社區(qū)護(hù)理人員對能力的掌握水平；《要素》中僅構(gòu)建了社區(qū)護(hù)理教育的核心內(nèi)容，以及相應(yīng)內(nèi)容的能力期望，兩者都只是建議教育者在教學(xué)中以能力培養(yǎng)作為教學(xué)目標(biāo)，但未提出具體的教學(xué)內(nèi)容；而《概要》中除了提出9種教學(xué)要素，還為教育者舉例說明教學(xué)材料、教學(xué)策略，并列舉了教學(xué)結(jié)果。從整體性來說，《概要》的內(nèi)容更加完善，指導(dǎo)性更強(qiáng)。

1.2 社區(qū)護(hù)理教學(xué)實踐 社區(qū)護(hù)理學(xué)是一門強(qiáng)調(diào)實踐性的學(xué)科，實踐經(jīng)驗?zāi)茉鰪?qiáng)學(xué)生參與衛(wèi)生事業(yè)的積極性、提高專業(yè)認(rèn)同感[9]。隨著護(hù)生數(shù)量的不斷增加，教師在獲得充裕的實踐基地以及學(xué)生管理方面，面臨著多重挑戰(zhàn)。情境模擬實踐，作為護(hù)理教育的有效資源，可以讓學(xué)生在安全可控的環(huán)境下培養(yǎng)評判性思維，獲得所需的實踐經(jīng)驗[10-12]。在模擬實踐教學(xué)中，教育者會根據(jù)不同的教學(xué)目的設(shè)計相應(yīng)的模擬情境，如多文化家庭訪視模擬[13]、社區(qū)遠(yuǎn)程護(hù)理模擬[14]、臨終護(hù)理情境模擬[15]等。這些模擬訓(xùn)練可增強(qiáng)學(xué)生的人文意識，加強(qiáng)其與不同語言不同文化群體的溝通能力以及社區(qū)管理等能力。作為教育對象，學(xué)生也評價這種方法可以幫助他們在真正進(jìn)行社區(qū)護(hù)理工作之前獲得相應(yīng)的知識、增加自信以及減少焦慮[11]。

1.3 社區(qū)護(hù)理教育項目 關(guān)于社區(qū)護(hù)理教育項目的實施，護(hù)理院校會在一些機(jī)構(gòu)的贊助下或者由護(hù)理專業(yè)學(xué)術(shù)團(tuán)體協(xié)作為學(xué)生提供相應(yīng)的參與機(jī)會，在實踐中鞏固理論知識，培養(yǎng)社區(qū)護(hù)理工作所需的能力。悉尼大學(xué)、布羅肯希爾大學(xué)鄉(xiāng)村衛(wèi)生部門就本科生開展了初級衛(wèi)生保健密集型項目[16]，通過該項目旨在提高學(xué)生的臨床實踐自信心；貝魯特大學(xué)開展了每周9 h，為期16周的社區(qū)實踐項目。在該項目中，學(xué)生需對指定的家庭進(jìn)行每周2 h的家庭訪視[17]；2003年，北肯塔基大學(xué)的護(hù)理教育者成立了針對貧困人群的護(hù)士倡導(dǎo)中心，學(xué)生須在該中心進(jìn)行為期8周的實踐，與社區(qū)護(hù)理工作者合作，管理貧困者的健康問題并幫助他們獲得必需的基本醫(yī)療服務(wù)的機(jī)會，從而獲得相應(yīng)的臨床學(xué)分[18]；辛克萊密蘇里大學(xué)護(hù)理學(xué)院自2011年為部分本科生提供了2周的國外社區(qū)護(hù)理實踐項目[19]，學(xué)生在該活動中可以增強(qiáng)適應(yīng)能力、提高文化意識與解決問題的能力；夏威夷大學(xué)護(hù)理學(xué)院參加了美國海軍贊助的多國多學(xué)科太平洋人道主義合作項目，護(hù)理研究生與本科生可共同參與[20]。在該活動中，護(hù)生可參與關(guān)于災(zāi)害預(yù)防、社區(qū)衛(wèi)生、環(huán)境衛(wèi)生、傳染性/非傳染性疾病的預(yù)防與管理等方面議題的專家意見交流活動。通過這些實踐，護(hù)生能夠獲得相關(guān)的能力，包括如何在多國的、跨學(xué)科的團(tuán)隊中工作，如何與不同文化的工作者共處，以及如何在低水平設(shè)備的環(huán)境工作等能力。AACN與CDC簽訂了名為《增進(jìn)健康的學(xué)術(shù)伙伴關(guān)系》合作協(xié)議，并獲得基金資助[21]，這也是國家級護(hù)理組織第1次與CDC的合作，其對于推動社區(qū)護(hù)理教育的發(fā)展，具有重要意義。

