彭博文，董曉俊

(湖北省武漢市中醫(yī)醫(yī)院，湖北 武漢 430014)

益督通痹湯結(jié)合中藥離子低頻導(dǎo)入治療腎虛血瘀型退行性腰椎管狹窄癥療效觀察

彭博文，董曉俊

(湖北省武漢市中醫(yī)醫(yī)院，湖北 武漢 430014)

目的 觀察益督通痹湯結(jié)合中藥離子低頻導(dǎo)入治療腎虛血瘀型退行性腰椎管狹窄癥的療效。方法 將66例腎虛血瘀型退行性腰椎管狹窄癥患者按就診順序隨機(jī)分為治療組、對(duì)照Ⅰ組和對(duì)照Ⅱ組，每組22例。治療組予益督通痹湯結(jié)合中藥離子低頻導(dǎo)入治療，對(duì)照Ⅰ組予益督通痹湯治療，對(duì)照Ⅱ組予中藥離子低頻導(dǎo)入治療。3組均以7 d為1個(gè)療程，治療2個(gè)療程。分別于治療前后采用改良Oswestry 功能障礙指數(shù)表進(jìn)行癥狀體征積分比較與療效評(píng)價(jià)。結(jié)果 治療后3組Oswestry功能障礙指數(shù)表評(píng)分均有改善，3組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。治療組總有效率明顯高于對(duì)照Ⅰ組和對(duì)照Ⅱ組(P均<0.05)。結(jié)論 益督通痹湯與中藥離子低頻導(dǎo)入配合治療腎虛血瘀型退行性腰椎管狹窄癥療效顯著。

退行性腰椎管狹窄癥；腎虛血瘀證；益督通痹湯；中藥離子低頻導(dǎo)入

退行性腰椎管狹窄癥(degenerative lumbar spinal stenosis，DLSS)是由腰椎椎管、神經(jīng)根管、側(cè)隱窩或椎間孔因退行性改變，導(dǎo)致骨性或纖維性結(jié)構(gòu)形態(tài)和容積異常，單一平面或多平面的1處或多處管腔內(nèi)徑狹窄，引起神經(jīng)根、馬尾及血管受壓，出現(xiàn)以間歇性跛行為主要特征的臨床癥狀。本病好發(fā)于45歲以上的中老年人，男性多于女性，起病緩慢，最常見于腰4—5，其次為腰5—骶1。2012年10月—2014年8月我院骨傷科采用益督通痹湯結(jié)合中藥離子低頻導(dǎo)入治療腎虛血瘀型DLSS患者22例,療效較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇上述時(shí)期本院收治DLSS患者66例，均符合文獻(xiàn)[1-2]中有關(guān)腰椎管狹窄癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：①多發(fā)生于45歲以上的體力勞動(dòng)者，部分患者有外傷史。②反復(fù)發(fā)作的腰腿痛，或原有腰痛史，此次起病以下肢麻痛癥狀為主。③有間歇性跛行，直立或行走時(shí)出現(xiàn)下肢麻木、脹痛或加重，休息后好轉(zhuǎn)。④可有椎旁壓痛，嚴(yán)重者可有下肢感覺、肌力、肌腱反射改變，甚至二便障礙；腰過伸試驗(yàn)陽性，直腿抬高試驗(yàn)多為陰性。⑤X射線和CT顯示腰椎退行性變，CT提示單一或多節(jié)段腰椎管狹窄，測(cè)定椎管中央矢狀徑<13 mm或側(cè)隱窩矢狀徑<3 mm。參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]及《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]診斷為腎虛血瘀證。主癥：腰膝酸軟，腰腿疼痛，如隱隱作痛或刺痛，痛處固定，俯仰不利。次癥：腰酸背痛，耳鳴耳聾，神疲乏力，面色晦暗。舌脈：舌淡偏黯，或有瘀斑，苔薄白或薄黃，脈弦或澀。癥狀包含主癥和2個(gè)以上次癥，符合舌脈表現(xiàn)即可判定?；颊哌B續(xù)步行距離≥150 m或雖連續(xù)步行距離<150 m但拒絕接受手術(shù)治療，自愿接受治療方案，無馬尾神經(jīng)源性大小便功能障礙，影像檢查無嚴(yán)重腰椎側(cè)彎、節(jié)段不穩(wěn)、滑脫及明顯神經(jīng)根骨性卡壓。排除年齡<45歲或>80歲者，懷孕、哺乳期婦女，合并腰椎峽部不連、脊柱外傷、腰椎Ⅱ度以上滑脫或腰椎側(cè)彎(腰3終板傾斜>15°)者，進(jìn)行性根性損害表現(xiàn)或已有下肢麻痹、二便功能障礙而臥床不起者，過敏體質(zhì)或?qū)χ兴庍^敏者，伴嚴(yán)重全身性疾病(如有心腦血管、內(nèi)臟和造血系統(tǒng)等疾病)有明顯衰弱表現(xiàn)者，精神病患者，有椎管發(fā)育畸形或明顯脊髓受壓出現(xiàn)脊髓源性跛行者，下肢血管疾病引起血管源性跛行者，腰椎腫瘤、結(jié)核等骨質(zhì)破壞性疾病者，不能理解和/或執(zhí)行方案者。將患者根據(jù)就診時(shí)間查隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分治療組、對(duì)照Ⅰ組、對(duì)照Ⅱ組，每組22例，3組性別、年齡、病程、狹窄部位及病情比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 3組一般資料比較

