劉保新，王力平，張 斌，蔡迎峰，關俊輝，楊 嘉，夏子茗

(1. 廣東省廣州市中醫(yī)醫(yī)院，廣東 廣州 510030；2. 廣西柳州市中醫(yī)醫(yī)院，廣西 柳州 545001)

中西醫(yī)結合治療膝關節(jié)骨關節(jié)炎的研究

劉保新1，王力平2，張 斌1，蔡迎峰1，關俊輝1，楊 嘉2，夏子茗2

(1. 廣東省廣州市中醫(yī)醫(yī)院，廣東 廣州 510030；2. 廣西柳州市中醫(yī)醫(yī)院，廣西 柳州 545001)

目的 觀察中西醫(yī)結合方法治療膝關節(jié)骨關節(jié)炎(KOA)的療效及對血清炎性細胞因子IL-1β、IL-6及腫瘤壞死因子-α(TNF-α)的影響。方法 將120例KOA患者隨機分為治療組60例及對照組60例，對照組給予鹽酸氨基葡萄糖口服，玻璃酸鈉關節(jié)腔注射與運動鍛煉治療，治療組在此基礎上急性期給予針刀治療，緩解期給予中藥熱熨治療。觀察2組治療前后膝關節(jié)功能積分及血清白細胞介素IL-1β、IL-6及TNF-α的變化，并在6個月時隨訪復發(fā)情況。結果 治療3 d后，2組膝關節(jié)功能評分的大部分項目均明顯改善(P<0.05或P<0.01)，且治療組改善情況優(yōu)于對照組(P<0.05或P<0.01)。治療3周后，2組膝關節(jié)功能評分與治療前、治療3 d后比較差異均有統計學意義(P均<0.01)，且治療組改善情況優(yōu)于對照組(P<0.05或P<0.01)。2組治療后血清IL-1β、IL-6與TNF-α水平均較治療前顯著下降(P<0.05或P<0.01)，且治療組下降程度優(yōu)于對照組(P<0.05或P<0.01)。結論 中西醫(yī)結合治療KOA療效顯著，改善關節(jié)功能，并可降低患者血清IL-1β、IL-6與TNF-α水平。

膝關節(jié)骨關節(jié)炎；中西醫(yī)結合療法；外治法

膝關節(jié)骨關節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)是中、老年人常見的慢性退行性疾病，以膝關節(jié)軟骨退變，伴隨軟骨下骨的增生、重塑為特征，臨床上常見膝關節(jié)僵硬、疼痛、活動受限等癥狀。隨著老年社會的到來，該病的發(fā)病呈現出逐漸上升的趨勢。目前對于本病的治療方法較多，短期療效滿意，但疼痛癥狀容易反復發(fā)作，導致患者膝關節(jié)畸形與關節(jié)功能障礙，嚴重影響了中老年人的健康和生活質量[1]。2011年6月—2013年8月，筆者對KOA患者進行中西醫(yī)結合方案治療，并與常用的西醫(yī)治療方案進行對照，現將結果報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇上述時期就診于廣州市中醫(yī)醫(yī)院和柳州市中醫(yī)醫(yī)院骨科門診KOA患者120例，男44例，女76例；單膝96例，雙膝24例，共144個膝關節(jié)。患者均參照1998年美國風濕病協會修訂的《膝骨關節(jié)炎分類標準》[2]診斷明確，近2周內未用其他藥物及方法治療。排除合并重度膝關節(jié)內外翻畸形、X射線顯示關節(jié)間隙重度狹窄及關節(jié)已僵硬者，有過敏體質者，局部皮膚感染、皮膚病或破潰者，合并有心腦血管、肝、腎和造血系統嚴重疾病及精神病者，合并有骨腫瘤、骨結核或有明顯外傷造成半月板損傷、韌帶斷裂及血管神經損傷者，未能完成療程、無法判定療效或資料不全等影響療效判定者。根據隨機數字表按就診時間順序將患者分為治療組與對照組，每組60例。2組性別、年齡、病程等資料比較差異無統計學意義(P均>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組一般情況比較

