龍結(jié)根　蔣志宏　龍鳳　張才全

(1.重慶市巴南區(qū)人民醫(yī)院普外科， 重慶 401320； 2. 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胃腸外科, 重慶 400016)

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快速康復(fù)外科在腹腔鏡結(jié)直腸癌圍手術(shù)期中的應(yīng)用

龍結(jié)根1蔣志宏1龍鳳2張才全2

(1.重慶市巴南區(qū)人民醫(yī)院普外科， 重慶 401320； 2. 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胃腸外科, 重慶 400016)

【摘要】目的探討快速康復(fù)外科理念應(yīng)用于腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)治療中的臨床效果。方法對(duì)100例行腹腔鏡結(jié)直腸癌根治手術(shù)患者，隨機(jī)分成實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組各 50例，分別采取快速康復(fù)方案(實(shí)驗(yàn)組)及傳統(tǒng)治療方案(對(duì)照組)，比較兩組患者臨床治療效果。結(jié)果實(shí)驗(yàn)組患者首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用及并發(fā)癥均明顯比對(duì)照組患者減少，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論將快速康復(fù)理念應(yīng)用于結(jié)直腸癌手術(shù)患者能減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，減少醫(yī)療費(fèi)用，縮短住院天數(shù)，提高病床周轉(zhuǎn)率，使有限的醫(yī)療資源得到充分利用，可在臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】快速康復(fù)外科； 腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)； 圍手術(shù)期

快速康復(fù)外科 (fast-track surgery，F(xiàn)TS)也稱術(shù)后促進(jìn)康復(fù)計(jì)劃，是最早經(jīng)丹麥腹部外科醫(yī)生 Kehlet和 Wilemore于2001年提出，近年來在歐美國(guó)家極力推廣的一種新的康復(fù)理念，主要是依據(jù)循證醫(yī)學(xué)，為加快擇期手術(shù)患者術(shù)后康復(fù) 、降低手術(shù)創(chuàng)傷、減少術(shù)后并發(fā)癥、降低住院費(fèi)用、降低患者病死率及縮短住院時(shí)間而采取的一系列圍術(shù)期多學(xué)科技術(shù)綜合運(yùn)用措施[1]，其要點(diǎn)是：術(shù)前進(jìn)行心理輔導(dǎo)，減少患者的心理恐懼，讓患者參與醫(yī)療活動(dòng)中來，選用合理的麻醉方法，選用微創(chuàng)手術(shù)方式進(jìn)行手術(shù)，不常規(guī)使用鼻胃管及腹腔引流管，選用合理的鎮(zhèn)痛，術(shù)后早下床活動(dòng)、早進(jìn)食、早拔除引流管、尿管[2]，其主要依靠麻醉、微創(chuàng)手術(shù)操作及圍手術(shù)期護(hù)理三個(gè)環(huán)節(jié)來完成。結(jié)直腸癌是人類常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率已躍居惡性腫瘤的第二位，且在不斷上升[3]，腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快、疼痛輕、切口小等優(yōu)勢(shì)，在結(jié)直腸癌手術(shù)中是安全、可行的，已得到了廣泛應(yīng)用，并最終有望超過開腹手術(shù)，成為結(jié)直腸癌的標(biāo)準(zhǔn)與首選術(shù)式[4]，本文就快速康復(fù)外科與傳統(tǒng)康復(fù)治療在腹腔鏡結(jié)直腸癌圍手術(shù)期中的應(yīng)用作比較，報(bào)告如下。

1資料及方法

1.1一般資料收集2012年 9月~12月在我院行擇期手術(shù)的100例結(jié)直腸癌患者，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各50例。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有的結(jié)直腸癌病例術(shù)前均有病理學(xué)診斷，年齡在30~75歲之間，術(shù)前均未進(jìn)行放化療，術(shù)前均無梗阻，均系原發(fā)病例，且無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，無嚴(yán)重心肺肝腎功能障礙，均系擇期根治手術(shù)，不包含急診手術(shù)及姑息手術(shù)，亦不包含聯(lián)合臟器切除病例，術(shù)前均得到了患者及家屬的同意。實(shí)驗(yàn)組男 32例，女18例 ；年齡 37～74歲，平均 (61.3±3.1)歲；其中結(jié)腸癌19例，直腸癌 31例。對(duì)照組男27例，女23例 ；年齡33~75歲，平均 (63．5±2．8)歲；病例中結(jié)腸癌21例，直腸癌29例 。兩組患者術(shù)前常規(guī)體檢，血常規(guī)、血生化及肝腎功能、心電圖、胸片等均在正常范圍，術(shù)前無需特別處理。兩組患者性別、年齡、疾病種類等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)。

