嚴(yán)進(jìn)成紅政△劉愛國

·前庭醫(yī)學(xué)·

梅尼埃病患者前庭內(nèi)淋巴積水程度與其癥狀和聽覺及前庭功能的相關(guān)性分析

嚴(yán)進(jìn)1成紅政1△劉愛國2

目的 探討梅尼埃病患者前庭內(nèi)淋巴積水程度與其癥狀、聽覺及前庭功能的相關(guān)性。方法 以34例單側(cè)梅尼埃病患者為研究對象，分別行雙側(cè)鼓室內(nèi)注入稀釋8倍的釓噴酸葡胺注射液，24小時后在3T場強下行內(nèi)耳3D FLAIR序列磁共振成像（three-dimensional fluid-attenuated inversion recovery magnetic resonance imaging，3D FLAIR MRI），評估內(nèi)淋巴積水程度，并與患者年齡、病程、疾病分級、眩暈發(fā)作頻率、前庭誘發(fā)肌源性電位（VEMP）結(jié)果、耳蝸電圖結(jié)果、冷熱試驗結(jié)果、純音聽閾進(jìn)行相關(guān)性分析。結(jié)果 34例患者鼓室注入釓劑后，除5例出現(xiàn)短暫眩暈外，其余患者均未訴不適，未見鼓膜穿孔、感染等并發(fā)癥。3D FLAIR MRI顯示34例患耳前庭外淋巴間隙均清晰顯影，可清晰對比顯示前庭內(nèi)淋巴積水征象，其中輕度積水8例，中度積水11例，重度積水15例。34例患者平均聽閾為9～90 dB HL，平均為43.56 dB HL；冷熱試驗異常21例，正常13例，診斷率為61.76%；VEMP正常17例，異常7例，未引出10例，診斷率為50%；耳蝸電圖異常22例，正常12例，診斷率為64.71%?；颊咔巴?nèi)淋巴積水程度與病程、眩暈發(fā)作頻率、耳蝸電圖結(jié)果、冷熱試驗結(jié)果無顯著相關(guān)性（P＞0.05），與患者年齡、純音聽閾、疾病分級、VEMP結(jié)果有顯著相關(guān)性（P＜0.01），對應(yīng)的相關(guān)系數(shù)分別為0.494、0.568、0.590、0.495。結(jié)論 梅尼埃病患者前庭內(nèi)淋巴積水程度與其年齡、疾病分級，純音聽閾及VEMP結(jié)果顯著相關(guān)，與病程、眩暈發(fā)作頻率、耳蝸電圖、冷熱試驗結(jié)果無明顯相關(guān)性。

梅尼埃?。?3D FLAIR磁共振成像； 內(nèi)淋巴積水； 前庭誘發(fā)肌源性電位； 耳蝸電圖

梅尼埃病主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性眩暈，波動性、進(jìn)行性感音神經(jīng)聽力下降，耳鳴，可有耳脹滿感，臨床診斷主要依據(jù)患者的病史及癥狀，同時純音聽閾、耳蝸電圖［1］、前庭誘發(fā)肌源性電位（VEMP）［2］、冷熱試驗等檢查也有助于梅尼埃病的診斷。近年來的研究［3］顯示內(nèi)耳磁共振成像可能有助于評估梅尼埃病患者前庭內(nèi)淋巴積水程度，可以為確診梅尼埃病提供客觀的影像學(xué)依據(jù)。

