陳潤(rùn)芝，周文華，宋巧鳳，王希柱

(河北省唐山市人民醫(yī)院，河北 唐山 063000)

抗凝治療急性非大面積肺栓塞療效觀察

陳潤(rùn)芝，周文華，宋巧鳳，王希柱

(河北省唐山市人民醫(yī)院，河北 唐山 063000)

目的 比較尿激酶溶栓與低分子肝素抗凝治療急性肺栓塞的臨床療效。方法 將32例肺栓塞患者隨機(jī)分為抗凝組與溶栓組，每組16例，其中抗凝組給予低分子肝素抗凝；溶栓組采用尿激酶2 h靜脈溶栓法治療，觀察比較2組治療效果。結(jié)果 抗凝組總有效率88%，溶栓組總有效率75%，抗凝組總有效率高于溶栓組(P<0.05)。治療后2組患者血壓、心率平穩(wěn)，未見嚴(yán)重出血及其他不良反應(yīng)。結(jié)論 低分子肝素治療非大面積急性肺栓塞臨床療效好，無明顯不良反應(yīng)，使用安全、方便，值得臨床推廣應(yīng)用。

低分子肝素；急性肺栓塞；溶栓；尿激酶

急性肺血栓栓塞癥簡(jiǎn)稱急性肺栓塞，是呼吸科急危重癥之一，臨床并不少見，在西方國(guó)家其發(fā)病率在心血管病中僅次于冠心病和高血壓[1]，嚴(yán)重威脅患者的生命。早期治療可以降低致殘率、致死率，改善預(yù)后。溶栓及抗凝是治療急性肺栓塞最有效的措施[2-3]，溶栓治療是在血栓形成后用藥物使血栓溶解，而抗凝治療是從血液凝固的源頭下手，用藥物降低血液凝集趨勢(shì)，筆者觀察了低分子肝素與尿激酶治療急性肺栓塞的效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇我院2012年2月—2013年12月診斷為急性肺栓塞患者32例，均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的《肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南(草案)》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，均經(jīng)肺ECT和超聲心動(dòng)圖證實(shí)為非大面積肺栓塞(肺灌注掃描顯示30%以下的肺無灌注)。隨機(jī)分為2組：抗凝組16例，男11例，女5例；年齡19～72(51±10)歲；原發(fā)疾?。合轮铎o脈血栓形成7例，慢性阻塞性肺疾病3例，下肢靜脈曲張2例，下肢外傷1例，肥胖3例。溶栓組16例，男10例，女6例；年齡22～71(49±11)歲；原發(fā)疾?。合轮铎o脈血栓形成5例，慢性阻塞性肺疾病4例，下肢靜脈曲張2例，下肢外傷2例，冠心病2例，無基礎(chǔ)疾病1例。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2給藥方法 給藥前常規(guī)查血常規(guī)、血小板、凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、D-二聚體、肝腎功能、心電圖、動(dòng)脈血?dú)夥治?。抗凝組予低分子肝素鈣(河北常山生化藥業(yè)股份有限公司，批號(hào)：20120115)200 IU/kg腹壁皮下注射，每12 h 1次，連續(xù)7 d。溶栓組予尿激酶(南京南大藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號(hào)：20120103)4 400 IU/kg以生理鹽水配制，以90 mL/h速度在10 min內(nèi)滴完，其后以4 400 IU/h的速度連續(xù)靜滴2 h或12 h，間隔24 h重復(fù)1次，共使用3次。

1.3觀察指標(biāo) 觀察2組治療前后血壓、心率、血?dú)夥治鲋笜?biāo)變化及臨床療效、不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4療效判定標(biāo)準(zhǔn)[5]見表1。

表1 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

注：1 mmHg=0.133 kPa。

2 結(jié) 果

2.1治療效果 治療后抗凝組總有效率為87%，溶栓組總有效率為75%?？鼓M總有效率高于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療效果比較 例(%)

注：①與溶栓組比較，P<0.05。

2.2治療前后臨床指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果 2組治療后血壓、心率、血?dú)夥治鲋笜?biāo)均明顯改善(P均<0.05)，治療后2組心率、呼吸、收縮壓比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表3。