1.2治療方法 3組均給予腰圍及功能鍛煉。腰圍由骨傷科病房統(tǒng)一提供，坐立位時(shí)佩戴。功能鍛煉選擇腰背肌鍛煉(五點(diǎn)式)：患者仰臥于床，雙腳、雙肘、枕肩部著床形成五點(diǎn)支撐，背腰臀腿用力使腰臀部離床如拱橋，維持2 s緩慢放松落至床面，如此循環(huán)，20次為1組，每日早中晚各做1組。在此基礎(chǔ)上，治療組采用益督通痹湯結(jié)合中藥離子低頻導(dǎo)入治療，對(duì)照Ⅰ組采用益督通痹湯治療，對(duì)照Ⅱ組采用中藥離子低頻導(dǎo)入治療。3組均以7 d為1個(gè)療程，療程間休息1 d，觀察2個(gè)療程。益督通痹湯由杜仲15 g、蘇木15 g、續(xù)斷15 g、川芎10 g、當(dāng)歸15 g、沒藥10 g、乳香10 g、枸杞10 g、赤芍10 g、獨(dú)活15 g、地龍10 g、防風(fēng)10 g、秦艽10 g、槲寄生15 g、牛膝10 g、炙甘草6 g組成，統(tǒng)一由我院中藥房代煎，1劑/d，水煎取汁400 mL，分早晚2次溫服。中藥離子低頻導(dǎo)入統(tǒng)一采用康本龍溫?zé)嶂械皖lHL-Y5A治療儀，囑患者排空大小便，頭偏向一側(cè)俯臥于治療床，雙上肢放松置于身體兩側(cè)，將腰部衣物除去，統(tǒng)一治療部位為L(zhǎng)3—S1；常規(guī)皮膚消毒，先將藥液均勻涂擦在皮膚表面，再浸濕藥棉墊，稍擰干以不滴為度，將藥棉墊敷對(duì)稱放于腰骶部病變部位兩旁，并將2塊電極板放于藥墊之上，再隔一防水板(以防藥液滲入沙袋)，最后用沙袋稍微加壓(避免移位，有利于接觸)，打開電源開關(guān)，按輸出鍵使機(jī)器處于工作狀態(tài)，從弱到強(qiáng)調(diào)節(jié)強(qiáng)度35級(jí)，刺激量以患者能耐受為宜。治療時(shí)間每次30 min，1次/d。

1.3觀察指標(biāo) ①總體癥狀體征積分：采用改良Oswestry功能障礙指數(shù)表(Oswestry disability index，ODI)[5]進(jìn)行癥狀體征積分。從腰腿疼痛、日常活動(dòng)自理能力、提物、行走、坐、站立、睡眠、社會(huì)活動(dòng)及旅行9個(gè)項(xiàng)目評(píng)估癥狀體征積分，每項(xiàng)0～5分，分?jǐn)?shù)越高功能越差。ODI評(píng)分應(yīng)用實(shí)際評(píng)分之和/45×100%表示，為方便計(jì)算，此次評(píng)分僅以積分表示，不采用百分?jǐn)?shù)。②采用改良數(shù)字評(píng)價(jià)量表(numerical rating scale，NRS)進(jìn)行按步行距離評(píng)定跛行距離評(píng)價(jià)。

1.4療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 改善率=(治療前癥狀體征積分-治療后癥狀體征積分)/治療前癥狀體征積分×100%。臨床治愈：改善率≥90%；顯效：改善率≥70%；有效：改善率≥30%；無效：改善率小于30%。

2 結(jié) 果

2.1治療前后ODI積分比較 治療后3組ODI積分均明顯低于治療前(P均<0.05)，且治療后3組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見表2。

