馬艷宏，王亞男，劉玉翠，梁 珊，李偉娟

(1. 河北省石家莊市第四醫(yī)院，河北 石家莊 050011；2. 河北省藁城市人民醫(yī)院，河北 藁城 052160)

臨床研究

宮頸雙C環(huán)扎術(shù)治療宮頸功能不全的研究

馬艷宏1，王亞男1，劉玉翠2，梁 珊1，李偉娟1

(1. 河北省石家莊市第四醫(yī)院，河北 石家莊 050011；2. 河北省藁城市人民醫(yī)院，河北 藁城 052160)

目的 觀察宮頸雙C環(huán)扎術(shù)治療宮頸功能不全患者的臨床效果。方法 將40例妊娠并發(fā)宮頸功能不全患者隨機分為治療組和對照組，于妊娠15～18周分別進行宮頸內(nèi)口雙C環(huán)扎術(shù)及改良后McDonald法治療，觀察2組手術(shù)情況及妊娠結(jié)局。結(jié)果 治療組手術(shù)時間短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組。治療組足月妊娠18例(90%),早產(chǎn)1例(5%),流產(chǎn)1例(5%),胎兒成活19例(95%)，新生兒體質(zhì)量(3 300±260)g;對照組足月妊娠14例(70%),早產(chǎn)5例(25%),流產(chǎn)1例(5%),胎兒成活17例(85%)，新生兒體質(zhì)量(3 050±360)g。治療組足月妊娠率及胎兒成活率均明顯高于對照組,新生兒體質(zhì)量高于對照組。結(jié)論 在妊娠15～18周行宮頸雙C環(huán)扎術(shù)治療宮頸功能不全，能夠明顯延長孕周，改善妊娠結(jié)局，值得進一步研究和推廣。

宮頸功能不全；流產(chǎn)；環(huán)扎術(shù)；環(huán)扎帶

孕晚期的流產(chǎn)和早產(chǎn)是一直困擾臨床產(chǎn)科醫(yī)生的重要問題，而大部分孕晚期流產(chǎn)和早產(chǎn)患者都存在不同程度的宮頸功能不全。宮頸功能不全是妊娠中期宮頸無痛性擴張導(dǎo)致反復(fù)孕晚期流產(chǎn)和早產(chǎn)的主要原因之一，其發(fā)生率為0.1%～2%[1]。臨床上最常用來治療宮頸功能不全的方法是宮頸環(huán)扎術(shù)[2]，該手術(shù)根據(jù)手術(shù)路徑不同分為經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)和經(jīng)腹宮頸環(huán)扎術(shù)。前者分為McDonald法和Shirodkar法，McDonald法經(jīng)陰道膀胱反折，直接作用于宮頸，環(huán)扎方便，損傷??；Shirodkar法手術(shù)較復(fù)雜，時間長，出血多[3]。故目前臨床多采用McDonald法,但該法環(huán)扎位置僅能達到宮頸中下1/3段。本研究比較了Mersilene環(huán)扎帶行宮頸雙C環(huán)扎術(shù)與改良McDonald法治療該病對妊娠結(jié)局的影響，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇石家莊市第四醫(yī)院2012年1—12月收治的宮頸功能不全患者40例，就診時孕周15～18周；年齡25～40歲，平均26.5歲；孕次2～7次，平均3.7次。其中30例有1次以上的難免流產(chǎn)史，4例有孕28～30周的早產(chǎn)史，無胎兒存活。既往有流產(chǎn)刮宮史30例，有宮頸錐切史3例，有急產(chǎn)裂傷史7例。28例患者非孕期用8號Hegar擴張器無阻力通過。全部病例根據(jù)病史、體格檢查及B超檢查等未發(fā)現(xiàn)子宮生殖道異常，符合宮頸功能不全診斷標(biāo)準:①反復(fù)出現(xiàn)的妊娠中晚期流產(chǎn)早產(chǎn)史，無明顯宮縮而出現(xiàn)宮口擴張、羊膜囊突出而出現(xiàn)流產(chǎn)、早產(chǎn)[4]?；颊吒械脚枨粔浩雀泻完幍鲤ひ涸龆?。②輔助檢查：孕前子宮輸卵管造影證實宮頸功能不全，宮頸管寬度>6 mm，宮頸長度30 mm以下；宮頸內(nèi)口通過8號Hegar擴張器無阻力；非孕期B超顯示宮頸管縮短≤25 mm或呈漏斗狀。③臨床檢查有明顯的宮頸損傷史。排除胎兒畸形、宮內(nèi)感染、活動性出血、胎膜早破、胎盤異常等手術(shù)禁忌證[5]及嚴重內(nèi)分泌疾病。隨機將患者分為2組：治療組20例，年齡(28.45±4.26)歲；有1次流產(chǎn)史者1例，有2次流產(chǎn)史者11例，有3次及以上流產(chǎn)史者4例；經(jīng)陰道超聲檢查宮頸長度(29.56±2.47)cm，宮頸陰道長度(15.11±3.62)cm。對照組20例，年齡(27.37±3.95)歲；有1次流產(chǎn)史者2例，有2次流產(chǎn)史者9例，有3次及以上流產(chǎn)史者3例；宮頸長度(28.91±2.36)cm，宮頸陰道長度(14.58±2.98)cm。2組一般情況比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2術(shù)前準備 術(shù)前常規(guī)行血常規(guī)、血凝四項、陰道分泌物、C反應(yīng)蛋白等輔助檢查，排除術(shù)前全身及生殖道急性炎癥。常規(guī)婦科檢查，了解宮頸情況，B超測量宮頸長度及內(nèi)口寬度，B超排除胎兒畸形、胎盤異常等禁忌證。術(shù)前每天碘伏擦拭陰道，每天靜滴宮縮抑制劑3～5 d抑制宮縮，無明顯流產(chǎn)征象和禁忌證者行手術(shù)治療。