1.4 社區(qū)護(hù)理師資建設(shè) 合格的教師在傳授知識，維持學(xué)生、公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與社區(qū)之間的良好關(guān)系等方面起著至關(guān)重要的作用。然而，隨著護(hù)理學(xué)生數(shù)量不斷增加，社區(qū)護(hù)理專業(yè)教師的數(shù)量已明顯短缺，導(dǎo)致部分社區(qū)護(hù)理教學(xué)崗位由缺乏研究生學(xué)歷或者缺少足夠?qū)嵺`經(jīng)驗的教師擔(dān)任。因此，在解決教師數(shù)量緊缺的同時，應(yīng)制定嚴(yán)格的社區(qū)護(hù)理教師選拔標(biāo)準(zhǔn)，保障社區(qū)護(hù)理的教學(xué)質(zhì)量。美國國家護(hù)理研究所將其預(yù)算的7%用于培訓(xùn)護(hù)理研究者，解決學(xué)校的師資儲備問題[22]。ACHNE發(fā)表了《社區(qū)護(hù)理教師任職資格》[23]意見書，闡述了社區(qū)護(hù)理理論教學(xué)、項目指導(dǎo)、臨床實踐帶教教師的最低標(biāo)準(zhǔn)：（1）理論教學(xué)教師的最終學(xué)歷應(yīng)是護(hù)理專業(yè)或者公共衛(wèi)生專業(yè)的研究生水平，同時應(yīng)具備一定的實踐經(jīng)驗；（2）研究生項目指導(dǎo)者應(yīng)具有博士學(xué)位并擁有社區(qū)護(hù)理專業(yè)資格證書；（3）本科生臨床教員應(yīng)具備社區(qū)護(hù)理專業(yè)的研究生學(xué)歷，同時持有國家認(rèn)證的社區(qū)護(hù)理專業(yè)證書者可優(yōu)先考慮。最終學(xué)歷為博士的臨床教員，其博士專業(yè)應(yīng)為護(hù)理專業(yè)或公共衛(wèi)生專業(yè)。由上可知，該意見書認(rèn)為社區(qū)護(hù)理教育者，不論是理論教學(xué)還是實踐指導(dǎo)者都應(yīng)具有研究生學(xué)歷，且對實踐指導(dǎo)者的要求更高，要求其具有社區(qū)護(hù)理專業(yè)證書。