表2 3組治療前后ODI積分比較分)

注：①與本組治療前比較，P<0.01；②與治療組比較，P<0.01；③與對(duì)照Ⅱ組比較，P<0.01。

2.2臨床療效比較 治療組療效明顯優(yōu)于對(duì)照Ⅰ組和對(duì)照Ⅱ組(P均<0.01)。見表3。

表3 3組臨床療效比較 例(%)

注：①與治療組比較，P<0.01。

2.3不良反應(yīng)發(fā)生情況 3組患者均未見明顯不良反應(yīng)。

3 討 論

DLSS的發(fā)病原因較多，被多數(shù)學(xué)者歸結(jié)于人體器官退變的一部分，隨年齡增大而發(fā)病率增高，呈漸進(jìn)性發(fā)展。腰椎運(yùn)動(dòng)節(jié)段的退變被認(rèn)為自椎間盤開始，細(xì)胞死亡、蛋白多糖和水分的丟失等生化改變導(dǎo)致椎間盤膨出、破碎，后方小關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的應(yīng)力增加，加速軟骨的退變、肥大和骨贅生成，同時(shí)伴隨著黃韌帶增生肥厚。椎管腹側(cè)椎間盤的膨出鈣化，聯(lián)合背側(cè)小關(guān)節(jié)突增生、黃韌帶肥厚，使得椎管內(nèi)神經(jīng)組織四周空間狹窄，造成對(duì)馬尾和神經(jīng)根的壓迫[6]。黃韌帶的退變多表現(xiàn)為纖維軟骨增生(Ⅱ型膠原)、骨化和鈣晶體的沉著，電鏡下可發(fā)現(xiàn)彈性纖維減少、Ⅰ型和Ⅲ型膠原表達(dá)增多形成纖維化，繼而增生肥厚，其中膠原蛋白Ⅸ和Ⅺ基因變異起到了十分重要的作用，還與成纖維細(xì)胞的轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子1的表達(dá)呈正相關(guān)，這種現(xiàn)象在應(yīng)力集中的黃韌帶背側(cè)部更明顯[7-8]。

椎管的發(fā)育形態(tài)決定了腰椎有無側(cè)隱窩及側(cè)隱窩的深淺。腰1平面多為橢圓，基本無側(cè)隱窩；腰2—3平面以三角形為主，側(cè)隱窩淺，不易發(fā)生狹窄；腰4—骶1平面常有明顯的側(cè)隱窩，而且以三葉形多見，側(cè)隱窩深，矢狀徑小，易發(fā)生狹窄。因此，DLSS大都發(fā)生在腰4—5、腰5—骶1的三葉形腰椎管病例中。

椎管狹窄可分為纖維性和骨性2種，以后者多見。纖維性狹窄原因以椎間盤膨出及黃韌帶肥厚多見，也可兩者并見。骨性狹窄原因較多：椎體后緣骨刺形成或后縱韌帶骨化、椎板增生導(dǎo)致中央管狹窄；小關(guān)節(jié)增生肥大、內(nèi)聚、畸形，椎弓根先天短粗畸形，將造成側(cè)隱窩狹窄；退行性腰椎滑脫和退行性腰椎側(cè)彎也可引起繼發(fā)椎管狹窄。退行性腰椎側(cè)彎多由腰椎不對(duì)稱退變引起，且與骨質(zhì)疏松引起椎體形態(tài)改變有關(guān)。椎管狹窄在腰椎側(cè)彎的頂椎多見(凹側(cè)與凸側(cè)均有)，常伴有不同程度的旋轉(zhuǎn)畸形。矢狀位關(guān)節(jié)突理論認(rèn)為，小關(guān)節(jié)突的方向與該節(jié)段的穩(wěn)定性有關(guān)，其角度越接近矢狀位穩(wěn)定性就越差，當(dāng)小關(guān)節(jié)突不能有效抵抗滑脫的勢(shì)能時(shí)就會(huì)出現(xiàn)椎體不穩(wěn)，滑脫的趨勢(shì)長(zhǎng)期存在最終導(dǎo)致退行性腰椎滑脫。腰椎滑脫后，上位椎體相對(duì)下位椎體向前移，引起該平面椎管矢狀徑減小，下位椎體后緣形成椎管內(nèi)占位使神經(jīng)根、馬尾及血管受壓。