1.3手術(shù)方法 治療組行宮頸雙C環(huán)扎術(shù)。具體步驟：①術(shù)前排空膀胱，采用硬膜外麻醉，患者取截石位，同時消毒外陰與陰道。②常規(guī)消毒鋪巾，暴露宮頸，辨認膀胱反折，陰道拉鉤上推膀胱，于反折下約0.3 cm水平，應(yīng)用上海強生公司生產(chǎn)的無菌Mersilene環(huán)扎帶(一種扁平的編織聚酯帶)環(huán)扎宮頸內(nèi)口。第一條環(huán)扎帶于宮頸2點方向垂直進針，并穿透肌層及宮頸管于4點位置出針，于對側(cè)宮頸9點處打結(jié)。第二條環(huán)扎帶自宮頸10點方向垂直進針，穿透肌層及宮頸管，從8點方向出針，于3點位置打結(jié)。打結(jié)處均留置足夠長度以便日后拆線，且縫線打結(jié)要松緊適度，以宮頸口能通過4號Hegar擴張器為宜，殘留宮頸管長度≥1.5 cm。③碘伏擦凈陰道的血跡，并填塞碘仿紗條，24 h后取出。對照組行改良后McDonald法環(huán)扎宮頸：術(shù)前準備同治療組，用10號絲線間斷套膠管，進針順序依次為1點進針11點出針，10點進針8點出針，7點進針5點出針，4點進針2點出針，深度達宮頸肌層2/3，但不穿通宮頸黏膜。松緊度以宮頸口能通過4號Hegar擴張器為宜，殘留宮頸管長度≥1.5 cm。

1.4術(shù)后處理 術(shù)后要求臥床休息保胎，保持外陰清潔，予以清淡飲食保持大便通暢，常規(guī)口服益生菌及果糖纖維，靜滴鹽酸利托君5～7 d、抗生素3～5 d預(yù)防感染。密切觀察腹痛、陰道流血及流液等情況，若伴有陰道炎予抗炎治療。停藥后觀察2～3 d，如無特殊情況可出院。出院后定期產(chǎn)檢，在分娩前或孕37周拆線，如有先兆早產(chǎn)、胎膜早破等情況立即拆線。

1.5觀察指標(biāo) 記錄2組患者手術(shù)情況、分娩孕周、分娩方式、未足月胎膜早破率、早產(chǎn)率及新生兒存活率、新生兒體質(zhì)量等。

1.6統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料用t檢驗，計數(shù)資料用2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1手術(shù)情況 40例手術(shù)均順利完成，術(shù)中均無胎膜破裂、大出血等并發(fā)癥發(fā)生。對照組手術(shù)時間(23±3.5)min,術(shù)中出血(9.7±4.2)mL；治療組手術(shù)時間(18±3.5)min，術(shù)中出血(7.5±3.4)mL。治療組手術(shù)時間短于對照組(P<0.05)，術(shù)中出血量少于對照組(P<0.05)。

2.2妊娠結(jié)局 治療組術(shù)后1例于孕20周因感冒持續(xù)咳嗽誘發(fā)頻繁宮縮難免流產(chǎn)，1例孕35周早產(chǎn)，新生兒存活；余18例均妊娠至足月，其中順產(chǎn)15例，剖宮產(chǎn)3例，新生兒均存活。對照組1例術(shù)后發(fā)生陰道炎，宮頸及陰道分泌物培養(yǎng)結(jié)果主要為大腸埃希菌及糞腸球菌感染，孕27周流產(chǎn)，胎兒未存活；早產(chǎn)5例，其中3例新生兒存活，2例新生兒死亡，3例分娩前宮頸裂傷；14例足月分娩，其中順產(chǎn)10例，剖宮產(chǎn)4例，新生兒均存活。見表1。