1.2方法

1.2.1術(shù)前溝通及心理輔導(dǎo)實(shí)驗(yàn)組術(shù)前做好心理疏導(dǎo)和溝通，緩解患者的緊張、焦慮心理，減輕病人的情緒反應(yīng)，更好地配合手術(shù)治療，同時(shí)提供針對(duì)性的指導(dǎo)，有條件時(shí)采用團(tuán)體形式進(jìn)行溝通，促進(jìn)病友間交流，增加信任感、安全感，建立良好的護(hù)患關(guān)系，同時(shí)告訴病人麻醉清醒前后可能會(huì)出現(xiàn)的不舒適感，并做好解釋，使病人能積極配合，在此基礎(chǔ)上做好快速康復(fù)外科的宣傳及簽署知情同意書，使患者處于最佳的身心健康下,術(shù)前訓(xùn)練患者臥床排尿，術(shù)前晚給予鎮(zhèn)靜睡眠藥物，幫助睡眠。對(duì)照組僅告知患者手術(shù)方式及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，不進(jìn)行特別的宣教。

1.2.2術(shù)前及腸道準(zhǔn)備實(shí)驗(yàn)組：皮膚準(zhǔn)備使用無損傷性剃毛刀備皮，臍孔用松節(jié)油棉簽徹底擦凈，再用75%乙醇消毒，動(dòng)作要輕柔，勿損傷皮膚。術(shù)前1天進(jìn)食流質(zhì)飲食，術(shù)前經(jīng)口禁食6小時(shí)，禁水3小時(shí)，術(shù)前1天下午口服聚乙二醇電解質(zhì)散1包+2000ml溫?zé)崴畬?dǎo)瀉，術(shù)前當(dāng)晚口服12.5%碳水化合物液體1000ml，術(shù)前3小時(shí)口服12.5%碳水化合物液體500ml，不使用抗生素及逆行灌腸，術(shù)前不留置鼻胃管。對(duì)照組：術(shù)前3天進(jìn)食流質(zhì)飲食，術(shù)前3天同時(shí)開始給予口服鏈霉素1g 1次/日、甲硝唑0.2g 3次/日均連用3天；術(shù)前12小時(shí)禁止經(jīng)口進(jìn)食，術(shù)前4小時(shí)嚴(yán)格禁飲，術(shù)前1天口服番瀉葉10g泡水+20%甘露醇250ml導(dǎo)瀉，期間矚其共飲溫?zé)崴?000ml左右，術(shù)前晚及術(shù)前進(jìn)行2次清潔灌腸，術(shù)前留置鼻胃管，余處理措施跟實(shí)驗(yàn)組相同。

1.2.3手術(shù)中護(hù)理兩組均采用腹腔鏡手術(shù)，實(shí)驗(yàn)組：使用全身麻醉+持續(xù)硬膜外麻醉，手術(shù)開始前巡回護(hù)士將手術(shù)室溫度控制在22℃～25℃，濕度在 50～60%，輸液、輸血前用加溫器將液體、庫血適當(dāng)加溫，腹腔沖洗液加溫至 37℃左右再使用，做皮膚消毒、導(dǎo)尿等操作時(shí)動(dòng)作準(zhǔn)確、迅速，且在病人麻醉誘導(dǎo)后進(jìn)行，被服覆蓋病人非手術(shù)野，盡量減少暴露時(shí)間及暴露面積，使用加溫被，術(shù)中做好病人溫度監(jiān)測(cè)，使病人溫度控制在36~36.5℃間，術(shù)中避免過多輸液，進(jìn)行控制性輸液，不過多地補(bǔ)充含鈉的液體，術(shù)中晶體液輸入量以1.0L～1.5L為宜，膠體在0.5L左右為宜，盡量使用外周靜脈輸液，避免使用中心靜脈給藥，同時(shí)輸液速度不宜過快，必要時(shí)使用升壓藥，右半結(jié)腸手術(shù)不常規(guī)使用引流管，左半結(jié)腸及直腸根據(jù)術(shù)中情況使用引流管。對(duì)照組：使用全身麻醉，術(shù)中不限制性補(bǔ)液，不加溫，不保溫，所有病人均常規(guī)使用引流管。