神經(jīng)源性間歇性跛行是DLSS的基本表現(xiàn)，其發(fā)生機(jī)制目前被認(rèn)可較多的有3種學(xué)說：①體位性學(xué)說認(rèn)為，腰椎后伸時(shí)黃韌帶重疊向前突入椎管和側(cè)隱窩，甚至小關(guān)節(jié)向前錯(cuò)位形成占位，使椎管或神經(jīng)根管進(jìn)一步狹窄[9]；屈曲位時(shí)，上述改變發(fā)生逆轉(zhuǎn)。②缺血性學(xué)說認(rèn)為，行走時(shí)神經(jīng)根及馬尾神經(jīng)代謝增加，而DLSS患者由于椎管狹窄使得其神經(jīng)血供不足，導(dǎo)致間歇性跛行。機(jī)械壓迫可導(dǎo)致馬尾神經(jīng)的近側(cè)端出現(xiàn)一個(gè)相對(duì)缺血區(qū)，步行時(shí)硬膜外壓力會(huì)周期性升高，此時(shí)神經(jīng)缺血進(jìn)一步加重，所以間歇性跛行的誘發(fā)與神經(jīng)根間歇性受壓有關(guān)[10]。③靜脈淤滯學(xué)說認(rèn)為，由于椎管狹窄使得遠(yuǎn)端腦脊液循環(huán)障礙，久行后馬尾神經(jīng)代謝增加，代謝產(chǎn)物不能得到及時(shí)的清理，轉(zhuǎn)運(yùn)和擴(kuò)散障礙導(dǎo)致代謝產(chǎn)物積聚。腰椎屈曲時(shí)其硬膜外壓力僅為15～18 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，后伸時(shí)上升為80～100 mmHg可以阻斷靜脈血流，導(dǎo)致靜脈淤滯[11]。此時(shí)，狹窄段遠(yuǎn)端的高蛛網(wǎng)膜下腔壓力明顯升高，形成所謂的“遠(yuǎn)端筋膜室壓力”[12]。相關(guān)的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也證明了狹窄引起的下肢痛與狹窄段以遠(yuǎn)腦脊液中腦型肌酸激酶同工酶的活性增加有關(guān)[13]。

DLSS治療可分為手術(shù)和非手術(shù)2種。手術(shù)可直接解除變異的椎管對(duì)馬尾神經(jīng)和神經(jīng)根的壓迫，見效快，效果好，但創(chuàng)傷大，有出血、感染、重要神經(jīng)血管損傷、遺留腰背僵硬疼痛等風(fēng)險(xiǎn)。非手術(shù)治療是目前治療DLSS的首選治療方法，主要有中藥內(nèi)服、理療、針灸、推拿、功能鍛煉、支具及腰椎牽引等，對(duì)于中老年人，常伴內(nèi)科疾患，對(duì)手術(shù)耐受性差，加上心理上受傳統(tǒng)觀念等因素影響而難以接受手術(shù)；尤其老年人，沒有工作負(fù)累，能安心并全程地配合非手術(shù)治療。循證醫(yī)學(xué)證實(shí)，非手術(shù)療法對(duì)大部分DLSS患者有效，尤其輕中度患者，其長(zhǎng)遠(yuǎn)期療效要高于手術(shù)組；即使有手術(shù)指征，圍手術(shù)期采用非手術(shù)療法可增強(qiáng)療效，并預(yù)防椎管再次狹窄[14]。

本病屬于中醫(yī)學(xué)“痹證”、“腰腿痛”的范疇。腎主骨生髓，肝主筋，腎虛則骨痿，肝腎同源，肝血不足，則筋骨失于濡養(yǎng)。由于病程遷延，往往逐漸形成瘀結(jié)頑癥。腎虛、血瘀兩者互為因果。腎虛則無源化氣，推動(dòng)、溫煦無力，氣血運(yùn)行不暢，脈道滯澀，日久終瘀。瘀滯形成，阻礙機(jī)體氣血生新不順，則機(jī)體更虛，進(jìn)一步加重腎虛。腎虛為瘀血產(chǎn)生之根源，瘀血為腎虛之病理產(chǎn)物。故本病屬于本虛標(biāo)實(shí)之證，腎虛腰憊為本，筋絡(luò)血瘀為其標(biāo)。根據(jù)這兩個(gè)基本病理環(huán)節(jié)，確立益督通痹湯的基本治法——補(bǔ)腎壯督、祛瘀通痹，直中病理本質(zhì)，方以杜仲、蘇木為君，續(xù)斷、枸杞、當(dāng)歸、川芎、赤芍、乳香、沒藥為臣，獨(dú)活、寄生、秦艽、地龍、防風(fēng)為佐，牛膝、炙甘草為使。本病位置深，病程較久，經(jīng)絡(luò)閉塞難通，應(yīng)重用發(fā)散走竄之品，搜剔經(jīng)絡(luò)，祛除深伏之邪。秦艽、獨(dú)活、地龍等為常用之品，牛膝引經(jīng)，藥力直達(dá)病灶。如此標(biāo)本兼治，針對(duì)腎虛血瘀證主要病機(jī)用藥，方藥對(duì)證，效如桴鼓。