1.2治療方法

1.2.1治療組 根據疼痛的輕重及膝關節(jié)活動障礙的程度分為急性期與緩解期，①急性期：膝關節(jié)疼痛比較厲害，關節(jié)活動受限重，故給予小針刀療法、運動鍛煉療法(主、被動運動)、玻璃酸鈉關節(jié)腔注射。小針刀療法：治療前對患側膝關節(jié)周圍仔細查體，尋找針刀治療點。常見治療點：內外側副韌帶起止點、髕骨四角、髕腱止點、腘肌腱起點、鵝足、后籽骨點等，一般選擇壓痛、條索狀比較明顯的點。方法：曲安奈德注射液40 mg+加利多卡因注射液5 mL+生理鹽水5 mL，每次選擇3～5個治療點進行注射+針刀剝離松解治療。針刀術后做粘連韌帶、關節(jié)囊相反方向的關節(jié)被動運動。并根據關節(jié)屈伸障礙方向做被動加大的屈伸運動以撕開關節(jié)內的粘連，有時可聽到關節(jié)內的“撕布”音，患者可出現短暫的劇烈疼痛，但疼痛之后感覺關節(jié)癥狀明顯減輕。術后關節(jié)內注射玻璃酸鈉(上海景峰制藥有限公司, 國藥準字H20000643，2.5 mL/支)1支。主動運動：先取平臥位或雙下肢抬高坐位(小腿遠端下墊板凳)，勾起腳尖，用力收縮股四頭肌，并配合向下壓膝關節(jié)，使膝關節(jié)伸直，堅持8～10 s放松5 s左右，3次/d，每次100下；每次運動完畢后，雙手用力抱緊踝部，使膝關節(jié)盡可能屈曲達到最大范圍，每次5下；再取坐位(凳子比患者小腿稍高), 交替擺動兩小腿或伸直雙下肢膝關節(jié), 并可配合雙踝關節(jié)前分別綁1～3 kg(逐漸加重)的沙袋進行練習。3次/d，每次50下。②緩解期：給予運動鍛煉療法、玻璃酸鈉關節(jié)注射與中藥鹽熱熨。運動鍛煉療法主要同上述的主動運動。玻璃酸鈉關節(jié)注射療法同上，每周1次，注射點一般選擇髕骨外上角與雙膝眼，若出現磨髕試驗(+)多選擇髕骨外上角，將藥液注射到髕上囊。中藥鹽熱熨：辨證時根據關節(jié)冷熱疼痛的性質，分為冷熱2型?；痉剑荷?0 g、生草烏30 g、大黃20 g、澤蘭30 g、蘇木30 g、牛膝30 g、青蒿30 g、土茯苓50 g、海風藤50 g、海桐皮50 g。關節(jié)畏寒怕冷、膚溫較健側低者加桂枝30 g、肉桂30 g；關節(jié)紅腫、皮膚溫偏高者將川烏、草烏減量，并加用生石膏50 g、知母30 g；關節(jié)疼痛冷熱性質不明顯采用原方。取中藥后打粗粉備用，每劑藥配合1 kg粗鹽使用。使用方法：先將粗鹽在鍋內炒熱、炒微黃后加入1劑中藥粉拌均勻稍涼后裝入棉布袋即可用于關節(jié)局部熱熨，下次使用時放在微波爐中加熱5 min左右即可使用。一般每劑藥可使用15次左右。

1.2.2對照組 給予硫酸氨基葡萄糖膠囊(浙江海正藥業(yè)股份有限公司, 國藥準字：H20041316，0.314 g/粒)1粒/次口服，1次/d。玻璃酸鈉關節(jié)腔注射，使用方法同前。配合膝關節(jié)功能鍛煉，治療組的主動鍛煉方法進行。