2 國內(nèi)社區(qū)護(hù)理教育研究現(xiàn)狀

2.1 社區(qū)護(hù)理教育內(nèi)容 目前，研究者們建議：根據(jù)社區(qū)護(hù)理需求以及學(xué)生實踐能力的培養(yǎng)為目標(biāo)，以完善和豐富教材內(nèi)容，不斷擴(kuò)充人際溝通、醫(yī)療保障制度、社區(qū)護(hù)理管理等方面知識，并加強(qiáng)實踐基地建設(shè)[24-26]，促進(jìn)學(xué)生知識與能力的同步發(fā)展。陳紅[27]創(chuàng)新性的將《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011年版）》文件中的服務(wù)規(guī)范，貫穿于社區(qū)護(hù)理教學(xué)內(nèi)容中，并進(jìn)行針對性實訓(xùn)、練習(xí)，將人才培養(yǎng)與衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)緊密聯(lián)系，使護(hù)生獲得了社區(qū)護(hù)士應(yīng)具備的職業(yè)能力。但是，在能力本位教育思想的背景下，應(yīng)充分應(yīng)用社區(qū)護(hù)理核心能力，將其作為社區(qū)護(hù)理教育內(nèi)容研究的理論基礎(chǔ)，并作為教育效果的評價指標(biāo)。與國外研究相比，我國該方面的研究尚處于萌芽階段。陳艷艷等[28]構(gòu)建了社區(qū)護(hù)士核心能力的評價指標(biāo)，包括社區(qū)護(hù)理實踐能力、溝通協(xié)調(diào)能力、法律倫理實踐能力、評判性思維能力與專業(yè)發(fā)展能力5個一級指標(biāo)，霍淑平等[29]編制的社區(qū)護(hù)士專業(yè)綜合能力量表包括綜合護(hù)理能力、教育教學(xué)指導(dǎo)能力、研究能力、人際交往與溝通能力、自我成長能力、協(xié)調(diào)管理能力、災(zāi)害和突發(fā)事件應(yīng)對能力7個維度。相對于陳艷艷等編制的量表，該量表新增了教學(xué)指導(dǎo)能力、研究能力等4個能力，構(gòu)建的社區(qū)護(hù)士能力更加全面。但我國還沒有根據(jù)核心能力確定教學(xué)內(nèi)容的相關(guān)研究,因此,教育者可根據(jù)能力評價指標(biāo)構(gòu)建教學(xué)內(nèi)容。

2.2 社區(qū)護(hù)理教學(xué)實踐 近年來，網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的迅猛發(fā)展為國外先進(jìn)教學(xué)理念的傳入提供了便利，社區(qū)護(hù)理教學(xué)方法與教學(xué)形式得到了不斷改進(jìn)。一方面，護(hù)理院校的教學(xué)方法從傳統(tǒng)的教師課堂灌輸式教授向PBL教學(xué)法[30]、團(tuán)隊項目教學(xué)法[31]、角色扮演法[32]等多種方法轉(zhuǎn)變，促使學(xué)生從被動、接受、封閉的學(xué)習(xí)方式，轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?、發(fā)現(xiàn)、合作的學(xué)習(xí)方式，充分發(fā)揮了學(xué)生的自主性和創(chuàng)造性。然而，這些方法都沒有形成相應(yīng)的評價標(biāo)準(zhǔn)，僅以書面考試成績以及考核者設(shè)定的問卷的結(jié)果，作為教學(xué)質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，缺乏對學(xué)生學(xué)習(xí)過程的監(jiān)控以及評價。因此，在未來的教學(xué)研究中，教育者與研究者應(yīng)構(gòu)建完善的教學(xué)質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)。另一方面，網(wǎng)絡(luò)教學(xué)的發(fā)展促使社區(qū)護(hù)理的教學(xué)形式更加多樣化。慕課，作為一種新近的在線課程模式，在中國迅速發(fā)展起來。果殼網(wǎng)的MOOC學(xué)院開展的有關(guān)社區(qū)護(hù)理的課程有常見慢性病的健康管理[33]、家庭和社區(qū)的毒物：評估與急救措施[34]。除了慕課網(wǎng)站，我國的護(hù)理院校，如中南大學(xué)[35]、上海交通大學(xué)[36]也開始進(jìn)行社區(qū)護(hù)理慕課課程的建設(shè)。

2.3 社區(qū)護(hù)理教育項目 我國關(guān)于社區(qū)護(hù)理教育項目的報道均屬于繼續(xù)教育。有調(diào)查顯示，近10年來我國國家級繼續(xù)護(hù)理學(xué)教育項目正逐年增加，但社區(qū)護(hù)理學(xué)的教育項目所占的比例卻不足3%[37]。衛(wèi)生部于2007年、2010年均頒布了《社區(qū)護(hù)士崗位培訓(xùn)大綱》[38-39]。但對社區(qū)護(hù)理教育需求的調(diào)查顯示，社區(qū)護(hù)理教育的發(fā)展仍滯后于社區(qū)護(hù)理，且沒有得到應(yīng)有的重視，難以滿足社區(qū)護(hù)士的工作需求[40]。因此，加快社區(qū)護(hù)理教育的發(fā)展已成為亟需解決的問題。除了社區(qū)護(hù)理繼續(xù)教育項目的比例應(yīng)得到相應(yīng)增加外，護(hù)理院校作為護(hù)理人員培養(yǎng)的重要來源，也應(yīng)適量增加社區(qū)護(hù)理教育項目，以能力培養(yǎng)為教學(xué)目標(biāo)，為社區(qū)輸送理論知識扎實、實踐能力強(qiáng)的護(hù)理人員。