1.2.4術(shù)后護(hù)理①術(shù)后鎮(zhèn)痛，實(shí)驗(yàn)組：常規(guī)使用持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛48小時(shí)，使用阿片類+非阿片類藥物組合。對(duì)照組：使用外周靜脈的鎮(zhèn)痛泵48小時(shí)，以阿片類+非阿片類藥物組合，或者不使用鎮(zhèn)痛泵，術(shù)后間斷使用曲馬多注射液、哌替啶注射液、嗎啡注射液止痛。②術(shù)后活動(dòng)及飲食護(hù)理，實(shí)驗(yàn)組：術(shù)后1天開始做功能鍛煉，做好運(yùn)動(dòng)能力評(píng)估，達(dá)標(biāo)的進(jìn)行下床活動(dòng)，術(shù)后1天開始進(jìn)食流質(zhì)飲食，5~7天逐漸過渡到正常飲食。對(duì)照組：不鼓勵(lì)早下床活動(dòng)，均在病人進(jìn)食后才開始下床活動(dòng)，所有病人均在肛門排氣后拔除鼻胃管，后開始進(jìn)食流質(zhì)飲食，再逐漸過渡到正常飲食。③引流管及尿管護(hù)理，實(shí)驗(yàn)組：所有尿管均在手術(shù)開始前麻醉誘導(dǎo)后安置，術(shù)后1天后拔除，對(duì)于行直腸癌Miles手術(shù)的患者，術(shù)后第1天開始訓(xùn)練膀胱功能，膀胱功能恢復(fù)后再拔除尿管，對(duì)于有引流管的病人，術(shù)后2~3天后拔除。對(duì)照組：所有尿管均在手術(shù)當(dāng)日清晨安置，術(shù)后患者能下床后再拔除，對(duì)于行直腸癌Miles手術(shù)的患者，術(shù)后1~2周后拔除，所有引流管均在患者排氣進(jìn)食后無異常再拔除，約在術(shù)后6~7天左右。④出院指導(dǎo)，病人不需要輸液，完全經(jīng)口進(jìn)食，切口已愈合，已拆線，無需再換藥，患者能自由下床活動(dòng)，身上無引流管及尿管等管道則可出院。出院后3~7天由經(jīng)治醫(yī)師進(jìn)行電話隨訪，詢問患者的心理狀況，飲食情況，大便次數(shù)及性狀，有無腹痛腹脹，有無梗阻等表現(xiàn)，出院7~14天囑其來院復(fù)診，根據(jù)病理結(jié)果指導(dǎo)下一步的放化療。

1.3觀察指標(biāo)詳細(xì)記錄兩組病人的手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，住院總天數(shù)，術(shù)后首次排氣時(shí)間，術(shù)后并發(fā)癥(包括肺部感染、切口感染、腹腔感染、尿路感染，術(shù)后腸梗阻、術(shù)后深靜脈血栓、術(shù)后吻合口瘺等)，患者滿意度及住院總費(fèi)用。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用 SPSS 16.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2卡方檢驗(yàn)，等級(jí)資料組間比較采用秩和檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

兩組患者均順利完成手術(shù)，無手術(shù)及住院死亡。實(shí)驗(yàn)組住院總天數(shù)、術(shù)后首次排氣時(shí)間均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組手術(shù)時(shí)間、出血量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，實(shí)驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)吻合口瘺1例，肺部感染1例，對(duì)照組術(shù)后肺部感染1例，切口感染3例，尿路感染3例，深靜脈血栓2例，兩組并發(fā)癥比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，實(shí)驗(yàn)組滿意度97.5%，對(duì)照組滿意度81.6%(P<0.05))，見表1。

