譚君穎 張劍寧 李明

耳鳴心理聲學(xué)特征與一般環(huán)境聲掩蔽耳鳴效果的關(guān)系*

譚君穎1張劍寧1李明1

目的 分析一般環(huán)境聲（強度約60 dB A）對特發(fā)性耳鳴患者掩蔽治療的效果，為應(yīng)用一般環(huán)境聲治療耳鳴提供依據(jù)。方法 對2012年3～7月診治的154例特發(fā)性耳鳴患者進行純音聽閾、聲導(dǎo)抗、耳鳴心理聲學(xué)特征檢查，記錄患者在一般環(huán)境聲中對耳鳴的感受，分析其性別、年齡、耳鳴側(cè)別、病程、有無聽力損失、耳鳴主調(diào)頻率、耳鳴響度、Feldmann曲線類型、殘余抑制試驗對一般環(huán)境聲中患者對耳鳴感受的影響。結(jié)果 154例耳鳴患者中，耳鳴主調(diào)頻率為高頻者占62.99%（97／154）；耳鳴響度≤5 dB SL者占50.00%（77／154）；Feldman曲線為間距型者占67.53%（104／154）；殘余抑制試驗陰性者占86.36%（133／154）。154例患者中，各頻率聽力正常19例，有任一頻率聽力損失者135例，純音聽閾最高頻率與耳鳴主調(diào)頻率相關(guān)且有較高的一致性（χ2＝16.865，P＜0.001）；耳鳴主調(diào)頻率、耳鳴響度及殘余抑制試驗結(jié)果對一般環(huán)境聲掩蔽耳鳴的效果無影響（P＞0.05）；不同F(xiàn)eldman曲線類型的耳鳴患者一般環(huán)境聲中耳鳴感受不完全相同（P＝0.001）；耳鳴主調(diào)頻率聽閾升高者較正常者在一般環(huán)境聲更易掩蔽其耳鳴（P＜0.001）；耳鳴主調(diào)頻率聽閾≥41 dB HL患者的耳鳴更易被一般環(huán)境聲掩蔽。結(jié)論 特發(fā)性耳鳴患者在一般環(huán)境聲中有無耳鳴感受與患者性別、年齡、病程、耳鳴側(cè)別、有無聽力損失、耳鳴主調(diào)頻率、耳鳴主調(diào)響度、Feldman曲線及殘余抑制試驗無關(guān)，與耳鳴主調(diào)頻率聽閾相關(guān)，耳鳴主調(diào)頻率聽閾≥41 dB HL患者的耳鳴更易被一般環(huán)境聲掩蔽或部分掩蔽。

耳鳴； 心理聲學(xué)； 一般環(huán)境聲

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耳鳴是在周圍環(huán)境中無相應(yīng)聲源或電刺激存在的情況下耳內(nèi)或顱內(nèi)有聲音的一種主觀癥狀，伴或不伴聽力下降、睡眠障礙、煩躁、惱怒、注意力無法集中、焦慮、抑郁等不良心理反應(yīng)［1］。國外報道耳鳴患病率為10%～15%［2］，我國耳鳴患病率低于國外報道，近年流行病學(xué)調(diào)查示耳鳴患者占耳鼻咽喉科就診患者的7.5%，耳鳴患者存在不良心理反應(yīng)者占89.6%，表現(xiàn)為心情煩躁者占83.8%，影響睡眠者占63.7%，注意力難以集中者占30.3%［3］。部分原因不明的主觀性耳鳴患者，通過目前的檢查手段，包括耳及全身體格檢查，聽力學(xué)、影像學(xué)及實驗室檢查等均未發(fā)現(xiàn)明顯異常，或其異常結(jié)果與耳鳴缺少明確因果關(guān)系，稱為特發(fā)性耳鳴［4］。臨床上發(fā)現(xiàn)特發(fā)性耳鳴患者處于一般環(huán)境聲中時（指環(huán)境噪聲強度約為60 dB A［5］）對耳鳴的感受不同，部分患者可完全感受不到耳鳴。為此，本研究擬通過分析特發(fā)性耳鳴患者的心理聲學(xué)特征及其處于一般環(huán)境聲中對耳鳴的感受，探討一般環(huán)境聲對耳鳴的掩蔽效果及其與耳鳴心理聲學(xué)特征的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 研究對象 以2012年3～7月經(jīng)上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院耳鼻咽喉科耳鳴耳聾?？崎T診診治的以耳鳴為第一主訴的154例特發(fā)性耳鳴患者為研究對象，其中男81例（52.60%），女73例（47.40%）；年齡17～80歲，平均49.02± 14.88歲；耳鳴病程0～3個月44例（28.57%），4個月～1年37例（24.03%），1年以上54例（35.06%），病程不能確定者19例（12.34%）；單耳84例（54.54%），雙耳64例（41.56%），顱鳴6例（3.90%）。納入標(biāo)準(zhǔn)：以耳鳴為第一主訴；伴有不同程度的不良心理反應(yīng)，如：睡眠障礙、煩躁、惱怒、注意力無法集中、焦慮、抑郁等；伴或不伴感音神經(jīng)性聽力損失；伴或不伴聽覺過敏；中耳和前庭功能正常；理解與表達能力正常。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①外耳道異物、外耳道炎、外耳道濕疹、耵聹栓塞、急慢性分泌性中耳炎、急慢性化膿性中耳炎等外耳及中耳病變引起的耳鳴；②客觀性耳鳴；③經(jīng)問診、體格檢查及X線、CT、MRI等輔助檢查排除可能導(dǎo)致耳鳴的其它全身重要器官系統(tǒng)的急慢性疾??；④雙耳全頻聽力損失且大部分頻率聽力損失程度在中重度以上，影響正常語言交流，建議佩戴助聽器者。