2.4 社區(qū)護(hù)理師資建設(shè) 作為社區(qū)護(hù)理教育的重要組成部分，教育者的培訓(xùn)也是必不可少的。浙江省全科醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)中心自2007年針對醫(yī)學(xué)院校的相關(guān)教師、社區(qū)護(hù)理帶教人員啟動并持續(xù)開展了全國社區(qū)護(hù)理師資培訓(xùn)項目，講授社區(qū)護(hù)理教學(xué)方法及社區(qū)護(hù)理實踐與操作，從而提高教育者的教學(xué)能力[41]。文獻(xiàn)[42—43]介紹了分層培訓(xùn)模式在師資培訓(xùn)中的應(yīng)用效果。然而，從文獻(xiàn)數(shù)量來看，我國關(guān)于社區(qū)護(hù)理教育人員的培訓(xùn)顯然是不足的，且我國對社區(qū)護(hù)理教師的選拔上無相關(guān)的規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，任課教師大多醫(yī)學(xué)院校教師或臨床護(hù)理人員，并不具備社區(qū)護(hù)理專業(yè)知識，這將影響師資隊伍的整體素質(zhì)水平，并且影響護(hù)生對社區(qū)護(hù)理的認(rèn)識以及社區(qū)護(hù)理的就業(yè)意愿，不利于社區(qū)護(hù)理的發(fā)展。

3 小結(jié)

綜上所述，與國外社區(qū)護(hù)理學(xué)科相比，我國的社區(qū)護(hù)理教育在教學(xué)內(nèi)容、實踐基地、師資隊伍建設(shè)等方面都需要改善。首先，我國應(yīng)在政府政策的支持下，建立社區(qū)護(hù)理教育官方組織，為教育者提供交流的平臺，共享優(yōu)秀的教學(xué)材料，引導(dǎo)社區(qū)護(hù)理教學(xué)的發(fā)展方向；增加社區(qū)護(hù)理教育項目、社區(qū)護(hù)理師資培訓(xùn)的比例，確定社區(qū)護(hù)理任課教師的選拔標(biāo)準(zhǔn)，促進(jìn)社區(qū)護(hù)理教育的長效發(fā)展；教育者與研究者盡快制定統(tǒng)一的社區(qū)護(hù)理核心能力評價體系，根據(jù)相關(guān)能力并結(jié)合德爾菲等研究方法更新教學(xué)內(nèi)容。其次，護(hù)理院校應(yīng)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)合作，建設(shè)社區(qū)實踐基地，為學(xué)生提供足夠的實踐機(jī)會，發(fā)展學(xué)生實踐能力；教育者應(yīng)以需求為導(dǎo)向、以知識與能力同步發(fā)展為目標(biāo)，關(guān)注國際社區(qū)護(hù)理教育前沿，改進(jìn)教學(xué)方法，構(gòu)建教學(xué)評價標(biāo)準(zhǔn)，培養(yǎng)適合社區(qū)護(hù)理的專業(yè)人才。

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R473.2；G423.3

A

10.16460/j.issn1008-9969.2015.01.024

2014-06-12

江蘇省現(xiàn)代教育技術(shù)研究2013年度課題（25709）

李 旎（1989-），女，安徽安慶人，本科學(xué)歷，碩士研究生在讀。

張 偉（1970-），女，山東青島人，碩士，副教授。E-mail：zhangwei5808088@126.com

陳伶俐]