段 穎，劉 博，李 康，譚 輝，賈志強(qiáng)

(陜西省咸陽(yáng)市中心醫(yī)院，陜西 咸陽(yáng) 712000)

經(jīng)纖維支氣管鏡溴己新灌洗聯(lián)合肺復(fù)張治療創(chuàng)傷性肺不張臨床觀察

段 穎，劉 博，李 康，譚 輝，賈志強(qiáng)

(陜西省咸陽(yáng)市中心醫(yī)院，陜西 咸陽(yáng) 712000)

目的 探討經(jīng)纖維支氣管鏡(纖支鏡)溴己新注射液灌洗聯(lián)合呼吸機(jī)肺復(fù)張治療創(chuàng)傷性肺不張的臨床療效。方法 將創(chuàng)傷性肺不張患者90例分為觀察組60例和對(duì)照組30例，2組均給予相同的綜合治療，并進(jìn)行經(jīng)纖支鏡吸痰治療，在此基礎(chǔ)上，觀察組還接受經(jīng)纖支鏡溴己新注射液灌洗以及呼吸機(jī)肺復(fù)張治療，連續(xù)5d。比較2組綜合療效、完全肺復(fù)張時(shí)間、抗生素使用時(shí)間、住院時(shí)間以及生命體征、動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果和血清高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)水平的變化。結(jié)果 觀察組顯效率和總有效率均顯著高于對(duì)照組(P均<0.01)；觀察組HR、RR、p(O2)、p(CO2)和Sa(O2)在治療后1h、24h的改善幅度均顯著大于對(duì)照組(P<0.05或P<0.01)，治療后3d時(shí)HR、RR和p(O2)的改善幅度顯著大于對(duì)照組(P<0.05或P<0.01)，治療后6d時(shí)HR和p(O2)的改善幅度顯著大于對(duì)照組(P<0.05或P<0.01)；觀察組完全肺復(fù)張時(shí)間、抗生素使用時(shí)間和住院時(shí)間均顯著短于對(duì)照組(P均<0.01)；觀察組各時(shí)間點(diǎn)血清hs-CRP水平下降幅度均顯著大于對(duì)照組(P均<0.01)。結(jié)論 經(jīng)纖支鏡溴己新灌洗聯(lián)合呼吸機(jī)肺復(fù)張治療創(chuàng)傷性肺不張療效顯著，可縮短抗生素使用時(shí)間及住院時(shí)間，且安全性較好。

