朱華英，徐玲娣，陳廷美

(江蘇省鎮(zhèn)江市婦幼保健院/江蘇大學(xué)附屬第四人民醫(yī)院，江蘇 鎮(zhèn)江 212003)

膀胱截石位與四肢著床位處理肩難產(chǎn)的臨床研究

朱華英，徐玲娣，陳廷美

(江蘇省鎮(zhèn)江市婦幼保健院/江蘇大學(xué)附屬第四人民醫(yī)院，江蘇 鎮(zhèn)江 212003)

目的 比較膀胱截石位與四肢著床位處理肩難產(chǎn)的效果，探究適合的肩難產(chǎn)助產(chǎn)方式。方法 選擇經(jīng)陰道試產(chǎn)并估計(jì)可能會(huì)發(fā)生肩難產(chǎn)初產(chǎn)婦60例，按入住產(chǎn)房順序分為試驗(yàn)組和對照組各30例。對照組采用膀胱截石位處理肩難產(chǎn)，試驗(yàn)組采用四肢著床位處理肩難產(chǎn)，經(jīng)過培訓(xùn)的助產(chǎn)人員嚴(yán)格按規(guī)定進(jìn)行陪伴分娩，提供及時(shí)有效的助產(chǎn)，觀察比較2組總產(chǎn)程時(shí)間、第二產(chǎn)程時(shí)間及胎兒雙肩娩出時(shí)間，產(chǎn)道裂傷、產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥期感染、新生兒Apgar評分以及新生兒產(chǎn)傷。結(jié)果 2組總產(chǎn)程及第二產(chǎn)程時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，試驗(yàn)組胎頭到胎肩娩出時(shí)間短于對照組(P<0.05)。試驗(yàn)組產(chǎn)后出血率、產(chǎn)道裂傷率新生兒產(chǎn)傷率及新生兒低Apgar評分率均低于對照組(P均<0.05)。結(jié)論 通過膀胱截石位與四肢著床位處理肩難產(chǎn)的對照，發(fā)現(xiàn)四肢著床位處理肩難產(chǎn)能有效縮短胎肩娩出時(shí)間，產(chǎn)后出血、產(chǎn)道裂傷、新生兒產(chǎn)傷、新生兒窒息發(fā)生率較低，能有效改善妊娠結(jié)局，最大限度降低肩難產(chǎn)對母嬰的危害，是一種安全有效的助娩方法。