1.3觀察指標 ①治療前、治療3 d及治療3周后采用Lysholm膝關節(jié)評分量表[3]對患者膝關節(jié)功能進行評定，評定內容包括跛行(5分)、需要支持(5分)、交鎖(15分)、不穩(wěn)定(25分)、疼痛(25分)、腫脹(10分)、上下樓梯(10分)及下蹲(5分)共8個方面，滿分為100分(雙膝關節(jié)同時發(fā)病者取兩膝平均值)，95～100分為優(yōu)，80～94分為良，60～79分為可，60分以下為差。②治療前及治療后3周抽取空腹靜脈血，離心取血清，按照試劑盒(武漢博士德)說明書按步驟進行血清白細胞介素-1β(IL-1β)、IL-6及腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平的檢測。

1.4統計學方法 采用SPSS 16.0軟件包進行統計分析，計數資料應用Ridit檢驗，計量資料前后比較采用配對t檢驗，組間比較應用成組t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.12組治療完成情況 對照組有13例出現惡心、反酸等胃腸道癥狀，但只有8例能夠堅持完成療程，5例脫落。治療組有9例在針刀與被動運動關節(jié)治療結束后出現心慌、胸悶現象，立即平臥休息，加被保暖10 min后癥狀消失，所有患者未出現發(fā)熱，針眼紅腫、滲液等感染情況；有2例因在治療期間冠心病發(fā)作住院而終止療程。

2.22組治療前后膝關節(jié)功能評分比較 治療3 d后，治療組膝關節(jié)功能評分除腫脹項外，其余指標評分與治療前比較均明顯改善(P均<0.01)；對照組膝關節(jié)功能評分除腫脹、上下樓梯、下蹲3項外，其余指標評分與治療前比較均明顯改善(P<0.05或P<0.01)，治療組治療3 d后膝關節(jié)功能評分除腫脹項外，其余項與對照組比較差異均有統計學意義(P<0.05或P<0.01)。2組治療3周后的膝關節(jié)功能評分與治療前、治療3 d后比較均明顯改善(P<0.05或P<0.01)，且治療組治療3周后膝關節(jié)功能評分改善情況明顯優(yōu)于對照組(P<0.05或P<0.01)。見表2。

2.32組治療3周后膝關節(jié)功能比較 治療后治療組優(yōu)良率明顯高于對照組(P<0.01)。見表3。

表2 2組治療前后膝關節(jié)功能評分比較分)

注：①與治療前比較，P<0.01；②與治療前比較，P<0.05；③與對照組治療3 d后比較，P<0.01；④與對照組治療3 d后比較,P<0.05；⑤與治療3 d后比較,P<0.01；⑥與治療3 d后比較，P<0.05；⑦與對照組治療3周后比較,P<0.01;⑧與對照組治療3周后比較，P<0.05。

表3 2組治療3周后臨床療比較 例(%)

注：①與對照組比較，P<0.01。

2.42組治療前后血清IL-1β、IL-6與TNF-α水平比較治療前2組血清IL-1β，IL-6與TNF-α水平比較差異無統計學意義(P均>0.05)。治療后2組血清IL-1β，IL-6與TNF-α相對于治療前均有明顯下降(P均<0.01)，且治療組下降程度優(yōu)于對照組(P<0.05或P<0.01)。見表4。

表4 2組治療前及治療3周后血清IL-1β、IL-6與TNF-α水平比較

注：①與治療前比較，P<0.01；②與對照組比較，P<0.01；③與對照組比較，P<0.05。

3 討 論

骨關節(jié)炎又名骨關節(jié)病、退行性關節(jié)病、肥大性關節(jié)炎、老年性關節(jié)炎、軟骨軟化性關節(jié)病等，其中以KOA最為常見。目前，全球人口中大約有3.55億人罹患骨關節(jié)炎，在亞洲，每6人中就有1人罹患骨關節(jié)炎，在中國，隨著老年社會的到來，其發(fā)病率在逐年上升。2002—2012年被定為 “中國骨骼與關節(jié)健康十年(2002—2012)”，但在這10年中，對骨關節(jié)炎的防治并未取得突破性的進展[1，4-5]。

目前認為KOA的發(fā)生與發(fā)展與年齡、生物力學平衡改變、肥胖、遺傳、骨內壓增高、免疫、飲食、酶、職業(yè)等因素有關。關于其發(fā)病機制，則有自由基學說、細胞因子學說、金屬蛋白酶學說、軟骨細胞凋亡學說及透明質酸學說等，但單獨采用其中任何一種學說都無法充分闡明KOA的發(fā)生機制[6]。從大量的臨床參考文獻來看，目前臨床保守治療主要參照的是生物力學平衡理論與透明質酸學說。

