劉彥表，陳 浩，薛 欣

(1. 河北水利醫(yī)院，河北 石家莊 050000；2. 河北省石家莊市第一醫(yī)院，河北 石家莊 050011；3. 河北友愛醫(yī)院，河北 石家莊 050031)

有氧運動對舒張期心力衰竭患者心肺功能及生活質(zhì)量的影響

劉彥表1，陳 浩2，薛 欣3

(1. 河北水利醫(yī)院，河北 石家莊 050000；2. 河北省石家莊市第一醫(yī)院，河北 石家莊 050011；3. 河北友愛醫(yī)院，河北 石家莊 050031)

目的 探討有氧運動對舒張期心力衰竭(心衰)患者心肺功能、生活質(zhì)量及心臟功能的影響。方法 將舒張期心衰患者120例隨機(jī)分為有氧運動組與對照組。對照組按照2007年版慢性心力衰竭診斷治療指南推薦使用內(nèi)科藥物治療；有氧運動組在對照組治療方案基礎(chǔ)上，加用有氧運動處方。治療6個月后，用心肺運動儀檢測心肺功能，采用SF-36量表行患者生存質(zhì)量評分,采用心臟超聲檢查患者心臟功能指數(shù)。結(jié)果 治療前2組各項指標(biāo)組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；治療6個月后，有氧運動組心肺功能指標(biāo)(最大氧耗量、CO2排出量、峰值心率、步行距離、每搏耗氧量)、生存質(zhì)量評分均較治療前明顯提高(P均<0.05)，超聲檢查反映心臟舒張功能指數(shù)均較治療前明顯改善(P均<0.05)，且上述指標(biāo)改善幅度均顯著優(yōu)于對照組(P均<0.05)。結(jié)論 有氧運動能顯著改善舒張期心衰患者心肺功能，提高患者的生存質(zhì)量，其機(jī)制可能與防止心室重塑有關(guān)。

心力衰竭；有氧運動；心肺功能；生活質(zhì)量

心力衰竭(心衰)是各種嚴(yán)重心臟疾病的最后階段，具有高發(fā)病率、高致死率特點。有研究表明，心臟康復(fù)能降低慢性心衰(CHF)患者心血管原因死亡和心衰再住院率，改善患者生活質(zhì)量[1-2]。但目前大多數(shù)心臟康復(fù)研究是針對左心室收縮功能減低慢性心衰患者，對于舒張期心衰患者運動康復(fù)的效果目前尚缺少研究[3]。本研究旨在觀察有氧運動是否有助于舒張期心衰患者心肺功能改善以及生存質(zhì)量的提高，并對其作用機(jī)制進(jìn)行了初步探討。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取河北水利醫(yī)院2011年3月—2013年7月診斷為舒張期心衰患者120例，均有充血性心力衰竭的體征或癥狀，NYHA分級Ⅱ～Ⅲ級；左心室收縮功能正?；蜉p度異常[左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)>45%]，左心室舒張末期容積指數(shù)<97mL/m2；左心室舒張功能異常即左室充盈壓升高。心室舒張早期跨二尖瓣脈沖多普勒血流速度(E)和組織多普勒舒張早期速度EI的比值>8，左房內(nèi)徑>4.7cm，血漿腦鈉肽(BNP)>110pg/mL。排除過去3～5d休息或勞力時運動耐量或呼吸困難進(jìn)行性惡化者，近期栓塞或血栓性靜脈炎者，活動性心包炎或心肌炎者，過去3周內(nèi)的心肌梗死者，新發(fā)生的新房顫動及急性全身性疾病或發(fā)熱者等。將上述患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為2組：有氧運動組60例，男31例，女29例；年齡(68.1±4.9)歲；既往患冠心病35例，高血壓41例，糖尿病39例；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)(28.6±3.5)kg/m2。對照組60例，男32例，女28例；年齡(67.9±5.3)歲；既往患冠心病37例，高血壓40例，糖尿病37例；BMI(28.9±4.2)kg/m2。2組患者臨床基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有治療均獲得患者及家屬的知情同意。