內(nèi)耳位于顳骨密質(zhì)骨中而且分為數(shù)個充滿淋巴液的部分，隨著磁共振成像技術(shù)的發(fā)展，通過應(yīng)用高磁場強度和不同造影劑進(jìn)行磁共振成像可顯示內(nèi)耳細(xì)小結(jié)構(gòu)并區(qū)分內(nèi)淋巴和外淋巴間隙。Nakashima［4］通過向梅尼埃病患者鼓室中注射經(jīng)鹽水稀釋8倍的釓劑，24小時后在3T場強下行3D FLAIR序列磁共振成像（three-dimensional fluid-attenuated inversion recovery magnetic resonance imaging，3D FLAIR MRI），觀察到梅尼埃病患者內(nèi)耳中腫大的內(nèi)淋巴間隙被外淋巴間隙包繞，從而觀察到內(nèi)淋巴積水的情況。然而，關(guān)于梅尼埃病內(nèi)淋巴積水程度和部位與其臨床表現(xiàn)及聽覺、前庭功能檢查結(jié)果是否存在某些聯(lián)系還并不十分清楚。本研究擬通過梅尼埃病患者內(nèi)耳3D FLAIR MRI顯示內(nèi)耳膜迷路積水程度，探討患者年齡、病程、疾病分級、眩暈發(fā)作頻率、前庭誘發(fā)肌源性電位結(jié)果、耳蝸電圖結(jié)果、冷熱試驗結(jié)果、純音聽閾等與其內(nèi)淋巴積水程度的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 研究對象 以2013年4月1日至2014年6月1日經(jīng)華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科確診［5］的34例單側(cè)梅尼埃病患者為研究對象，其中男17例，女17例，左側(cè)13例，右側(cè)21例，年齡11～66歲，平均44.4±15.17歲；病程10天～50年，平均4±7.38年。梅尼埃病分級按照純音聽閾分為1～4級［5］：PTA≤25 dB HL為1級，PTA 26～40 dB HL為2級，PTA 41～70 d B HL為3級，PTA≥70 dB HL為4級；34例中，1級11例，2級4例，3級15例，4級4例，平均2.3級。眩暈發(fā)作頻率0.08～30次／月，平均4.49±9.75次／月。本研究獲得同濟醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者均自愿接受經(jīng)鼓膜穿刺鼓室內(nèi)注入釓劑及內(nèi)耳3D FLAIR MRI檢查，并簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 純音聽閾測試 測試儀器為丹麥麥迪生TIERAⅡ型聽力測試儀，對每例對象均進(jìn)行純音聽閾測試，取0.5、1、2、4 k Hz氣導(dǎo)平均聽閾值為純音聽閾結(jié)果。

1.2.2 冷熱試驗 儀器為ICS Medical，CHARTR air stimulator NCA-200，采用雙耳變溫冷熱試驗，熱氣50℃，冷氣24℃，雙耳注氣順序為右熱氣、左熱氣、右冷氣、左冷氣，每次注氣間隔時間5分鐘，每次注氣時間30秒，試驗過程中使用眼震電圖記錄眼震。使用Jongkee公式［6］，比較雙側(cè)最大慢向速度與總最大慢向速度，當(dāng)非對稱比超過22%時，最大慢向速度較小側(cè)判斷為半規(guī)管輕癱。

1.2.3 VEMP測試 測試儀器為美國CHARTR Diagnostics System，MCU-90（ICS Medical，Schaumburg，IL），測試時于胸鎖乳突肌中點表面皮膚放置記錄電極，胸骨的上部放置參考電極，前額正中接地；帶通濾波50～3 000 Hz，掃描時間100 ms，疊加次數(shù)150次，刺激率5.1次／秒，短純音頻率500 Hz，包絡(luò)：2 ms上升／下降，平臺期0 ms，交替極性，刺激強度95 dB n HL；檢查時囑患者頭抬高30°使胸鎖乳突肌在一定時間內(nèi)處于緊張狀態(tài)，并盡量保持頭頸部不晃動，分別記錄雙側(cè)短聲刺激條件下的VEMP潛伏期、振幅，并且計算出VEMP雙側(cè)振幅比和對稱性，雙側(cè)振幅比大于1.61為異常［7］。

1.2.4 耳蝸電圖測試 測試儀器為美國CHARTR Diagnostics System，MCU-90（ICS Medical，Schaumburg，IL），耳蝸銀珠電極使用美國Life-Tech ear electrode modle 8501，插入式耳機采用丹

