劉 華，呂東森，袁承城，康 力，劉煥結，周 騫，羅 芬

(廣東省深圳市寶安區(qū)中醫(yī)院，廣東 深圳 518133)

瑞芬太尼分別與依托咪酯、丙泊酚、咪達唑侖誘導抑制氣管插管反應效果比較

劉 華，呂東森，袁承城，康 力，劉煥結，周 騫，羅 芬

(廣東省深圳市寶安區(qū)中醫(yī)院，廣東 深圳 518133)

目的 比較瑞芬太尼分別配伍依托咪酯、丙泊酚、咪達唑侖靜脈誘導抑制氣管插管反應的效果。方法將術前無高血壓的ASAⅠ級或Ⅱ級，接受腹腔器官、四肢、脊柱及頸部擇期手術治療，實施氣管插管全麻的中青年患者80例，隨機單盲分為依托咪酯組(Y組，n=30)、丙泊酚組(B組，n=30)、咪達唑侖組(M組，n=20) 3組。靜脈誘導：Y 組泵注依托咪酯0.3 mg/kg、瑞芬太尼15 μg/kg；B 組泵注丙泊酚1 mg/kg、瑞芬太尼15 μg/kg；M組泵注咪達唑侖0.1 mg/kg(配成0.5 mg/mL)、瑞芬太尼15 μg/kg。泵注時間6 min，泵注1 min后靜注阿托品0.007 mg/kg，意識消失后靜注維庫溴銨0.1 mg/kg。泵注結束測量MAP、心率(HR)后行氣管插管。結果 插管前 Y組MAP降低幅度明顯小于M組(P<0.01)，Y組、B組間比較差異無統(tǒng)計學意義。插管后Y組、B組MAP升高幅度明顯小于M組(P<0.01)，Y組、B組間差異無統(tǒng)計學意義。插管前3組HR降低幅度差異無統(tǒng)計學意義，插管后B組HR升高幅度明顯小于M組(P<0.05)。抑制氣管插管反應效果Y組特級、B組Ⅰ級、M組Ⅱ級。結論 Y組應作為本研究人群氣管插管全麻的首選誘導用藥方法，B組為次選方法，最好不用M組方法。

依托咪酯；丙泊酚；咪達唑侖、瑞芬太尼；誘導； 抑制插管反應

不同劑量瑞芬太尼、依托咪酯靜脈誘導抑制氣管插管反應的效果和不同劑量瑞芬太尼、丙泊酚靜脈誘導抑制氣管插管反應的效果已有報道[1-2]，本文比較了依托咪酯、丙泊酚、咪達唑侖三者分別配伍瑞芬太尼靜脈誘導抑制氣管插管反應的效果，旨在為臨床麻醉用藥提供參考。現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 本研究經醫(yī)院倫理委員會批準，患者均簽寫麻醉知情同意書。選取近5年實施腹腔器官、四肢、脊柱及頸部擇期手術需氣管插管全麻的中青年患者80例，ASAⅠ或Ⅱ級。術前無高血壓病(包括緊張性高血壓)，心率(HR)不大于100次/min。依誘導用藥不同隨機單盲分為依托咪酯組(Y組)30例、丙泊酚組(B組)30例、咪達唑侖組(M組)20例，3組年齡、性別、體質量、手術時間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。見表1。

表1 3組一般資料比較

1.2誘導方法 取手術前3 d早晨測量的平均動脈壓(MAP)、心率(HR)的平均值為基礎MAP、HR。3組均不用術前藥。開始誘導前以20 mL/(kg·d)的速度靜滴羥乙基淀粉130。誘導用藥：Y組泵注依托咪酯(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產，批號ET111001)0.3 mg/kg、瑞芬太尼(宜昌人富藥業(yè)有限責任公司生產，批號1110502或1110907)15 μg/kg(配成40 μg/mL注射液)。 B組泵注丙泊酚(意大利阿斯利康制藥有限公司生產，批號JP089)1.0 mg/kg、瑞芬太尼15 μg/kg。 C組泵注咪達唑侖(批號20130501)0.1 mg/kg(配成0.5 mg/mL注射液)、瑞芬太尼15 μg/kg。2臺注射泵(為浙江大學儀器有限公司生產的WZ-50C66T型恒速注射泵，“完劑量”功能設定全麻誘導藥用量和泵速?！八俾省惫δ茉O定全麻維持藥用量和泵速)同時分別泵注瑞芬太尼、依托咪酯或丙泊酚或咪達唑侖，泵注時間6 min，泵注1 min后快速靜注(10 s)阿托品0.007 mg/kg(HR 65次/min及以下的，泵注開始前靜注阿托品)，意識消失后靜注維庫溴銨0.1 mg/kg。誘導藥量泵注完畢時注射泵發(fā)出報警聲，再次按啟動鍵即轉入全麻維持泵注。即時測量MAP、HR后氣管插管。

1.3監(jiān)測方法 誘導中用GE-Ohmeda S/5監(jiān)護儀監(jiān)測記錄氣管插管前、氣管插管后SBP、DBP、 MAP、HR、ST段、Sp(O2)、pET(CO2)、熵指數(shù)數(shù)值。術后計算誘導中血壓、心率升降百分比數(shù)據，對抑制氣管插管反應效果進行評級。抑制氣管插管反應效果分級標準見表2。