剔除標(biāo)準(zhǔn)：依從性差，不能提供完整病歷資料者。

1.2 研究方法 所有患者均行病史采集、體格檢查及耳鼻咽喉科檢查，純音聽閾檢測、聲導(dǎo)抗、耳鳴匹配檢查及掩蔽試驗，單側(cè)耳鳴患者加做耳聲發(fā)射及ABR檢查。行耳鳴匹配檢查時，匹配耳即為耳鳴側(cè)，如耳鳴側(cè)聽力下降為重度及以上則匹配對側(cè)，雙側(cè)耳鳴患者匹配耳鳴嚴(yán)重側(cè)，如兩耳耳鳴程度相當(dāng)，匹配其中一耳即可。

1.2.1 純音聽閾及聲導(dǎo)抗檢查 所有患者均進行純音聽閾、聲導(dǎo)抗檢查，依據(jù)純音聽閾結(jié)果將本組對象分為無聽力損失組（任一頻率聽閾≤25 dB HL）和有聽力損失組（任一頻率聽閾＞25 d B HL）。

1.2.2 耳鳴心理聲學(xué)特征測試 在純音聽閾檢測結(jié)果基礎(chǔ)上對每例患者依次行耳鳴匹配、耳鳴最小掩蔽級和殘余抑制試驗。

1.2.2.1 耳鳴匹配 匹配耳鳴主調(diào)的頻率和響度，頻率匹配先從1 k Hz給聲，囑患者分辨測試聲與耳鳴聲，從低頻至高頻半倍頻程給聲，直至患者分辨出與其耳鳴最一致或最相似的音調(diào)，此音調(diào)頻率即為患者耳鳴頻率。響度匹配采用感覺級，于匹配出的耳鳴頻率純音聽閾上10 dB測試耳給聲，囑患者將耳鳴聲與測試聲比較，自覺比測試聲音量小則以1 dB為步距逐步降低測試聲強度，反之則逐步增強測試聲強度，至患者找出與耳鳴聲相當(dāng)?shù)臏y試聲強度，此強度數(shù)值與耳鳴頻率純音聽閾值之差即為耳鳴響度。

1.2.2.2 最小掩蔽級 從1 k Hz起依次予匹配耳掩蔽聲信號，當(dāng)掩蔽聲強度剛剛掩蔽耳鳴聲時的強度為最低掩蔽聲強，描記最低掩蔽級曲線，并進行Feldman曲線分型［6］。

1.2.2.3 殘余抑制試驗 予耳鳴匹配頻率最低級閾上10 d B的純音或窄帶噪聲1分鐘，詢問患者停止掩蔽后耳鳴的變化，耳鳴消失或減輕即為殘余抑制試驗陽性，記為“+”，耳鳴無變化或加重為殘余抑制試驗陰性，記為“-”。

1.2.3 一般環(huán)境聲對耳鳴的掩蔽效果調(diào)查 詢問患者于一般環(huán)境聲中能否感受到耳鳴并詳細記錄感受不到耳鳴、耳鳴似有似無及可感受到耳鳴三種程度的例數(shù)及所占比例。將感受不到耳鳴和耳鳴似有似無歸為一般環(huán)境聲掩蔽耳鳴有效，可感受到耳鳴歸為掩蔽無效。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 將數(shù)據(jù)錄入excel表格進行處理，采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進行卡方檢驗及Logistic回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 耳鳴心理聲學(xué)特征測試結(jié)果 154例耳鳴患者中耳鳴主調(diào)頻率以高頻較多，占62.99%（97／154），耳鳴響度≤5 dB SL較多，占50.00%（77／154），F(xiàn)eldman曲線以間距型較多，占67.53%（104／154），殘余抑制試驗陰性較多，占86.36%（133／154）（表1）。