麥ICS Medical insert earphones 300ohmes。測試在隔聲室內(nèi)進(jìn)行，銀球電極置于鼓膜后下象限下方，參考電極置于同側(cè)耳垂，對側(cè)耳垂接地。記錄參數(shù)設(shè)置如下：①短聲刺激：周期100μs，掃描時間10 ms，帶通濾波5～3 000 Hz，極性為疏波／密波／交替極性，增益50～100 k，刺激率11.1次／秒，疊加次數(shù)1 000次，刺激強度90 d B n HL；②短純音：包絡(luò)2 ms上升／下降，平臺期10 ms，掃描時間20 ms，帶通濾波5～3 000 Hz，極性為交替極性，增益50～100 k，刺激率11.1次／秒，疊加次數(shù)1 000，刺激強度90 d B n HL。SP、AP的幅度測量以起始基線作為標(biāo)準(zhǔn)，以μV作為單位，當(dāng)-SP／AP≥0.4時判定為異常。

1.2.5 雙側(cè)鼓室注射造影劑及3D FLAIR MRI檢查 造影劑為釓噴酸葡胺注射液（商品名：馬根維顯，德國Bayer Schering Pharma AG公司生產(chǎn)）與生理鹽水以1：7比例混合的稀釋液，患者仰臥位，一側(cè)耳朝上，75%酒精消毒外耳道，1%地卡因溶液鼓膜表面麻醉，硬性耳內(nèi)鏡下用1 ml注射器和22 G針頭經(jīng)鼓膜注射造影劑0.3～0.5 ml／耳至受試者鼓室腔內(nèi)，注射完畢囑患者保持頭位不動平躺30分鐘，并盡量少做吞咽動作，同法另側(cè)鼓室注射造影劑作為對照。所有操作由一位有經(jīng)驗的耳科醫(yī)師完成。

鼓室注射造影劑24小時后對患者進(jìn)行3D FLAIR MRI檢查，使用德國西門子Allegra3.0T MRI掃描儀，8通道相控陣頭線圈為接收線圈，掃描過程依次行T2WI快速自旋回波（T2WI TSE）序列和3D FLAIR序列掃描。T2WI TSE掃描參數(shù)：重復(fù)時間為9 000 ms，回波時間為90 ms，層厚為6 mm，間隔為6 mm，層數(shù)為20層，視野為240 mm× 240 mm，掃描范圍包括整個頭顱。3D FLAIR掃描參數(shù)：重復(fù)時間為6 000 ms，回波時間為128 ms，反轉(zhuǎn)時間為1 650 ms，反轉(zhuǎn)角度為90°，回波鏈為23，矩陣為400×400，層厚為1.0 mm，間隔為1.0 mm，視野160 mm×160 mm，掃描范圍包括整個內(nèi)耳，圖像進(jìn)行多平面重建（MPR），獲取橫軸位圖像進(jìn)行分析。

1.3 膜迷路積水評定 分析過程由兩位有經(jīng)驗的影像科醫(yī)師完成，且醫(yī)師未知患者的資料。耳蝸、前庭和／或半規(guī)管的外淋巴間隙內(nèi)可見明顯的造影劑釓增強顯影呈高信號，內(nèi)淋巴間隙顯示為無造影劑增強區(qū)呈低信號，被明顯對比增強的外淋巴間隙所圍繞。前庭的影像評估分為輕度積水、中度積水、重度積水三級，分級標(biāo)準(zhǔn)參考Nakashima提出的標(biāo)準(zhǔn)［8］，即通過計算內(nèi)淋巴液和內(nèi)外淋巴液總和的面積比率來分級，即低信號區(qū)面積／（低信號區(qū)面積+高信號區(qū)面積），當(dāng)面積比率小于或等于33.3%時評定為輕度積水，大于33.3%并小于50%時評定為中度積水，大于50%評定為重度積水；中度積水和重度積水診斷為內(nèi)淋巴積水。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件處理和分析數(shù)據(jù)，MRI影像結(jié)果與聽覺及前庭功能檢查、癥狀之間的相關(guān)性采用Spearman檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