表1　兩組患者腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)觀察指標(biāo)比較

3討論

腹腔鏡技術(shù)因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)近年得到了快速發(fā)展，腹腔鏡下結(jié)直腸癌手術(shù)的安全性、徹底性及5年生存率等指標(biāo)均與開腹手術(shù)相比無明顯差異[4，5]， 快速康復(fù)外科是近幾年依據(jù)循證醫(yī)學(xué)提出一種新理念，它雖然概念是新的，但其內(nèi)容不新，它是將外科學(xué)、麻醉學(xué)、護(hù)理學(xué)、營(yíng)養(yǎng)學(xué)、心理學(xué)等多個(gè)學(xué)科整合在一起，它需要各學(xué)科間在以病人為中心的前提下相互配合、相互協(xié)調(diào)共同實(shí)施完成，針對(duì)快速康復(fù)外科與腹腔鏡聯(lián)合應(yīng)用于結(jié)直腸癌手術(shù)的對(duì)比報(bào)道較少，Chestovich PJ等[6]報(bào)道使用快速康復(fù)外科流程，可以明顯改善病人的疼痛，加快病人的腸道功能恢復(fù)，縮短病人的住院時(shí)間，減少并發(fā)癥，降低醫(yī)療資源使用及費(fèi)用，提高病人的護(hù)理滿意度，謝桂生等[7]212例結(jié)直腸癌患者研究報(bào)告提示，使用快速康復(fù)外科，可以縮短患者肛門首次排氣及排便時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、胃管及尿管留置時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間，可以明顯減少并發(fā)癥發(fā)生率，可以明顯提高患者滿意度，降低住院總費(fèi)用，與本文結(jié)論大致一致。

快速康復(fù)外科在腹腔鏡肝臟、先天性泌尿道畸形、婦科腫瘤、胰十二指腸手術(shù)等方面均有廣泛應(yīng)用[8~11]，其理論是成熟的、安全的、有效的，措施是可行的，結(jié)合到結(jié)直腸癌手術(shù)中，具體措施有以下幾點(diǎn)：①術(shù)前進(jìn)行充分的溝通與心理輔導(dǎo)，在目前生物一心理 一社會(huì)醫(yī)學(xué)模式前提下，患者的心理問題日益受到醫(yī)護(hù)人員的關(guān)心，患者的心理負(fù)擔(dān)直接或間接影響治療效果，有效的溝通能緩解患者的恐懼心理，減輕患者的生理應(yīng)激反應(yīng)，讓患者參與自己的醫(yī)療活動(dòng)中來，配合自己的治療，更有利于疾病的康復(fù)。②術(shù)前飲食及腸道準(zhǔn)備，我們一直認(rèn)為術(shù)前較長(zhǎng)時(shí)間的禁食禁飲能降低麻醉的誤吸風(fēng)險(xiǎn)，但快速康復(fù)外科認(rèn)為術(shù)前2~3小時(shí)進(jìn)食少量流質(zhì)飲食，能減輕患者的胰島素抵抗，緩解患者的術(shù)前饑餓感，增加其舒適度，減少術(shù)后低血糖反應(yīng)，減少術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生，同時(shí)亦不增加患者麻醉的誤吸風(fēng)險(xiǎn)[12]，既往在結(jié)直腸手術(shù)前行腸道準(zhǔn)備，都使用清潔灌腸，想以此來減少術(shù)后吻合口瘺等并發(fā)癥，但快速康復(fù)外科認(rèn)為，灌腸對(duì)患者是一種創(chuàng)傷與應(yīng)激，使腸壁水腫加重，亦增加了患者的不適感，Slim等[13]對(duì)結(jié)直腸手術(shù)術(shù)前腸道準(zhǔn)備與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行Meta分析，發(fā)現(xiàn)術(shù)前腸道準(zhǔn)備對(duì)患者是沒有益處的，不能降低術(shù)后腹腔內(nèi)感染和吻合口瘺等并發(fā)癥的發(fā)生率。③麻醉措施，既往我們行結(jié)直腸癌手術(shù)時(shí)均單一使用全身麻醉，肺部感染幾率高，術(shù)后腸道功能恢復(fù)慢，依據(jù)快速康復(fù)外科理念，我們將其改為全身麻醉+硬膜外麻醉，阻斷了交感神經(jīng)，清醒快，對(duì)腸道干擾小，同時(shí)可使用做硬膜外鎮(zhèn)痛，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果好，利于患者早下床活動(dòng)，早進(jìn)食。④術(shù)中補(bǔ)液及保溫，既往我們?cè)谛薪Y(jié)直腸癌手術(shù)時(shí)，考慮患者術(shù)前禁食，術(shù)中失血等原因，害怕低血壓，術(shù)中補(bǔ)液較多，且術(shù)中未行保溫，術(shù)中大量補(bǔ)液之后，導(dǎo)致血漿膠體滲透壓下降，組織間隙水腫明顯，腸壁水腫加重，術(shù)后腸功能恢復(fù)慢，大量補(bǔ)冷液體后，導(dǎo)致患者體溫下降，加重手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，延緩了術(shù)后愈合時(shí)間，快速康復(fù)外科使用術(shù)中保溫措施，同時(shí)術(shù)中使用血管收縮藥物，不大量補(bǔ)液，限制性補(bǔ)液，能有效減少術(shù)中出血，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，降低術(shù)后感染率，減少心臟并發(fā)癥，促進(jìn)早日愈合[14]。⑤鼻胃管及引流管,既往我們?cè)谛性撌中g(shù)時(shí)常規(guī)安置鼻胃管及引流管，但快速康復(fù)外科不主張常規(guī)放置鼻胃管及引流管，認(rèn)為鼻胃管的放置不能減少患者術(shù)后不適癥狀及并發(fā)癥發(fā)生，相反增加了胃管對(duì)患者咽喉部的刺激，增加了患者的痛苦，延長(zhǎng)了患者術(shù)后進(jìn)食時(shí)間，引流管放置亦不能減少并發(fā)癥發(fā)生，相反，引流管放置后增加了術(shù)后切口感染幾率，增加了術(shù)后腸梗阻的發(fā)生概率，增加了引流管壓迫腸管引起腸管壞死的概率。⑥術(shù)后飲食。傳統(tǒng)觀念一直認(rèn)為，行腸道手術(shù)的病人術(shù)后如果進(jìn)食過早的話會(huì)增加腸道蠕動(dòng)功能，從而增加術(shù)后吻合口瘺的幾率，同時(shí)進(jìn)食過早會(huì)增加腸梗阻的發(fā)生，快速康復(fù)外科鼓勵(lì)患者早進(jìn)食，早經(jīng)口進(jìn)食，這樣不僅能夠促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，縮短術(shù)后腸麻痹時(shí)間，保護(hù)腸黏膜功能； 減少術(shù)后應(yīng)激，降低術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，研究認(rèn)為[15]早期經(jīng)口進(jìn)食可以促進(jìn)傷口愈合、刺激腸道蠕動(dòng)、減少腸管淤積和腸麻痹的發(fā)生，促