表1 154例耳鳴患者耳鳴心理聲學(xué)特征及一般環(huán)境聲掩蔽效果（例，%）

2.2 純音聽閾最高頻率與耳鳴主調(diào)頻率相符情況

154例耳鳴患者中，聽力正常19例，有聽力損失135例，純音聽閾最高頻率與耳鳴主調(diào)頻率相符者占71.43%（110／154），不相符者占28.57%（44／154），純音聽閾最高頻率與耳鳴主調(diào)頻率相關(guān)且有較高的一致性（χ2＝16.865，P＜0.001）（表2）。

表2 聽力正常與異常者純音聽閾最高頻率與耳鳴主調(diào)頻率相符與否比較（例，%）

2.3 一般環(huán)境聲對耳鳴患者耳鳴的掩蔽效果 154例患者中90例一般環(huán)境聲對耳鳴掩蔽有效，占58.44%（90／144），64例掩蔽無效，占41.56%（表1），可見，不同耳鳴主調(diào)頻率、不同耳鳴響度及殘余抑制試驗結(jié)果對一般環(huán)境聲掩蔽耳鳴的效果無影響（P＞0.05）。

2.4 耳鳴主調(diào)頻率聽閾正常與否者一般環(huán)境聲對其耳鳴掩蔽效果的比較 154例患者中，耳鳴主調(diào)頻率聽閾提高者（異常）106例，其中于一般環(huán)境聲中感受不到耳鳴或似有似無者（掩蔽有效）72例，占67.92%；耳鳴主調(diào)頻率聽閾正常者48例，其中于一般環(huán)境聲中感受不到耳鳴或似有似無者（掩蔽有效）18例，占37.50%。經(jīng)卡方檢驗，耳鳴主調(diào)頻率聽閾正常與異常者一般環(huán)境聲掩蔽耳鳴效果的差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝12.592，P＜0.001），耳鳴主調(diào)頻率聽閾提高的患者一般環(huán)境聲中更易感受不到耳鳴（表3）。

表3 耳鳴主調(diào)頻率聽閾正常與否者一般環(huán)境聲對其耳鳴掩蔽效果比較（例，%）

2.5 不同F(xiàn)eldman曲線類型者一般環(huán)境聲耳鳴掩蔽效果比較 不同F(xiàn)eldman曲線類型的耳鳴患者一般環(huán)境聲中耳鳴感受不同或不完全相同（χ2＝16.712，P＜0.001），兩兩比較：間距型與不能掩蔽P＝0.004、間距型與重疊型P＝0.130、間距型與匯聚型P＝0.075、不能掩蔽型與重疊型P＝0.001、不能掩蔽型與匯聚型P＝1.000、重疊型與匯聚型P＝0.013，說明Feldman曲線為間距型患者一般環(huán)境聲掩蔽耳鳴效果優(yōu)于不能掩蔽型患者，不能掩蔽型患者一般環(huán)境聲掩蔽耳鳴效果優(yōu)于重疊型患者，重疊型患者一般環(huán)境聲掩蔽耳鳴效果優(yōu)于匯聚型患者（表1）。

2.6 一般環(huán)境聲對耳鳴掩蔽效果的影響因素分析

將患者性別、年齡、病程、耳別、有無聽力損失、耳鳴主調(diào)頻率、耳鳴主調(diào)頻率純音聽閾、耳鳴主調(diào)響度、Feldman曲線、殘余抑制試驗9項指標(biāo)與一般環(huán)境聲掩蔽耳鳴的效果進行單因素分析，結(jié)果顯示，一般環(huán)境聲對耳鳴掩蔽有效與否與患者性別、年齡、病程、耳鳴側(cè)別、有無聽力損失、耳鳴主調(diào)頻率、耳鳴主調(diào)響度、Feldman曲線及殘余抑制試驗無關(guān)，但與耳鳴主調(diào)頻率聽閾相關(guān)，耳鳴主調(diào)頻率聽閾≥41 dB HL患者的耳鳴更易被一般環(huán)境聲掩蔽或部分掩蔽（表4、5）。