1.2治療方法 對照組參照慢性心力衰竭診斷治療指南(2007年版)[4]推薦使用標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)科藥物治療方案，針對患者危險因素給予個性化治療方案如拜阿司匹林抗血小板聚集，鈣離子拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素受體拮抗劑(ARB)控制血壓，降脂穩(wěn)定斑塊及二甲雙胍等穩(wěn)定血糖藥物治療。治療期間進(jìn)行日常生活活動，未給予特殊生活指導(dǎo)及針對性心臟康復(fù)運動訓(xùn)練。有氧運動組在對照組藥物治療基礎(chǔ)上，參照美國心臟病學(xué)會制定的三階段康復(fù)運動方案以及運動處方，采用間歇性訓(xùn)練(訓(xùn)練—休息—訓(xùn)練)，每次訓(xùn)練分為3部分：準(zhǔn)備期、運動期和結(jié)束期。準(zhǔn)備期：低熱量熱身運動10～15min，使肌肉、關(guān)節(jié)、心血管系統(tǒng)為運動做好準(zhǔn)備。運動期：在轄屬社區(qū)運動治療中心進(jìn)行，運動方式有平板步行、塌車、啞鈴、關(guān)節(jié)伸展運動、太極拳、簡化運動操，所有訓(xùn)練均在專屬心臟康復(fù)師指導(dǎo)下進(jìn)行，運動強度以心率確定，運動靶強度=最大預(yù)測心率(HRmax)×(60%～80%),HRmax=220-年齡(歲)。采用漸次遞增方式逐步達(dá)標(biāo)。結(jié)束期：最后做恢復(fù)放松運動10～15min。注意運動前及運動后5min檢測血壓，結(jié)合Borg自覺勞累分級，以稍累、微汗為宜。每次運動時間30～45min，每周鍛煉4～5次。訓(xùn)練過程中監(jiān)測患者癥狀，如有不適，依情況暫停訓(xùn)練，再行評估。采用COSMEDK4B2便攜式運動肺功能儀實時分析受試者運動中每次呼吸的各項氣體代謝和心電參數(shù)。2組均持續(xù)治療6個月。

1.3觀察指標(biāo) ①所有受試者在治療前后接受活動平板實驗(采用美國3F公司生產(chǎn)MARQUETTE運動平板)，采用修訂的Bruce方案評定。第1級：速度1.7mm/h，平板坡度0，持續(xù)時間3min；第2級：速度1.7mm/h，平板坡度5%，持續(xù)時間3min；第3級：速度1.7mm/h，平板坡度10%，持續(xù)時間3min；第4級：速度2.5mm/h，平板坡度12%，持續(xù)時間3min；第5級：速度3.4mm/h，平板坡度14%，持續(xù)時間3min。癥狀限制運動試驗：當(dāng)受試者出現(xiàn)胸悶、胸痛、氣促、頭暈、疲勞、心電圖異常、血壓異常等癥狀和體征時停止試驗，此時測得的氧耗量成為最大氧耗量。同時可測定CO2排出量、HRmax、氧脈搏、運動時間。②6min步行試驗：由專人采用盲法進(jìn)行，在室內(nèi)平坦區(qū)域內(nèi)畫一條長約30m的直線，兩端均設(shè)置標(biāo)志，囑患者在直線區(qū)域內(nèi)盡可能往返行走，步速緩急由患者根據(jù)自身體力決定，監(jiān)護(hù)人員每2min報時1次，并記錄患者可能發(fā)生的氣促、胸痛等不適反應(yīng)。如患者感覺勞累或者不適可暫時休息或者終止試驗，于6min后記錄患者步行距離。③生存質(zhì)量(QOL)評定：運動康復(fù)前后均接受美國波士頓健康研究所研制簡明健康調(diào)查問卷(SF-36中文版)進(jìn)行生存質(zhì)量的評定。由調(diào)查員對患者進(jìn)行詢問式調(diào)查，問卷填寫由專職人員檢查。SF-36量表分為生理健康和精神健康兩大類，共有生理功能(PF)、社會功能(SF)、軀體職能(RP)、情感職能(RE)、心理衛(wèi)生(MH)、精力、軀體疼痛(BP)和一般健康狀況(GH)8個緯度36個條目。每個條目的選項均按由差到好賦以由小到大的初始得分。對8個緯度的初始得分標(biāo)準(zhǔn)化轉(zhuǎn)換成終得分(終得分0～100)。轉(zhuǎn)換公式：換算得分=(實際初得分-最低可能得分)/( 最高可能得分-最低可能得分)×100。8個緯度終得分和綜合評分越高，表明生存質(zhì)量狀況越好。④心臟超聲檢查：分別于治療前后行超聲檢查，分析心腔結(jié)構(gòu)指數(shù)：左心房內(nèi)徑(LAD)、左室收縮末期內(nèi)徑(LVDs)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVDd)、LVEF、舒張早期二尖瓣瓣口最大血流流速(E峰)、心房收縮期二尖瓣口最大血流流速(A峰)、脈沖多普勒測定舒張早期二尖瓣口峰值速度(Ea),計算E/A值及E/Ea值。

2 結(jié) 果

2.12組治療前后運動參數(shù)指標(biāo)比較 2組治療6個月后最大氧耗量、CO2排出量、峰值心率、6 min步行試驗、運動時間、氧脈搏及SF-36量表綜合評分均明顯提高(P均<0.05)，且有氧運動組改善情況優(yōu)于對照組(P均<0.05)。見表1。