進(jìn)腸道功能的恢復(fù)，同時(shí)并不增加吻合口瘺的發(fā)生率，有利于術(shù)后康復(fù)。本文結(jié)果提示快速康復(fù)外科在腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)中是安全、有效的，只要將其相關(guān)措施進(jìn)行合理的改進(jìn)與優(yōu)化，在結(jié)直腸手術(shù)中將具有廣闊的應(yīng)用前景。

4結(jié)論

在結(jié)直腸癌手術(shù)患者中，使用快速康復(fù)理念指導(dǎo)醫(yī)療護(hù)理，能減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，減少醫(yī)療費(fèi)用，縮短住院天數(shù)，提高病床周轉(zhuǎn)率，使有限的醫(yī)療資源得到充分利用，可在臨床推廣應(yīng) 用。

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Application of fast-track surgery in laparoscopic colorectal cancer operation in perioperative period

LONG Jie-geng1，JIANG Zhi-hong1,LONG Feng2，et al

(1.DepartmentofGeneralSurgery,BananHospital,Chongqing401320,China；2.DepartmentofGastrointestinalSurgery,TheFirstAffiliatedHospitalofChongqingMedicalUniversity,Chongqing400016,China)

【Abstract】ObjectiveTo investigate the application of the idea of fast-track surgery in laparoscopic colorectal cancer surgery. Methods80 patients underwent laparoscopic radical operation of colorectal cancer patients were randomly divided into the experimental group and the control group. The experimental group was treat with fast-track surgery and the control group with conventional treatment. The clinical curative effect was observed. ResultsThe first exhaust time, hospitalization time, hospital costs and complications of the experimental group were significantly better than that of the conventional group (P<0.05). ConclusionIn patients with colorectal cancer operation, the use of fast-track surgery can reduce the psychological burden of patients, medical costs, shorten the days in hospital and improve the turnover rate of hospital beds.

【Key words】Fast-track surgery; Laparoscopic colorectal cancer operation; Perioperative

(收稿日期：2013-11-18； 編輯： 陳舟貴)

通訊作者：蔣志宏，E-mail:106945431@qq.com

【中圖分類號(hào)】R 473.6；R 735.3span5

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

doi：10.3969/j.issn.1672-3511.2015.01.035