3 討 論

表1 2組妊娠結(jié)局比較

隨著近年來人們多次的人工流產(chǎn)刮宮史和宮頸疾病的治療，宮頸功能不全的發(fā)生率也出現(xiàn)了逐年上升的趨勢。宮頸功能不全的病因主要包括先天性子宮畸形如單角子宮、雙角子宮、中隔子宮，而且畸形常合并先天性宮頸發(fā)育不良；另外胎兒期暴露于己烯雌酚環(huán)境中的女嬰將來發(fā)生宮頸功能不全的概率大大增加[6-7]。獲得性因素包括分娩、宮頸錐切術(shù)、人工流產(chǎn)、鉗刮術(shù)導(dǎo)致宮頸結(jié)構(gòu)破壞，使宮頸內(nèi)口纖維組織斷裂，影響宮頸的伸展功能引起孕晚期流產(chǎn)早產(chǎn)。宮口開大5 cm以上剖宮產(chǎn)時，子宮下段切口低，也可以造成宮頸功能不全。本病的診斷主要結(jié)合病史、查體、輔助檢查等。

宮頸功能不全的治療方法包括手術(shù)治療和期待療法[8]，2種治療方法可以單獨使用或聯(lián)合使用。手術(shù)治療分為經(jīng)陰道環(huán)扎術(shù)和經(jīng)腹環(huán)扎術(shù)，經(jīng)陰道手術(shù)包括McDonald術(shù)和Shirodker術(shù)；經(jīng)腹手術(shù)包括傳統(tǒng)開腹手術(shù)和腹腔鏡下手術(shù)。期待療法包括臥床休息、應(yīng)用分娩抑制劑等。臨床中宮頸功能不全一般需進行手術(shù)治療，而宮頸環(huán)扎術(shù)被認為是孕期治療宮頸機能不全的有效方法之一。其目的在于對宮頸內(nèi)口及其形態(tài)與功能進行修建和建立，從而增加宮頸管的張力，并阻止子宮下段延伸與宮頸口的擴張，同時幫助宮頸內(nèi)口負擔(dān)妊娠后期的胎兒與附屬物，而且術(shù)后的保胎治療能夠降低子宮肌纖維的張力與延長孕周，最終增加胎兒成活率。宮頸功能不全要早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療，選擇在既往流產(chǎn)或早產(chǎn)前孕周手術(shù)，一般選擇在妊娠14～24周，無先兆流產(chǎn)或早產(chǎn)癥狀時，因14周后基本可以排除引起流產(chǎn)的其他因素及胎兒畸形的可能，也可避免手術(shù)過早導(dǎo)致流產(chǎn)，而24周后手術(shù)易出現(xiàn)胎膜早破、羊膜腔感染，導(dǎo)致早產(chǎn)、新生兒體質(zhì)量低[9]。本研究選擇在孕15～18周進行手術(shù)，結(jié)果顯示，治療組除1例手術(shù)失敗外，其余均足月，且孕周較對照組明顯延長，新生兒生成率及新生兒體質(zhì)量均高于對照組。分析原因可能為2組孕周均延長，宮頸雙“C”字型縫合，環(huán)扎帶穿透宮頸管于宮頸兩側(cè)打結(jié)，能夠更加牢固緊縮宮頸，同時Mersilene環(huán)扎帶較寬，不會因長時間承力而致宮頸裂傷。

目前宮頸環(huán)扎術(shù)的并發(fā)癥也引起了學(xué)者們的極大關(guān)注，并發(fā)癥隨著孕周的增加及宮頸的擴張而逐漸增多[10]。近期并發(fā)癥主要是胎膜早破、出血及流產(chǎn)，遠期并發(fā)癥主要是宮頸管裂傷、絨毛膜羊膜炎、宮頸管狹窄以及產(chǎn)褥期感染。本研究中對照組術(shù)后流產(chǎn)1例，3例分娩前有宮頸裂傷。治療組1例因術(shù)后反復(fù)咳嗽，最終誘發(fā)頻繁宮縮，不得不提前拆線致手術(shù)失敗。宮頸環(huán)扎術(shù)后的感染多為生殖道的上行感染，感染嚴重時可造成宮縮、胎膜早破、宮頸裂傷、流產(chǎn)早產(chǎn)等。另外宮頸環(huán)扎術(shù)使用的縫線作為異物也加重感染。因此，在術(shù)前和術(shù)后全面了解病史，詳細進行體格檢查、輔助檢查，完善術(shù)前檢查及術(shù)后處理，嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)證，排除禁忌證，應(yīng)行必要的血常規(guī)、陰道分泌物、C反應(yīng)蛋白、宮頸分泌物培養(yǎng)等，結(jié)果異常者給予對癥治療。術(shù)前徹底有效的治療全身及生殖道感染，對于減少手術(shù)并發(fā)癥、提高手術(shù)成功率有重要作用。

綜上所述，宮頸雙C環(huán)扎術(shù)操作簡單，手術(shù)時間短，術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少,是預(yù)防早產(chǎn)、流產(chǎn)有效、安全的方法。但為保證手術(shù)成功，臨床中要明確宮頸功能不全的診斷，完善各項檢查，嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)證、禁忌證，選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)時機，術(shù)中細致操作，術(shù)后預(yù)防感染及保胎治療，這樣可極大地提高手術(shù)成功率，并獲得良好的妊娠結(jié)局，提高母嬰健康水平。

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石家莊市科技局立項課題(131460523)

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.02.011

R711.32

B

1008-8849(2015)02-0149-03

2014-04-15