表3 2組治療前后臨床觀察指標(biāo)比較

注：①與本組治療前比較，P<0.05。

2.3不良反應(yīng) 2組均未見嚴(yán)重出血及其他不良反應(yīng)。

3 討 論

肺栓塞是指肺動(dòng)脈及其分支由栓子阻塞，使其相應(yīng)供血肺組織血流中斷，肺組織發(fā)生壞死的病理改變。本病屬危重癥，?？砂l(fā)生猝死。臨床常見的有以下4個(gè)癥候群：①急性肺心病,見于突然栓塞2個(gè)肺葉以上的患者;②肺梗死;③不能解釋的呼吸困難,是提示無效腔增加的唯一癥狀;④慢性反復(fù)性肺血栓栓塞,主要表現(xiàn)為重度肺動(dòng)脈高壓和右心功能不全，是臨床進(jìn)展性的一個(gè)類型。臨床中可進(jìn)行血?dú)夥治?、血漿D-二聚體、心電圖、胸部X射線、胸部螺旋CT、磁共振(MRI)、肺動(dòng)脈造影、超聲、靜脈血栓診斷技術(shù)等檢查確定病情。目前，對(duì)肺栓塞起因于深靜脈血栓(DVT)已取得廣泛一致的意見，并將檢查DVT情況作為肺栓塞診斷中的一個(gè)重要組成部分。栓塞時(shí)由于V/Q比例失調(diào)及過度通氣，常伴有低氧血癥和低二氧化碳血癥；血漿D-二聚體濃度對(duì)判斷肺栓塞有很好的敏感性[6];肺動(dòng)脈造影對(duì)本病診斷具有重要作用[7]，常被認(rèn)為是診斷肺栓塞的“最佳標(biāo)準(zhǔn)”。

現(xiàn)代臨床中對(duì)于急性肺栓塞的治療分為一般治療、溶栓治療、抗凝治療3種。一般治療指除對(duì)癥、支持療法外，對(duì)呼吸、心搏停止者立即做復(fù)蘇搶救，吸氧，保持呼吸道通暢，疼痛劇烈者給予嗎啡或度冷丁注射?？鼓煼ㄟm用于輕中度肺栓塞或溶栓治療后肺栓塞患者，可以明顯改善預(yù)后。臨床常用抗凝藥物為低分子肝素，其具有凝血酶Ⅲ依賴性抗Xa因子活性及纖維蛋白酶原活性，對(duì)血小板功能影響較少，具有出血危險(xiǎn)小、生物利用度高的優(yōu)勢(shì)，對(duì)KPTT影響不明顯，無需藥物監(jiān)測(cè)，且半衰期長(zhǎng)(3.5h左右)。張志國(guó)等[8]報(bào)道單獨(dú)抗凝與聯(lián)合纖溶酶溶栓治療次大面積肺栓塞均可改善患者呼吸頻率、心率、動(dòng)脈血氧分壓、動(dòng)脈血二氧化碳分壓等血?dú)庵笜?biāo)。劉瑞琪等[9]研究發(fā)現(xiàn)抗凝治療能有效降低具有肺栓塞高危因素的慢性阻塞性肺疾病急性加重患者發(fā)生肺栓塞的概率。邢志嵩[10]報(bào)道，胸外科術(shù)后應(yīng)用低分子肝素可以有效預(yù)防術(shù)后急性肺栓塞的發(fā)生。范宏軍[11]報(bào)道抗凝治療急性肺動(dòng)脈栓塞安全有效。上述研究結(jié)果與本次觀察結(jié)果相符,進(jìn)一步證明采用低分子肝素治療肺栓塞效果好。

溶栓治療早在70年代已在國(guó)外用于臨床治療中，尿激酶是溶栓的常用藥物。該品直接作用于內(nèi)源性纖維蛋白溶解系統(tǒng),能催化裂解纖溶酶原成纖溶酶，后者不僅能降解纖維蛋白凝塊，亦能降解血循環(huán)中的纖維蛋白原、凝血因子Ⅴ和凝血因子Ⅷ等，從而發(fā)揮溶栓作用?，F(xiàn)代研究表明，鏈激酶、尿激酶或重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)2h輸入方案比以前的12～24h輸入方案可更快地改善血流動(dòng)力學(xué)，且療效高、安全性好，能維持心排血量[12]。陳強(qiáng)等[13]比較尿激酶、阿替普酶與瑞替普酶溶栓治療肺栓塞的療效，結(jié)果顯示三者治療肺栓塞均有較高的有效性及安全性。范順娟等[14]研究表明抗凝與溶栓治療均可改善急性次大面積肺栓塞患者p(O2)、心功能及臨床癥狀。房艷紅[15]觀察急性肺栓塞患者溶栓抗凝治療后深靜脈血栓的變化，結(jié)果顯示溶栓治療與抗凝治療血流改善率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但是尿激酶可以增加纖溶酶活性，缺乏血栓特異性，降低血循環(huán)中的未結(jié)合型纖溶酶原和與纖維蛋白結(jié)合的纖溶酶原，從而出現(xiàn)嚴(yán)重的出血危險(xiǎn)。在使用前后需要對(duì)患者進(jìn)行紅細(xì)胞壓積、血小板計(jì)數(shù)、凝血酶時(shí)間(TT)、PT、APTT測(cè)定,用藥期間需密切觀察患者反應(yīng)，如脈率、體溫、呼吸頻率和血壓、出血傾向等，需要監(jiān)護(hù)使用。且對(duì)進(jìn)行過組織活檢、靜脈穿刺、大手術(shù)患者及嚴(yán)重胃腸道出血患者，二尖瓣狹窄伴心房纖顫患者，亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎患者，繼發(fā)于肝腎疾病而有出血傾向或凝血障礙患者，腦血管病患者和糖尿病性出血性視網(wǎng)膜病患者均禁用。