針刀醫(yī)學認為KOA 的根本病因是膝關節(jié)骨組織及周圍軟組織的動態(tài)平衡失調，而最主要的因素是膝關節(jié)周圍軟組織損傷、粘連與攣縮[7]。當膝關節(jié)周圍軟組織損傷(包括外傷與KOA本身導致的應力失衡后的軟組織勞損)，在關節(jié)周圍應力集中的地方，如內外側副韌帶、髕韌帶起止點等處易發(fā)生一系列病理改變，如充血、水腫、瘀血、纖維化、骨化等，這種慢性損傷在人體自我修復的過程中將導致損傷組織周圍結構產生進一步的粘連、瘢痕、攣縮，對軟組織附著處形成強大的拉力。機體為了避免被損傷，將加強肌腱的附著強度，于是在應力集中的地方慢慢形成了骨刺。同時，這種強大拉力還容易導致膝關節(jié)內外翻畸形或關節(jié)半脫位。此外，膝關節(jié)周圍的粘連、瘢痕、攣縮還會影響關節(jié)活動，導致關節(jié)屈伸障礙，從而導致KOA的發(fā)展與惡化，最終形成惡性循環(huán)。通過針刀縱向切割、橫向剝離等方法，能松解粘連，刮除瘢痕，消除攣縮，徹底松解關節(jié)周圍的筋膜、韌帶、纖維組織，迅速緩解疼痛，逐漸消除高壓應力點，并在此基礎上糾正膝內外翻畸形及關節(jié)半脫位，從而恢復關節(jié)的生物力學平衡[3]。另一方面，這些高壓應力點也是KOA患者急性疼痛發(fā)作的基礎(壓應力到達極限)，通過針刀松解可以達到快速止痛的目的[8]。針刀治療時，配合曲安奈德+利多卡因，一方面可以快速抑制炎癥物質，局麻止痛；另一方面可以防止針刀創(chuàng)傷后修復過程中粘連的形成。在針刀術后，往往配合被動的運動松解鍛煉，一方面可以進一步松解軟組織的粘連，并拉長攣縮的肌腱與韌帶；另一方面可以松解關節(jié)內的粘連，使關節(jié)快速恢復正常的運動范圍[9]。但在運動松解鍛煉之前，要詢問患者病史，尤其是心臟與大腦方面，評估其疼痛耐受性，防止心腦并發(fā)癥的發(fā)生；另一方面，評估膝關節(jié)活動范圍的恢復彈性(關節(jié)運動障礙病史的長短，關節(jié)的僵硬程度及X射線顯示的關節(jié)間隙的狀態(tài)等)，決定運動松解的關節(jié)被動活動范圍，避免粗暴動作。在針刀+運動松解鍛煉后，于關節(jié)內注射玻璃酸鈉，一方面可以增加關節(jié)的黏彈性，另一方面可以預防關節(jié)內再粘連的形成。研究證實，針刀+運動鍛煉+玻璃酸鈉注射可以快速止痛并恢復關節(jié)的絕大部分功能。