中藥離子低頻導(dǎo)入治療是一種結(jié)合了傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的外治法，利用低頻電流將中藥電解離子通過皮膚導(dǎo)入體內(nèi)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為：中藥經(jīng)穴位進(jìn)入人體，通過氣血的運(yùn)行，流動(dòng)于經(jīng)絡(luò)，內(nèi)達(dá)于臟腑，最后散布于全身，從而發(fā)揮相應(yīng)的治療作用，中藥離子低頻導(dǎo)入治療參考了針灸的治療原理且時(shí)間更為持久?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，中藥電解離子通過人體皮膚組織吸收進(jìn)入，在皮下形成離子堆，彌散至血液、淋巴緩慢地循環(huán)分布至身體各處，中藥電解離子在體內(nèi)代謝時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)數(shù)小時(shí)至數(shù)日，較口服或注射給藥的作用持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)；而且直流電通過刺激神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生反射性調(diào)節(jié)作用，從而針對(duì)內(nèi)臟及組織器官發(fā)揮治療作用。此外，直流電和加熱的藥墊可以通過促進(jìn)局部血液循環(huán)改善營(yíng)養(yǎng)代謝，消除局部病理產(chǎn)物，從而使神經(jīng)興奮性降低，疼痛減輕，以達(dá)到治療目的。治療在局部，而作用在全身；治療在表，而作用在里，具有簡(jiǎn)、便、效、廉的優(yōu)點(diǎn)。吳師機(jī)《外治醫(yī)說》指出“外治之理即內(nèi)治之理，外治之藥即內(nèi)治之藥，所異者法耳……雖治在外，無殊治在內(nèi)也，外治之學(xué)，所以顛撲不破者此也，所以與內(nèi)治并引，而能補(bǔ)內(nèi)治之不及也”，益督通痹湯結(jié)合中藥離子低頻導(dǎo)入，符合內(nèi)外兼治的原則。

本研究結(jié)果表明，益督通痹湯及中藥離子低頻導(dǎo)入均是腎虛血瘀型DLSS的有效治療方法，本著內(nèi)外兼治的原則，將這2種療法有機(jī)結(jié)合，優(yōu)于單獨(dú)使用其中一種方法，尤其對(duì)于輕中度患者，效果顯著，無明顯不良反應(yīng)，值得臨床推廣應(yīng)用。

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Curative effect of Yidu Tongbi decoction combined with Chinese medicine by low frequency iontophoresis on degenerative lumbar spinal stenosis of kidney deficiency and blood stasis syndrome

PENG Bowen, DONG Xiaojun

(Wuhan Hospital of Traditional Chinese Medicine,Wuhan 430014, Hubei,China)

Objective It is to observe the curative effect of Yidu Tongbi decoction combined with Chinese medicine by low frequency iontophoresis on degenerative lumbar spinal stenosis (kidney deficiency and blood stasis syndrome). Methods 66 patients with degenerative lumbar spinal stenosis (kidney deficiency and blood stasis syndrome) were divided randomly into three groups: treatment group, control Ⅰ group and control Ⅱ group, each group had 22 cases. The treatment group was treated with Yidu Tongbi decoction combined with Chinese medicine by low frequency iontophoresis, the controlled group I was only treated with Yidu Tongbi decoction, the controlled group Ⅱ only with Chinese medicine by low frequency iontophoresis. All the treatment courses were 7 days, and they were treated for two courses. The clinical efficacy were evaluated and symptoms and signs were compared among the three groups according to Oswestry disability index before and after treatment. Results Oswestry disability index scores all improved in the three groups after treatment, there was statistic differences among three groups (P<0.05). The total effective rate of treatment group was significantly higher than that of the other two groups (P<0.05). Conclusion Yidu Tongbi decoction combined with Chinese medicine by low frequency iontophoresis has significant good effect on degenerative lumbar spinal stenosis (kidney deficiency and blood stasis syndrome).

degenerative lumbar spinal stenosis; kidney deficiency and blood stasis syndrome; Yidu Tongbi decoction; Chinese medicine by low frequencyiontophoresis

彭博文，男，碩士，研究方向?yàn)橹嗅t(yī)骨傷科脊柱方向。

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.07.006

R0681.53

A

1008-8849(2015)07-0699-04

2014-10-12