肩難產(chǎn);膀胱截石位;四肢著床位;妊娠結(jié)局

肩難產(chǎn)是胎頭娩出后胎兒前肩被嵌頓于恥骨聯(lián)合上方，在應(yīng)用常規(guī)的臨床助產(chǎn)手法后仍不能夠娩出胎兒雙肩[1]，或胎頭娩出至胎體娩出的時(shí)間大于60 s，或需采用產(chǎn)科輔助手法以娩出胎肩者[2]。肩難產(chǎn)是產(chǎn)科較少見的并發(fā)癥，其發(fā)生情況緊急，往往使接生人員措手不及，一旦發(fā)生肩難產(chǎn)對母嬰威脅極大，若經(jīng)驗(yàn)不足或操作不當(dāng)可造成母嬰損傷甚至死亡。故產(chǎn)前預(yù)測及預(yù)防對改變肩難產(chǎn)結(jié)局具有重要作用。目前臨床上多采用膀胱截石位處理肩難產(chǎn)，但此方法可能相對延長了胎肩娩出時(shí)間，增加了產(chǎn)道裂傷發(fā)生率及新生兒窒息與產(chǎn)傷的發(fā)生率。四肢著床位方法簡單，產(chǎn)婦容易配合，是處理肩難產(chǎn)的一種安全、快速而又有效的操作法。本研究觀察比較了膀胱截石位與四肢著床位處理肩難產(chǎn)的效果，旨在探討更有效的處理肩難產(chǎn)的體位，從而改善妊娠結(jié)局?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇我院2012年1月—2014年1月收住院的經(jīng)陰道試產(chǎn)并估計(jì)可能會(huì)發(fā)生肩難產(chǎn)的初產(chǎn)婦60例，年齡21～32歲，無產(chǎn)科及內(nèi)、外科并發(fā)癥，孕周為37～41+6周，單胎，頭位。均無明顯頭盆不稱、骨盆狹窄，均經(jīng)經(jīng)過培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)豐富的助產(chǎn)人員綜合評估預(yù)測可能會(huì)發(fā)生肩難產(chǎn)。將孕婦按入住產(chǎn)房順序進(jìn)行編號，分為試驗(yàn)組和對照組各30例。試驗(yàn)組孕婦年齡21～33(27.12±4.26)歲，孕周37～41(38.45±2.52)周，體質(zhì)量66～88(77.21±12.36)kg，新生兒出生體質(zhì)量3.75～4.40(4.22±0.79)kg；對照組孕婦年齡22～32(26.84±4.56)歲，孕周37～41(38.65±2.24)周，體質(zhì)量65～89(76.32±12.68)kg，新生兒出生體質(zhì)量3.8～4.3(4.01±0.82)kg。2組年齡、孕周、孕婦體質(zhì)量、胎兒出生體質(zhì)量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2研究方法 當(dāng)胎頭娩出后，胎兒下頦部被緊緊擠向產(chǎn)婦會(huì)陰，見不到胎兒頸部，并出現(xiàn)胎頭龜縮現(xiàn)象，按常規(guī)方法牽拉不能娩出，懷疑有肩難產(chǎn)的可能，立即行陰道檢查，排除臍帶繞頸、臍帶過短，當(dāng)查清胎兒前肩嵌于恥骨上時(shí)，即可判斷為肩難產(chǎn)，首先清理胎兒口腔及鼻腔黏液，快速采取HELPERR法助產(chǎn)。對照組給予尋求幫助，判斷是否會(huì)陰側(cè)切，采用膀胱截石位屈曲大腿，恥骨上加壓，陰道內(nèi)損傷即旋肩法娩出胎肩。試驗(yàn)組給予尋求幫助，判斷是否會(huì)陰側(cè)切，采用四肢著床位，翻轉(zhuǎn)產(chǎn)婦，四肢著床趴在產(chǎn)床上，增大骨盆前后徑，試行所有陰道內(nèi)操作，轉(zhuǎn)動(dòng)及重力作用有利于解除嵌頓，娩出胎兒。2組均由經(jīng)過培訓(xùn)的助產(chǎn)人員嚴(yán)格按規(guī)定進(jìn)行陪伴分娩，提供及時(shí)有效的助產(chǎn)。

1.3觀察項(xiàng)目 觀察2組總產(chǎn)程時(shí)間、第二產(chǎn)程時(shí)間及胎兒雙肩娩出時(shí)間、產(chǎn)后出血、產(chǎn)道裂傷、產(chǎn)褥期感染、新生兒低Apgar評分及新生兒產(chǎn)傷發(fā)生情況等。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。P<0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組孕婦分娩進(jìn)程比較 2組總產(chǎn)程及第二產(chǎn)程時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，試驗(yàn)組胎頭到胎肩娩出時(shí)間短于對照組(P<0.05)。見表1。

2.22組母嬰分娩結(jié)局比較 試驗(yàn)組產(chǎn)后出血率、產(chǎn)道裂傷率、新生兒產(chǎn)傷率及新生兒低Apgar評分率均低于對照組(P均<0.05)。見表2。

表1 2組分娩進(jìn)程比較

表2 2組肩難產(chǎn)母嬰分娩結(jié)局觀察表 例(%)

3 討 論

巨大兒是肩難產(chǎn)發(fā)生的首要高危因素，60%～84%的肩難產(chǎn)發(fā)生于巨大兒，且體質(zhì)量越大發(fā)生率越高[3]；胎兒體質(zhì)量≥4 000 g時(shí)發(fā)生率為3%～12%，胎兒體質(zhì)量≥4 500 g時(shí)發(fā)生率8.4%～22.6%，還有超過50%的肩難產(chǎn)發(fā)生于正常體質(zhì)量的新生兒，且事先無法預(yù)測[4]。既往有肩難產(chǎn)病史[5]、骨盆出口相對狹窄[6]、過期妊娠等是肩難產(chǎn)的危險(xiǎn)因素。妊娠期糖尿病、孕婦過度肥胖是獨(dú)立高危因素[7-8]。