溴己新；肺不張；纖維支氣管鏡；肺泡灌洗；肺復(fù)張

嚴(yán)重胸部外傷可引發(fā)血?dú)庑?、?chuàng)傷性肺不張、肋骨骨折、肺挫傷等并發(fā)癥，其中創(chuàng)傷性肺不張是較為常見(jiàn)且病情較重的一種，是由于氣管、支氣管損傷，以及黏稠分泌物、血液等阻塞氣管、支氣管引起管腔狹窄，最終導(dǎo)致肺組織通氣障礙、肺萎縮所引起[1]。由于嚴(yán)重胸部外傷通常會(huì)合并有其他臟器的損傷，且病情進(jìn)展較快，當(dāng)引發(fā)輕度創(chuàng)傷性肺不張時(shí)，患者無(wú)特異性臨床表現(xiàn)，不易被發(fā)現(xiàn)，即使是重度時(shí)也有可能被胸部其他癥狀所掩蓋，只有在復(fù)查胸片或CT時(shí)才可發(fā)現(xiàn)。因此一旦確診，應(yīng)立即給予正確的治療，如果貽誤治療或治療方法不當(dāng)，可引發(fā)低氧血癥、高碳酸血癥等，并導(dǎo)致肺部感染，對(duì)患者的心肺功能影響較大，也是嚴(yán)重胸部外傷后死亡的常見(jiàn)原因之一[2]。纖維支氣管鏡(簡(jiǎn)稱纖支鏡)肺泡灌洗可有效清除氣道阻塞物，快速改善肺通氣和肺泡氣體交換功能；呼吸機(jī)肺復(fù)張可使萎陷的肺泡重新開(kāi)放，從而改善呼吸力學(xué)表現(xiàn)，提高機(jī)體氧合能力。2011年5月—2012年6月本院采用經(jīng)纖支鏡肺泡灌洗聯(lián)合肺復(fù)張的方案治療創(chuàng)傷性肺不張患者60例，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇上述時(shí)期我院收治的創(chuàng)傷性肺不張患者90例，符合閉合性胸部損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)臨床癥狀、胸部CT檢查明確診斷；年齡12～65歲；入院24h內(nèi)格拉斯哥昏迷評(píng)分法(GCS)評(píng)分≥9分；手術(shù)后1h內(nèi)平均動(dòng)脈血壓(MAP)≥67mmHg(1mmHg=0.133kPa)；排除治療時(shí)間<5d者以及中心型支氣管肺癌引起的阻塞型肺不張者。其中男63例，女27例；年齡20～65(51.06±15.36)歲；吸煙者25例，吸煙量10～55(22.53±10.45)包/月；病變位于右肺上葉16例，右肺中葉5例，右肺下葉25例，右全肺6例，左肺上葉13例，左肺下葉24例，左全肺1例。按照住院次序隨機(jī)分為觀察組60例和對(duì)照組30例，2組患者性別、年齡、吸煙史、病變部位等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2方法 2組均給予相同的綜合治療：對(duì)于手術(shù)指征明確者應(yīng)立即給予手術(shù)治療；嚴(yán)密監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命體征，并盡快進(jìn)行相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查；及時(shí)足量補(bǔ)充血容量進(jìn)行抗休克治療；及時(shí)清創(chuàng)，并合理應(yīng)用抗生素，預(yù)防和控制感染；給予甘露醇、糖皮質(zhì)激素等降低顱內(nèi)壓；必要時(shí)給予冰帽、冰毯等控制體溫；糾正水電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)；必要時(shí)應(yīng)進(jìn)行氣管插管、氣管切開(kāi)等維持呼吸功能；護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)口腔、呼吸道、消化道以及皮膚等部位的護(hù)理；另外，患者均進(jìn)行纖支鏡吸痰治療。在此基礎(chǔ)上，觀察組接受經(jīng)纖支鏡溴己新注射液灌洗，1次/d，并于灌洗完成后1h給予呼吸機(jī)肺復(fù)張治療，連續(xù)5d。呼吸機(jī)肺復(fù)張方法：首先調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)，將呼吸機(jī)吸入氧濃度(FiO2)調(diào)至100%，持續(xù)10min，采用同步間歇指令通氣(SIMV)或雙向氣道正壓通氣(BiPAP)模式，潮氣量(Vt)設(shè)定為6～8mL/kg，呼吸頻率(f)設(shè)定為16～20次/min，吸呼比(I/E)為1.5～1.7，再將呼氣末正壓(PEEP)調(diào)至10cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)。第一次通氣時(shí)將PEEP調(diào)至15cmH2O，持續(xù)30～40s后休息2min，以后每次增加2cmH2O，直至30cmH2O；對(duì)于無(wú)法耐受30cmH2O的患者則調(diào)整至其最高耐受壓力為止。每次通氣間隔10min，并持續(xù)監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命體征，還應(yīng)注意是否有新的心律失常出現(xiàn)。

1.3觀察指標(biāo) ①治療第6天時(shí)復(fù)查2組患者胸部CT，并結(jié)合臨床癥狀、體征等評(píng)估綜合療效。②治療前和治療后1h、24h、3d、6d2組患者心率(HR)、呼吸頻率(RR)、氧分壓[p(O2)]、二氧化碳分壓[(p(CO2)]和血氧飽和度[Sa(O2)]水平。③2組患者完全肺復(fù)張時(shí)間、抗生素使用時(shí)間和住院時(shí)間。④治療前和治療后3d、6d時(shí)2組患者血清高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)水平。

1.4療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 顯效：咳嗽、胸悶、胸痛、心慌、呼吸困難等主要癥狀消失，聽(tīng)診雙側(cè)呼吸音一致，痰鳴音消失，生命體征和血?dú)夥治鼋Y(jié)果恢復(fù)正常，胸部CT示肺不張的肺葉段完全復(fù)張或范圍≥80%；有效：主要癥狀減輕，聽(tīng)診患側(cè)呼吸音較前增強(qiáng)，痰鳴音減少，HR和RR下降幅度≥10%，血?dú)夥治鍪維a(O2)和p(O2)升高幅度≥10%，胸部CT示肺復(fù)張范圍≥50%但<80%；無(wú)效：癥狀、體征、血?dú)夥治龊托夭緾T結(jié)果均未達(dá)有效標(biāo)準(zhǔn)。以顯效+有效計(jì)為總有效。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料的比較采用卡方檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1綜合療效 觀察組顯效率和總有效率均顯著高于對(duì)照組(P均<0.01)，見(jiàn)表1。2組患者在治療過(guò)程中均未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