34例患者行鼓室釓劑注射后，除5例患者訴持續(xù)數(shù)分鐘的眩暈外，均未出現(xiàn)其他不良反應(yīng)。34例患者的臨床資料、聽覺、前庭功能檢查及內(nèi)耳3D FLAIR MRI成像結(jié)果見表1。由表1可見，34例患者平均聽閾為9～90 d B HL，平均43.56±22.93 dB HL。冷熱試驗異常21例，診斷率為61.76%；VEMP異常7例，未引出10例，診斷率為50%；耳蝸電圖異常22例，診斷率為64.71%。

內(nèi)耳3D FLAIR MRI成像顯示，患者耳蝸、前庭和半規(guī)管外淋巴間隙均得到了不同程度的增強顯影，患側(cè)前庭可清晰觀察到明顯內(nèi)淋巴積水征象，其中輕度積水（圖1）8例，中度積水（圖2）11例，重度積水（圖3）15例，診斷率為（11+15）／34＝76.47%；34例患者中僅5例可以清晰地觀察到耳蝸處內(nèi)淋巴積水（圖4），診斷率為5／34＝14.71%（表1）。健側(cè)均未見明顯內(nèi)淋巴積水征象。

前庭內(nèi)淋巴積水程度與年齡、病程、疾病分級、純音聽閾、冷熱試驗、耳蝸電圖、眩暈發(fā)作頻率、VEMP相關(guān)分析見表2，可見梅尼埃病前庭內(nèi)淋巴積水程度與年齡、疾病分級、純音聽閾及VEMP結(jié)果有顯著相關(guān)性（P＜0.01），與病程、眩暈發(fā)作頻率、耳蝸電圖、冷熱試驗結(jié)果無明顯相關(guān)性（P＞0.05）。

3 討論

目前，梅尼埃病的診斷主要依靠患者典型的病史和臨床表現(xiàn)，完善的聽力學(xué)和前庭功能檢查可以輔助診斷，然而，要明確膜迷路是否積水以往只能依靠尸檢的組織學(xué)結(jié)果。近年來，影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展和進(jìn)步使得人體內(nèi)耳中內(nèi)、外淋巴間隙能夠被觀察到，為明確診斷梅尼埃病患者膜迷路是否積水提供了客觀依據(jù)。本研究在國外研究［9］的基礎(chǔ)上擴大樣本量，對34例梅尼埃病患者經(jīng)雙側(cè)鼓室注射釓劑后，進(jìn)行了內(nèi)耳3D FLAIR MRI，成功地顯示了34例梅尼埃病患者前庭內(nèi)淋巴積水存在與否及程度，診斷率為76.47%，僅5例患者觀察到了耳蝸內(nèi)淋巴積水，診斷率為14.71%，表明3D FLAIR MIR成

像檢查對前庭的內(nèi)淋巴積水較為敏感，對耳蝸內(nèi)淋巴積水不太敏感。這可能是因為3D FLAIR序列雖能區(qū)分內(nèi)、外淋巴間隙，卻不能很好的區(qū)分內(nèi)淋巴間隙周圍的骨質(zhì)［10］。Fukuoka［11］的研究表明3D FLAIR序列不能很好的顯示耳蝸內(nèi)淋巴積水，與本研究相似；然而本組對象前庭內(nèi)淋巴積水的顯示比Fukuoka的研究［11］敏感，可能與評估內(nèi)淋巴積水程度使用的方法不同有關(guān)，F(xiàn)ukuoka通過分析外淋巴顯影強度來評估積水程度，而本研究中采用了目前國際通用內(nèi)淋巴間隙面積占前庭腔的面積的比例來評估積水程度。

表1 患者臨床資料、聽覺、前庭功能檢查及內(nèi)耳3D FLAIR MRI成像結(jié)果

表2 前庭內(nèi)淋巴積水程度與各影響因素Spearman相關(guān)性分析

本研究對34例梅尼埃病患者前庭內(nèi)淋巴積水程度與年齡、病程、疾病分級及聽覺前庭功能的相關(guān)性分析顯示，內(nèi)淋巴積水程度與年齡有顯著相關(guān)性，