目前臨床往往使用膀胱截石位來處理肩難產(chǎn)，令產(chǎn)婦雙手抱膝，使雙大腿緊貼腹壁，以縮小骨盆傾斜度，升高恥骨聯(lián)合以增大出口平面，同時(shí)應(yīng)用適當(dāng)力量向下牽引胎頭娩出前肩；如不成功，助產(chǎn)人員可將手伸入陰道，置于胎兒前肩背部，在宮縮時(shí)用力前推胎肩至骨盆斜徑上，然后向下持續(xù)牽引胎頭協(xié)助胎肩入盆，同時(shí)助手在恥骨聯(lián)合上方加壓，協(xié)助前肩入盆，配合娩出前肩；如上述方法均失效，還可考慮使用旋轉(zhuǎn)法，雙手握持胎頭，上下輕輕晃動(dòng)，使之略有松動(dòng)，從會(huì)陰后方進(jìn)入到胎兒前肩后部，施力于肩胛骨使前肩內(nèi)收并旋轉(zhuǎn)至斜徑上，松解嵌頓的前肩使之娩出。

美國婦產(chǎn)學(xué)院(ACOG) 1991年推薦使用HELPERR程序處理肩難產(chǎn)，2005年英國皇家婦產(chǎn)科學(xué)院(RCOG)也將HELPERR程序?yàn)橛t(yī)院處理肩難產(chǎn)的指引[9]。2008年盧蘭琴[10]報(bào)道了HELPERR法在肩難產(chǎn)中的應(yīng)用，有效降低了新生兒并發(fā)癥。HELPERR程序包括尋求幫助(Help)、判斷是否會(huì)陰側(cè)切(Evaluate)、屈曲大腿(Legs)、恥骨上加壓(Pressure)、陰道內(nèi)操作(Enter)、牽出后臂(Remove)、轉(zhuǎn)為四肢著床位(All-fours maneuver)即Gaskin法。Gaskin法[11]通過改變產(chǎn)婦的體位，由于胎兒的重力作用使胎肩解除嵌頓，改變體位的同時(shí)胎兒的體位亦相應(yīng)發(fā)生改變，相當(dāng)于胎兒自行內(nèi)倒轉(zhuǎn)；同時(shí)四肢著床位擴(kuò)大了骨盆的徑線，特別是骨盆的前后徑，利于胎肩嵌頓的解除，使胎兒盡快娩出。四肢著床位由于脊柱特別是骶尾骨貼床為四肢著床，由于重力的作用可減輕脊柱特別是骶尾骨承受的產(chǎn)時(shí)壓力，從而解除產(chǎn)時(shí)梗阻。采取四肢著床位因?yàn)楦瞎桥璧纳韽澢€，更利于后肩先娩出，而采取膀胱截石位或McRobers位更利于前肩先娩出。

本研究中試驗(yàn)組采用四肢著床位來處理肩難產(chǎn)，指導(dǎo)產(chǎn)婦翻轉(zhuǎn)身體，由原有的體位轉(zhuǎn)為四肢著床位，這時(shí)術(shù)者借助重力輕輕向下牽拉胎頭，先娩出靠頂側(cè)的肩膀即胎兒后肩，進(jìn)而解脫嵌頓的胎肩。整個(gè)過程中助娩者仍應(yīng)根據(jù)分娩機(jī)轉(zhuǎn)中胎肩內(nèi)旋轉(zhuǎn)、胎頭被動(dòng)外旋轉(zhuǎn)的規(guī)律，讓胎肩以最小肩徑緩慢娩出，避免急促的外力過分牽拉胎頸，引起肩徑與骨盆徑線不適，甚至加劇肩難產(chǎn)[12]。采取四肢著床位后，其他處理肩難產(chǎn)的方法亦可同時(shí)使用，包括向胸部或背部旋轉(zhuǎn)前肩或后肩、先娩后臂，甚至可以將一手伸入胎后肩與骶骨之間，將骶骨向后舉起，讓胎兒自動(dòng)下降。本研究2組總產(chǎn)程及第二產(chǎn)程時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，試驗(yàn)組胎頭到胎肩娩出時(shí)間短于對照組(P<0.05)。試驗(yàn)組產(chǎn)后出血率、產(chǎn)道裂傷率、新生兒產(chǎn)傷率及新生兒低Apgar評分率均低于對照組(P均<0.05)，最大限度降低了肩難產(chǎn)對母嬰的危害，提高了產(chǎn)科質(zhì)量，促進(jìn)了自然分娩。

綜上所述，采用四肢著床位來處理肩難產(chǎn)可以有效縮短胎頭到胎肩娩出時(shí)間，降低新生兒的產(chǎn)傷及窒息的發(fā)生率，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

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鎮(zhèn)江市科技支撐計(jì)劃——社會(huì)發(fā)展課題(SH2013063)

徐玲娣，E-mail：2581321928@qq.com

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.02.014

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1008-8849(2015)02-0156-02

2014-04-05