2 結 果

插管前Y組MAP降低幅度小于M組(P<0.01)，Y組、B組間差異無統(tǒng)計學意義。插管后Y組MAP升高幅度小于M組(P<0.01)，B組MAP升高幅度也明顯小于M組(P<0.01)，Y組、B組間比較差異無統(tǒng)計學意義。插管前3組HR降低幅度差異無統(tǒng)計學意義，插管后B組HR升高幅度顯著小于M組(P<0.05)。抑制氣管插管反應效果Y組特級、B組Ⅰ級、M組Ⅱ級。見表3。Y組、B組清醒拔管后患者可自主從手術床平移到運送患者的推車上，不需他人輔助；M組患者雖然清醒睜眼，不吸氧血氧飽和度96%或以上，但四肢肌力弱，需他人輔助才能從手術床平移到運送患者的推車上。

表2 中青年擇期手術瑞芬太尼、丙泊酚氣管插管全麻靜脈誘導抑制氣管插管反應效果評級標準

注：氣管插管前、氣管插管后MAP、HR變化數(shù)值最大的歸入哪一級別就判定抑制氣管插管反應效果屬于哪一級別。

表3 各組不同時點MAP、HR升降百分率比較

注：①與M組比較,P<0.01;②與M組比較,P<0.01或<0.05。

3 討 論

有文獻報道[1-2]依托咪酯組是“成人不同劑量瑞芬太尼、依托咪酯靜脈誘導抑制氣管插管反應的效果”中效果最好的，抑制氣管插管反應效果為特級；丙泊酚組是“中青年不同劑量瑞芬太尼、丙泊酚靜脈誘導抑制氣管插管反應的效果”中效果最好的，抑制氣管插管反應效果為Ⅰ級。本研究中咪達唑侖組抑制氣管插管反應效果評級Ⅱ級不如Y組和B組。3組瑞芬太尼用量相同，鎮(zhèn)靜藥不同，評級效果不同，說明3種鎮(zhèn)靜藥也有抑制氣管插管反應的效果，其作用依托咪酯0.3 mg/kg>丙泊酚1 mg/kg>咪達唑侖0.1 mg/kg，與范志毅等[3]、劉凌云等[4]報道有相似之處。

3組中咪達唑侖組不但插管前MAP降低幅度最大，而且插管后MAP升高幅度也最大，即使增加瑞芬太尼用量到20 μg/kg有可能減少插管后MAP的升高幅度， 但插管前MAP必然降的更多，如同時增加咪達唑侖用量更不合適，所以通過增加瑞芬太尼、咪達唑侖用藥量增加抑制氣管插管反應效果可能已無法實現(xiàn)。依托咪酯組和丙泊酚組在插管前后MAP、HR比較差異無統(tǒng)計學意義，但前者抑制氣管插管反應效果評級特級，后者評級Ⅰ級，2組清醒拔管后患者可自主從手術床平移到運送患者的推車上，不需他人輔助；咪達唑侖組全部病例雖然清醒睜眼，不吸氧血氧飽和度96%或以上，但因四肢肌力弱，需他人輔助才能從手術床平移到運送患者的推車上，雖然無遲發(fā)性呼吸抑制發(fā)生，但是總讓人擔心。因而在本研究中，要實施氣管插管全麻，誘導用藥首選依托咪酯0.3 mg/kg、瑞芬太尼15 μg/kg、阿托品0.007 mg/kg、維庫溴銨0.1 mg/kg方案，次選丙泊酚1.0 mg/kg、瑞芬太尼15 μg/kg、阿托品0.007 mg/kg、維庫溴銨0.1 mg/kg方案，最好不用咪達唑侖誘導方案。

在3組瑞芬太尼用量相同的情況下，鎮(zhèn)靜藥對插管前后MAP、HR的影響是依托咪酯0.3 mg/kg<丙泊酚1 mg/kg<咪達唑侖0.1 mg/kg。因此推斷瑞芬太尼配伍依托咪酯比配伍丙泊酚或咪達唑侖更適合老年人、心臟病患者、高血壓患者全麻誘導，也更適合有失血和血壓降低的急診患者全麻誘導。這需要臨床實踐數(shù)據驗證。

[1] 劉華，劉煥結，呂東森,等. 成人不同劑量瑞芬太尼、依托咪酯靜脈誘導抑制氣管插管反應的效果[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志，2013,22(20):2259

[2] 劉華，劉煥結，呂東森，等. 中青年不同劑量瑞芬太尼、丙泊酚靜脈誘導抑制氣管插管反應的效果[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志，2014,23(7)：693-695

[3] 范志毅,馬瓊,王庚. 丙泊酚與硫噴妥鈉全麻誘導的血流動力學及兒茶酚胺反應的比較[J]. 北京大學學報：醫(yī)學版，2001,33(6):576

[4] 劉凌云，方真，代金真，等. 異丙酚麻醉誘導的臨床觀察[J]. 同濟醫(yī)科大學學報，2001，30(6)：588

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.02.034

R614.2

B

1008-8849(2015)02-0200-02

2014-01-15