在KOA疼痛緩解期，主要采用“運動鍛煉+玻璃酸鈉注射+中藥熱熨”的組合方案。運動鍛煉一方面可以維持并增大關節(jié)的活動范圍，刺激關節(jié)滑膜增加滑液的分泌，并可將關節(jié)滑液分散到膝關節(jié)的每一角落；另一方面可以進一步松解膝關節(jié)周圍軟組織的粘連，能夠有效緩解膝關節(jié)周圍軟組織的攣縮緊張狀態(tài)，并改善關節(jié)周圍肌肉的肌力，恢復病變關節(jié)的應力及張力平衡[10]。而玻璃酸鈉按療程使用可進一步增加關節(jié)的黏彈性，可恢復滑液的潤滑功能，促進軟骨的修復，并緩解疼痛，消除關節(jié)腫脹，改善關節(jié)功能[11]。至于中藥熱熨，根據患者關節(jié)冷熱疼痛性質擬定基本方，組方中川烏、草烏等祛風除濕、散寒止痛；海風藤、海桐皮等宣痹化濕、通絡舒筋；大黃、澤蘭、蘇木等活血行氣、化瘀止痛；海桐皮、土茯苓等除濕解毒，可以降低中藥合劑對皮膚刺激,減少變態(tài)反應發(fā)生；寒者加用桂枝、肉桂有助陽氣生成,溫通經絡、散寒止痛；熱者將川烏、草烏減量，并加用生石膏、知母清熱通絡。諸藥協力，使邪痹祛，肝腎足，標本兼治，則諸癥自解。在用藥的中后期，應該根據寒熱性質再次辨證加減。在本研究中，筆者發(fā)現，采用以上治療方案可明顯減輕KOA的疼痛癥狀，減少急性復發(fā)率，且患者血清致炎因子IL-1、IL-6與TNF-α水平明顯降低。

綜上所述，對于KOA的治療，急性期采用“針刀+運動鍛煉+玻璃酸鈉注射”治療可以快速止痛，恢復患者膝關節(jié)的關節(jié)活動功能；在疼痛緩解期，采用“玻璃酸鈉注射+運動鍛煉+中藥熱熨”治療，補肝腎，祛風除濕，活血通絡，并增強膝關節(jié)周圍穩(wěn)定性，減少了復發(fā)概率。從微觀角度來看，分期辨證中西醫(yī)結合方案可降低血清中致炎因子水平，從而避免了關節(jié)軟骨的進一步破壞，延緩了關節(jié)的退變程度。以上方案選擇與搭配合理，符合中醫(yī)治療“標本緩急”的治療原則，療效好，值得臨床推廣使用。

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Study on the treatment of knee osteoarthritis with combination of traditional Chinese and western medicine

LIU Baoxin1, WANG Liping2, ZHANG Bin1, CAI Yingfeng1, GUAN Junhui1, YANG Jia2, XIA Ziming2

(1. Guangzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine，Guangzhou 510030, Guangdong, China; 2. Liuzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine,Liuzhou 545001,Guangxi, China)

Objective It is to explore the therapeutical effect of therapy project combining traditional Chinese and western medicine on knee osteoarthritis (KOA) and on the correlated serum inflammatory factors indexes such as IL-1β, IL-6 and TNF-α. Methods 120 patients with KOA were divided randomly into control group (n=60)and treatment group(n=60). The patients in control group were treated with oral glucosamine hydrochloride, sodium hyaluronate intra-articular injection and exercises, while the ones in treatment group were treated with the therapy project of combining traditional Chinese and western medicine including small knife, exercise, sodium hyaluronate intra-articular injection and hot iron therapy of traditional Chinese medicine. The scores of Lysholm's knee joint function and the serum markers(IL-1β, IL-6 and TNF-α)before and after treatment were observed. The recurrence was followed up after 6 months. Results After three days’ treatment, the scores of most items of Lysholm’s knee joint function of the patients in two groups had significant differences compared with the ones before the treatment. The improvements of the indexes of the patients in treatment group were better than that in control group. After three weeks’ treatment, the scores of knee joint function of the patients in two groups had significant differences compared with the ones before the treatment and the therapy for three days. There were significant differences between the levels of serum markers(IL-1β、IL-6 and TNF-α)of the patients in treatment group and the ones in control group. The recurrence of treatment group was lower than that of control group after the treatment for 6 months. Conclusion The therapy project combining traditional Chinese and western medicine is very effective for KOA, which can improve the scores of Lysholm's knee joint function and reduce the scores of syndrome and signs and the levels of the serum markers(IL-1β、IL-6 and TNF-α).

knee osteoarthritis; traditional Chinese and western medicine combination; external therapy

劉保新，男，副主任醫(yī)師，研究方向為骨關節(jié)退行性疾病的中西醫(yī)結合治療。

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.07.007

R684.3

A

1008-8849(2015)07-0702-04

2014-10-15