內(nèi)淋巴積水隨著年齡增大而加重，說明梅尼埃病內(nèi)淋巴積水可能是一種進(jìn)展性的病理改變；而Fiorino［9］的研究顯示前庭內(nèi)淋巴積水程度與年齡無明顯相關(guān)性，與本研究結(jié)果不同，其原因有待進(jìn)一步研究分析。理論上聽閾提高程度應(yīng)與耳蝸損傷程度有關(guān)，即與耳蝸內(nèi)淋巴積水程度有關(guān)，然而本研究中未能有效評估耳蝸內(nèi)淋巴積水程度，僅評估了前庭內(nèi)淋巴積水程度，結(jié)果顯示前庭內(nèi)淋巴積水程度與患者純音聽閾具有顯著相關(guān)性，而與耳蝸電圖改變無顯著相關(guān)性。提示前庭積水可能伴有耳蝸積水，進(jìn)而影響聽覺功能。在以后研究中將進(jìn)一步優(yōu)化MRI檢查序列，使得耳蝸外淋巴顯影更加清晰，以利于判斷耳蝸內(nèi)淋巴有無積水。

圖1 55歲男性左側(cè)梅尼埃病患者經(jīng)鼓室釓劑注射后3D FLAIR MRI掃描圖像

圖2 48歲男性右側(cè)梅尼埃病患者經(jīng)鼓室釓劑注射后3D FLAIR MRI掃描圖像

圖3 65歲男性左側(cè)梅尼埃病患者經(jīng)鼓室釓劑注射后3D FLAIR MRI掃描圖像

圖4 55歲男性左側(cè)梅尼埃病患者經(jīng)鼓室釓劑注射后3D FLAIR MRI掃描圖像

以往研究［12～14］顯示，梅尼埃病患者VEMP減弱或引不出的比率為35%～54%；Young［15］曾報道當(dāng)前庭中內(nèi)淋巴積水非常嚴(yán)重達(dá)到鐙骨足板時，VEMP會增強。本組患者中VEMP未引出率為50%，且前庭積水越嚴(yán)重，VEMP越弱，甚至引不出；且前庭的內(nèi)淋巴積水程度與VEMP有顯著的相關(guān)性，說明前庭內(nèi)淋巴積水對球囊和下前庭神經(jīng)的生理電活動可能有影響。

目前普遍認(rèn)為耳蝸電圖改變是膜迷路積水最典型的聽力學(xué)表現(xiàn)之一，梅尼埃病患者的耳蝸電圖表現(xiàn)為SP／AP比值增大，與SP增高或者AP下降有關(guān)，其原因是過多的內(nèi)淋巴液使基底膜移位所致。然而這項檢查的敏感度并不太高，本組患者中耳蝸電圖異常的陽性率為64.71%，而Helling等［16］對334例梅尼埃病患者行耳蝸電圖檢查，發(fā)現(xiàn)56.3%患者的結(jié)果異常，與本研究的結(jié)果相似；可能因為使SP增高或者AP下降的因素眾多，從而降低了耳蝸電圖的特異性，也有可能與本研究應(yīng)用的3D FLAIR序列不能很好的區(qū)分內(nèi)淋巴間隙周圍的骨質(zhì)，因而不能很好的顯示耳蝸內(nèi)淋巴積水有關(guān)。

3D FLAIR序列對于細(xì)微的T1象改變或者水結(jié)構(gòu)的細(xì)微改變都很敏感，但有時難以清晰顯示骨質(zhì)附近的內(nèi)淋巴間隙，理想的研究應(yīng)能夠全面評估內(nèi)耳各部位的內(nèi)淋巴積水程度，再分別分析它們與患者癥狀及聽覺前庭功能的關(guān)系，這樣才能更好地了解內(nèi)耳淋巴液的變化對梅尼埃病臨床表現(xiàn)的作用。所以在未來的研究中有必要同時進(jìn)行3D FLAIR序列和3D real IR序列掃描，以便更全面的評估內(nèi)耳各部位是否存在內(nèi)淋巴積水，相比之下3D real IR序列可以在單張圖像中區(qū)分內(nèi)淋巴、外淋巴和骨質(zhì)，但3D real IR技術(shù)對于低濃度的釓劑并沒有3D FLAIR敏感是其局限性。