表1 2組綜合療效比較 例(%)

注：①與對(duì)照組比較，P<0.01。

2.2生命體征和動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果 2組治療1h后生命體征和動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果均較治療前顯著改善(P均<0.01)，并隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)持續(xù)好轉(zhuǎn)。觀察組HR、RR、p(O2)、p(CO2)和Sa(O2)在治療后1h、24h的改善幅度均顯著大于對(duì)照組(P<0.05或P<0.01)，治療后3d時(shí)HR、RR和p(O2)的改善幅度顯著大于對(duì)照組(P<0.05或P<0.01)，而治療后6d時(shí)HR和p(O2)的改善幅度顯著大于對(duì)照組(P<0.05和P<0.01)。見(jiàn)表2。

表2 2組治療前后生命體征和動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果

①與治療前比較，P<0.01；②與照組比較，P<0.05；③與對(duì)照組比較，P<0.01。

2.3完全肺復(fù)張時(shí)間、抗生素使用時(shí)間和住院時(shí)間 觀察組完全肺復(fù)張時(shí)間、抗生素使用時(shí)間和住院時(shí)間均顯著短于對(duì)照組(P均<0.01)。見(jiàn)表3。

2.4血清hs-CRP水平變化 2組治療后血清hs-CRP水平均較治療前顯著下降(P均<0.01)，且觀察組各時(shí)間點(diǎn)下降幅度均顯著大于對(duì)照組(P均<0.01)。見(jiàn)表4。

3 討 論

表3 2組完全肺復(fù)張時(shí)間、抗生素使用時(shí)間和住院時(shí)間比較

注：①與對(duì)照組比較，P<0.01。

表4 2組治療前后血清hs-CRP水平比較

注：①與治療前比較，P<0.01；②與對(duì)照組比較，P<0.01。

肺不張是指1個(gè)或多個(gè)肺段/肺葉呈收縮和無(wú)氣狀態(tài)，臨床可分急性和慢性2種，一旦發(fā)生肺不張，機(jī)體會(huì)產(chǎn)生一系列病理生理改變，具體表現(xiàn)為：肺體積和肺通氣量顯著下降，而肺血流相對(duì)增多，引起通氣/血流比例下降，肺通氣功能和肺呼吸膜氣體交換嚴(yán)重失調(diào)，此時(shí)來(lái)自肺動(dòng)脈的一部分靜脈血直接流入肺靜脈，而未在流經(jīng)肺泡時(shí)進(jìn)行充分的氣體交換，使解剖分流顯著增加，導(dǎo)致靜脈血摻雜異常增多，p(O2)水平顯著降低，最終引發(fā)呼吸衰竭。有研究證實(shí)，肺不張可使肺泡巨噬細(xì)胞和黏膜纖毛的清除作用顯著下降，而且，氣管支氣管中停滯的黏稠分泌物可供細(xì)菌生長(zhǎng)和繁殖，極容易導(dǎo)致肺部感染的發(fā)生，從而引發(fā)呼吸衰竭，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡[3]。