3 討論

研究顯示，聽覺傳導(dǎo)通路傳入信號改變引起的聽覺中樞可塑性改變是耳鳴產(chǎn)生的原因［7］；由于聽覺中樞與邊緣系統(tǒng)、情感系統(tǒng)有密切聯(lián)系，耳鳴可與不良情緒相互影響并形成惡性循環(huán)；邊緣系統(tǒng)的激活同時又啟動記憶過程，耳鳴被中樞系統(tǒng)存儲為令人厭煩的信號，即使外周病理因素去除后，中樞仍然存在耳鳴的感覺［8］。耳鳴患者耳鳴響度多在10 dB SL以內(nèi)，說明耳鳴成為患者第一主訴并非耳鳴聲大小令人無法忍受，而多是因耳鳴引起的不良心理反應(yīng)困擾，如煩躁、失眠、影響學(xué)習(xí)工作等。本組對象的耳鳴主調(diào)頻率以高頻為主，71.43%（110／154）的患者純音聽閾最高頻率所屬頻段與耳鳴主調(diào)頻率所屬頻段相符，提示耳鳴可能是聽力損失的先兆或伴隨癥狀，對于初發(fā)耳鳴而聽力正?；蜉p度聽力損失患者，應(yīng)定期復(fù)查聽力，引導(dǎo)其正確認識耳鳴。

表4 可能影響一般環(huán)境聲中耳鳴感受的9個危險因素與賦值

表5 一般環(huán)境聲對耳鳴掩蔽效果的影響因素Logistic回歸分析結(jié)果

文中結(jié)果顯示，一般環(huán)境聲對耳鳴的掩蔽效果與患者性別、年齡、病程、耳鳴側(cè)別、有無聽力損失、耳鳴主調(diào)頻率、耳鳴主調(diào)響度、Feldman曲線及殘余抑制試驗無關(guān)，與耳鳴主調(diào)頻率聽閾有關(guān)，耳鳴主調(diào)頻率純音聽閾≥41 dB HL患者的耳鳴更易被一般環(huán)境聲掩蔽或部分掩蔽。分析其原因可能為：依據(jù)Marines等［9］研究結(jié)果，聽力正?；颊咻^聽力下降患者聽覺通路功能好，增強了聽力正常者對耳鳴的感受體驗強度；聽力損失后整個神經(jīng)通路發(fā)生可塑性變化，可能導(dǎo)致聽覺通路功能減退，致使患者對耳鳴的感受體驗度隨之下降。可見，一般環(huán)境聲可降低耳鳴患者聽覺中樞對耳鳴聲音的分辯和感知，從而緩解耳鳴對患者造成的心理精神癥狀。

目前治療耳鳴多采用對因與對癥相結(jié)合的綜合療法，對病因明確的耳鳴如突聾、梅尼埃病、聽神經(jīng)瘤、鼻咽癌等針對病因治療；對病因不明、病因明確但久治不愈者、病因明確但治愈后仍遺留長期嚴(yán)重耳鳴患者采取耳鳴綜合療法［10］。目前耳鳴習(xí)服療法應(yīng)用較為廣泛，內(nèi)容包括咨詢和聲治療，目的是讓患者盡快適應(yīng)和習(xí)慣耳鳴，減弱大腦對耳鳴的感知?；诙Q習(xí)服療法的聲治療是在日常生活中長時間提供能讓患者接受的背景聲，此背景聲音量不要過大，可掩蔽大部分耳鳴聲，但不應(yīng)完全掩蔽耳鳴聲或背景聲，使之與耳鳴聲相互混淆［11］；目前聲治療的聲源多來自聽尼特耳鳴綜合診斷治療儀，但并非所有患者均可在該儀器中選出合適的治療聲源，對不能在治療儀中選出合適治療聲源的患者，可利用一般環(huán)境聲，囑其日常工作生活中盡量避免安靜環(huán)境，以盡快適應(yīng)耳鳴，達到減輕或消除耳鳴造成的不良影響的目的。

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3 邵茵，黃娟，李明.1240例耳鳴患者的臨床表現(xiàn)分析［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2009，44：641.

4 張劍寧，李明.2012耳鳴專家共識及解讀［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2008，47：709.

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10 王洪田，黃治物，李明，等.耳鳴診治基本原則與耳鳴習(xí)服療法［J］.聽力學(xué)及言語疾病雜志，2007，15：346.

11 陳秀蘭，秦兆冰.耳鳴的聲音治療［J］.國際耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2011，35：342.

（2014-06-03收稿）

（本文編輯 雷培香）

10.3969／j.issn.1006-7299.2015.01.017

時間：2014-10-28 11：10

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1006-7299（2015）01-0069-04

* 國家中醫(yī)藥管理局“十二五”重點?？贫茄屎砜疲╖J0901EB009）資助

1 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院耳鼻咽喉科（上海200437）

李明（Email：liming0168@sina.com）

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