2.22組治療前后心臟超聲參數(shù)比較 2組治療6個月后心功能參數(shù)較治療前均明顯改善(P均<0.05)。有氧運動組LAD、LVDs、LVDd與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，但E/Ea比值及E/A比值與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。見表2。

3 討 論

心衰曾一直被認(rèn)為是運動康復(fù)的禁忌證。但經(jīng)過大量的研究，目前認(rèn)為通過運動康復(fù)可提高心衰患者的運動耐力，尤其是有氧運動對于慢性心衰患者已經(jīng)成為有效的二級預(yù)防措施，對于改善心衰患者運動耐力和心力儲備、改善生活質(zhì)量、提高壽命均有益。歐洲心臟病協(xié)會心臟康復(fù)和運動生理工作組與美國心臟病協(xié)會下屬運動康復(fù)和預(yù)防分會建議，運動鍛煉應(yīng)該作為心臟康復(fù)的一部分而應(yīng)用于所有的穩(wěn)定心衰患者。運動鍛煉分為耐力鍛煉、彈力鍛煉、阻力鍛煉等。有氧運動是耐力鍛煉的一種運動形式，即大量肌肉群交替收縮和舒張。有研究表明，有氧運動可以改善慢性心衰患者的血流動力學(xué)狀態(tài)，提高最大心排血量，最大限度增加運動者的最大氧耗量，也可以提高內(nèi)皮細(xì)胞舒張能力，增加細(xì)胞氧化酶活性，激活神經(jīng)內(nèi)分泌功能，加強骨骼肌的收縮功能，從而加強心衰患者的運動耐力，改善氣短癥狀，提高日?；顒幽芰Γ瑫r改善焦慮、抑郁等情緒，從而改善生活質(zhì)量[5]。慢性心衰患者多傾向于選擇可以改善心肺功能的有氧運動。

表1 2組治療前后運動參數(shù)指標(biāo)比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

表2 2組治療前后心臟超聲參數(shù)比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

舒張期心衰是由于舒張期心室主動松弛的能力受損和心室的僵硬度增加、順應(yīng)性降低導(dǎo)致心室舒張期的充盈受損而使心搏量減少，左室舒張末期壓力增高而發(fā)生的心衰。盡管多數(shù)研究表明，運動康復(fù)具有改善CHF臨床終點事件，降低心血管原因死亡率和心衰原因住院率，提高生活質(zhì)量[6]，但對于舒張期患者，運動康復(fù)的效果目前尚缺少相關(guān)研究。

本研究在病情穩(wěn)定的基礎(chǔ)上，選擇NYHA分級Ⅱ～Ⅲ級患者，安排各種不同形式的有氧運動訓(xùn)練，促使患者全身肌肉都得到有效運動。結(jié)果顯示有氧運動較常規(guī)藥物治療能更有效提高最大氧耗量、CO2排出量、峰值心率、步行距離、每搏耗氧量等指標(biāo)，增強運動耐力，提高心衰患者的生存質(zhì)量。分析原因可能與有氧運動使心肌有氧代謝能力加強，肌凝蛋白ATP酶活性加強，橫橋活化水平增高，心肌收縮力增強，心排血量增加，同時通過增強肌肉氧化酶的活性，改善骨骼肌的氧化能力，增加對血液氧的攝取和增大動-靜脈氧差等改善患者功能儲量。治療前后心臟超聲分析結(jié)果顯示，盡管運動前后反映心室腔大小的參數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但反映心臟舒張功能指數(shù)E/Ea及E/A比值治療前后以及治療后2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，超聲結(jié)果是否提示長期的有氧運動可能有助于防止心室重構(gòu)，尚待進(jìn)一步研究。有氧運動模式分為連續(xù)有氧運動與間歇有氧運動。本研究采用的間歇有氧運動方式可以提高最大無氧能力和6 min步行距離，提示能更大程度提高心衰患者的亞極量運動耐力。依從性差是CHF患者運動康復(fù)普遍存在的問題。在本研究中，研究時間為6個月，尚未出現(xiàn)該問題。但有研究表明，一旦康復(fù)運動終止后，先前的作用效果是否依然存在有待商榷[8]。在舒張期患者中，采用何種有氧運動方式、運動強度、運動時間、運動頻率能獲得最佳效果，有氧運動如何與抗阻訓(xùn)練最佳結(jié)合有待于進(jìn)一步研究。

綜上，舒張期心衰患者經(jīng)過有氧運動治療后，其心肺功能、運動耐力及生存質(zhì)量均得到顯著改善，療效優(yōu)于單純的藥物治療，其長期訓(xùn)練結(jié)果可能有助于防止心衰患者心室重構(gòu)。

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1008-8849(2015)07-0726-03

2014-06-20