本研究結(jié)果顯示，抗凝治療與溶栓治療急性肺栓塞具有較好的效果，且在治療過程中2組因治療監(jiān)護(hù)措施得當(dāng)，患者血壓、心率平穩(wěn)，未見嚴(yán)重出血及其他不良反應(yīng)。提示低分子肝素治療非大面積急性肺栓塞療效好，且使用安全、方便，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]AndersonFAJr，WheelerHB，GoldbergRJ，etal.Apopulation-basedperspectiveofthehospitalincidenceandcase-fatalityratesofdeepveinthrombosisandpulmonaryembolism.TheWorcesterDVTstudy[J].ArchInternMed，1991，151:933-938

[2] 姬玉昆,宋淑清,王文穎,等. 次大面積肺血栓栓塞癥的不同治療方法臨床觀察[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013,22(23):2558-2560

[3] 黃翔,吳華容. 肺血栓栓塞癥溶栓及抗凝治療的臨床分析[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2012,21(19):2082-2083

[4] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì). 肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南(草案)[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志，2001，24(5)：5-10

[5] 曹蘋. 低分子肝素的抗凝和抗血栓作用[J]. 中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志，2001，21(5):289-291

[6] 吳曉蓮. 肺部疾病患者血漿D-二聚體水平的變化及意義[J]. 臨床肺科雜志，2007，12(11)：1168

[7] 王剛,王東東,李輝堅(jiān). 64層螺旋CT肺動(dòng)脈造影在肺動(dòng)脈栓塞診斷中的價(jià)值[J]. 齊魯醫(yī)學(xué)雜志，2011，26(1):64-65

[8] 張志國(guó),張大鈞. 纖溶酶、低分子肝素、華法林治療次大面積肺血栓栓塞癥療效觀察[J]. 吉林醫(yī)學(xué)，2013,34(29):6035-6036

[9] 劉瑞琪，徐文喜. 抗凝治療對(duì)肺栓塞高危因素的AECOPD的臨床價(jià)值[J]. 臨床肺科雜志，2013,18(11):1983-1984

[10] 邢志嵩. 胸外科術(shù)后應(yīng)用低分子肝素預(yù)防急性肺栓塞發(fā)生研究[J]. 河南外科學(xué)雜志，2013,19(3):71

[11] 范宏軍. 低分子肝素治療急性非大面積肺栓塞的臨床觀察[J]. 醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2013,26(11):1453-1454

[12]GoldhaberSZ,KesslerCM,HeitJA,etal.Recombinanttissue-typeplasminogenactivatorversusanoveldosingregimenofurokinaseinacutepulmonaryembolism:arandomizedcontrolledmulticentertrial[J].JAmCollCardiol,1992,20:24-30

[13] 陳強(qiáng),李楠,黃晨,等. 尿激酶、阿替普酶與瑞替普酶溶栓治療肺栓塞對(duì)比研究[J]. 中國(guó)民康醫(yī)學(xué)，2013,25(22):47-48

[14] 范順娟,李萍,向陽,等. 溶栓聯(lián)合抗凝治療急性次大面積肺血栓栓塞癥的療效研究[J]. 實(shí)用心腦肺血管病雜志，2013,21(11):36-37

[15] 房艷紅. 急性肺栓塞溶栓抗凝后深靜脈血栓的變化[J]. 當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2010,16(32):11-12

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.07.017

R563.5

B

1008-8849(2015)07-0729-03

2014-05-15