創(chuàng)傷性肺不張臨床較為常見(jiàn)，病情相對(duì)復(fù)雜，一般多繼發(fā)于嚴(yán)重的胸部開(kāi)放性或閉合性損傷、胸部手術(shù)、上腹部手術(shù)等。胸部外傷患者多處于強(qiáng)迫體位，或處于意識(shí)不清的狀態(tài)，膈肌、胸廓等運(yùn)動(dòng)受限，咳嗽反射顯著減弱，使得原本就較為黏稠的分泌物和血液等更難以咳出，因此停滯于氣道內(nèi)形成痰栓、痰痂或血塊，導(dǎo)致氣道狹窄，呼吸功能障礙。該病的治療應(yīng)首先積極治療原發(fā)病，如清除氣道分泌物、控制感染、鎮(zhèn)痛等；其次應(yīng)進(jìn)行面罩或鼻導(dǎo)管吸氧等呼吸支持；此外還應(yīng)盡快實(shí)施肺復(fù)張，如胸腔閉式引流、有效咳嗽、經(jīng)纖支鏡吸痰治療、吹氣球等[4-5]。創(chuàng)傷性肺不張患者氣道內(nèi)的痰栓、痰痂或血塊通常位于肺段或亞段支氣管以下，只有使用纖支鏡才可到達(dá)病變部位，并在直視下將其吸出，從而恢復(fù)支氣管的暢通，促進(jìn)肺復(fù)張。但是，有些痰栓、痰痂或血塊僅用纖支鏡吸除的效果并不好，此時(shí)可以采用經(jīng)纖支鏡肺泡灌洗的方法，以快速稀釋分泌物，使其容易被吸出，以最大限度地減輕對(duì)支氣管黏膜的損傷；另一方面，肺泡灌洗可刺激患者的咳嗽反射，當(dāng)氣道痰栓、痰痂或血塊被稀釋后可很快咳出，有助于炎癥吸收，解除肺不張，從而縮短抗生素使用時(shí)間[6-7]。另外，纖支鏡肺泡灌洗液可直接進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，且檢測(cè)結(jié)果可信度較高，對(duì)于抗生素的選擇十分有利。國(guó)內(nèi)多項(xiàng)研究已證實(shí)經(jīng)纖支鏡肺泡灌洗在創(chuàng)傷性肺不張中具有顯著療效。鄧清軍等[8]在常規(guī)治療基礎(chǔ)上采用纖支鏡吸痰和灌洗術(shù)治療38例創(chuàng)傷性肺不張患者，完全治愈率高達(dá)97.4%，且未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，說(shuō)明纖支鏡灌洗治療肺不張安全而有效。吳杰等[9]對(duì)比了常規(guī)治療以及聯(lián)合纖支鏡序貫治療對(duì)創(chuàng)傷后肺不張患者的療效，結(jié)果顯示，后者在動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果、肺復(fù)張率、hs-CRP改善等方面均有顯著優(yōu)勢(shì)。

本研究使用的灌洗藥物為鹽酸溴己新注射液，具有多重功效[10]：①直接作用于支氣管黏膜腺體，使氣道黏膜的分泌功能得以恢復(fù)，此時(shí)黏液分泌細(xì)胞的溶酶體大量釋放，快速分解痰液中的黏多糖纖維，改變其漿液/黏液比值，還可使黏液腺以及杯狀細(xì)胞中酸性糖蛋白的合成受到抑制，從而降低痰液黏稠度，減弱其對(duì)氣道壁的黏附作用，從而更易于吸出和咳出；②有助于纖毛運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，使上呼吸道發(fā)揮其良好的自凈功能，以抵御有害因子的侵襲；③促進(jìn)肺泡表面活性物質(zhì)的分泌和釋放，維持肺泡表面張力，使其處于膨脹狀態(tài)，有效抑制支氣管的萎縮；④對(duì)炎癥反應(yīng)有一定的抑制作用，可減輕氣道高反應(yīng)性，降低支氣管黏膜損傷程度。另外，溴己新可抑制活化中性粒細(xì)胞的反應(yīng)以及炎癥反應(yīng)的多個(gè)環(huán)節(jié)，還具有協(xié)同抗生素作用，使抗生素的肺組織/血漿濃度比顯著升高，從而降低抗生素使用劑量，并縮短療程。

肺復(fù)張術(shù)可通過(guò)高氣道壓力改善肺泡萎縮，提高機(jī)體氧合能力和呼吸力狀態(tài)，減少肺泡表面活性物質(zhì)的丟失，改善肺通氣和氣體交換功能，并可抑制炎性因子的合成和釋放，控制炎癥反應(yīng)的進(jìn)行。本研究結(jié)果顯示，觀察組顯效率和總有效率均顯著高于對(duì)照組，不同時(shí)間點(diǎn)生命體征和動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果的改善程度也顯著大于對(duì)照組，而且觀察組完全肺復(fù)張時(shí)間、抗生素使用時(shí)間和住院時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，說(shuō)明該治療方案對(duì)創(chuàng)傷性肺不張患者的療效十分顯著，還可顯著縮短抗生素療程和住院時(shí)間。另外，觀察組各時(shí)間點(diǎn)血清hs-CRP水平下降幅度均顯著大于對(duì)照組，說(shuō)明該方案可顯著抑制炎癥反應(yīng)，與上述理論相符。

綜上所述，經(jīng)纖支鏡溴己新灌洗聯(lián)合呼吸機(jī)肺復(fù)張術(shù)治療創(chuàng)傷性肺不張療效十分顯著，還可縮短抗生素使用時(shí)間及住院時(shí)間，具有較好的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)效益，且安全性較好，值得臨床推廣應(yīng)用。

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2014-06-01