綜上所述，本研究結(jié)果表明，經(jīng)鼓室注射釓劑行內(nèi)耳3D FLAIR MRI成像可以區(qū)分內(nèi)、外淋巴間隙的邊緣，顯示膜迷路積水程度，可為梅尼埃病的診斷提供影像學(xué)參考依據(jù)，且內(nèi)耳3D FLAIR MRI成像對前庭外淋巴間隙均清晰顯影，可清晰對比顯示前庭內(nèi)淋巴積水征象，但僅對耳蝸和半規(guī)管外淋巴顯影較清晰，不能清晰對比顯示其內(nèi)淋巴積水，對以上

兩處內(nèi)淋巴積水的診斷敏感性差。梅尼埃病前庭內(nèi)淋巴積水程度可能與年齡、聽力損失程度、疾病分級及VEMP結(jié)果有顯著相關(guān)性，而與病程、眩暈發(fā)作頻率、耳蝸電圖、冷熱試驗結(jié)果無明顯相關(guān)性。

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（2014-09-12收稿）

（本文編輯 雷培香）

The Correlation Analysis of Endolymphatic Hydrops Degree in Vestibule and the Symptoms and Audiovestibular Functions in Patients with Meniere’s Disease

Yan Jin*，Cheng Hongzheng，Liu Aiguo
（*Department of Otolaryngology Head and Neck Surgery，Puren Hospital in Wuhan City，Wuhan，430081，China）

Objective To evaluate the correlation between the endolymphatic hydrops in vestibule and symptoms，audiovestibular functions in patients with Meniere＇s disease.Methods Twenty-four hours after bilateral intra -tympanic 8 times diluted gadolinium administration，three-dimensional fluid-attenuated inversion recovery MRI，using a three-Tesla unit，was performed in 34 patients.The extent of endolymphatic hydrops in the MRI images was assessed and compared the hydrops with age，duration，stage of the disease，frequency of attacks，pure tone audiometry，caloric test，electrocochleography and vestibular evoked myogenic potentials.Results Thirtyfour patients showed different levels of enhancement of perilymth in the inner ears.In these patients，obvious signs of endolymphatic hydrops were visualized，including 8 slight hydrops，11 mild hydrops and 15 significant hydrops. In all 34 patients，the results of PTA were 9 dB HL to 90 dB HL，with average of 43.56 dB HL and there were 21 abnormal and 13 normal patients in caloric test with a diagnostic rate 61.76%；17 normal，7 abnormal and 10 not elicited

Ménière’s disease； 3D FLAIR MRI； Endolymphatic hydrops； VEMP； Electrocochleography

10.3969／j.issn.1006-7299.2015.03.002

時間：2015-3-4 10：26

R764.34

A

1006-7299（2015）03-0220-06

1 武漢市普仁醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科（武漢 430081）； 2 華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院耳鼻咽喉科

嚴(yán)進(jìn)，男，湖北人，住院醫(yī)師，主要研究方向為內(nèi)耳疾病。

劉愛國（Email：aiguoliu309@163.com）

△為并列第一作者

網(wǎng)絡(luò)出版地址：http：／／www.cnki.net／kcms／detail／42.1391.R.20150304.1026.002.html

patients in VEMP with a diagnostic rate 50%；22 abnormal and 12 normal patients in electrocochleography with a diagnostic rate 64.71%.There were almost no complications in all 34 patients after bilateral intra-tympanic injection except short vertigo among 5 of them.A statistically significant correlation was found between degrees of endolymphatic hydrops in vestibule and age，stage of the disease and VEMP（P＜0.05），whereas no significant correlation was found between the extent of endolymphatic hydrops and duration，frequency of attacks，pure tone audiometry，caloric test，electrocochleography（P＞0.05）and the correlation coefficient were 0.494，0.568，0.590，0.495，respectively.Conclusion The degree of endolymphatic hydrops in Ménière＇s disease has significant correlation with age，VEMP，stage of the disease and pure tone audiometry.No significant correlation was found between hydrops and duration，frequency of attacks，functional level scale，caloric test and electrocochleography.