張 歡潘 文 閆 鏑 趙 洋 張敏敏 劉曉云

1.北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 北京 100191 2.北京大學(xué)中國衛(wèi)生發(fā)展研究中心 北京 100191 3.北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院 北京市腫瘤防治研究所 北京 100142

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·專題研究·

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院護(hù)理人員工作現(xiàn)狀及離職意愿研究

張 歡1,2潘 文2閆 鏑3趙 洋2張敏敏2劉曉云2

1.北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 北京 100191 2.北京大學(xué)中國衛(wèi)生發(fā)展研究中心 北京 100191 3.北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院 北京市腫瘤防治研究所 北京 100142

目的：描述鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院護(hù)理人員工作現(xiàn)狀和離職意愿，并分析工作量和工作內(nèi)容對離職意愿的影響，為改善基層護(hù)理工作提出建議。方法：采用多階段分層整群隨機(jī)抽樣，對我國三個省45家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的167名護(hù)理人員進(jìn)行問卷調(diào)查，并深度訪談44名護(hù)理人員。結(jié)果：深化醫(yī)改以來，農(nóng)村基層護(hù)理人員工作量增加，62%認(rèn)為自己的工作量大。護(hù)理工作占護(hù)理人員平均工作時間的60%；公共衛(wèi)生服務(wù)工作占平均工作時間的21%。30%的被調(diào)查者具有離職意愿。在控制省份、工作量、婚姻狀況、編制、文化程度和從醫(yī)年限等混雜因素后，公共衛(wèi)生服務(wù)參與情況與護(hù)理人員離職意愿顯著相關(guān)(P<0.05)。結(jié)論：醫(yī)改后鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院護(hù)理人員工作內(nèi)容擴(kuò)展、工作量增加，工作內(nèi)容的擴(kuò)展降低了護(hù)理人員的離職意愿。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院； 護(hù)理人員； 工作內(nèi)容； 工作量； 人員保留

護(hù)士處于基層衛(wèi)生服務(wù)一線崗位，新醫(yī)改的提出為護(hù)理工作的發(fā)展建設(shè)提供了契機(jī)和平臺。新醫(yī)改政策中對于護(hù)理改革的內(nèi)容很少，這也意味著護(hù)理學(xué)科的發(fā)展在醫(yī)改中面臨著很多不確定的因素。文獻(xiàn)表明目前鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的護(hù)理工作存在組織管理不嚴(yán)格、護(hù)理職責(zé)不明確的問題。[1]基層護(hù)理工作的認(rèn)知混亂，可能進(jìn)一步導(dǎo)致護(hù)理人員流失，使得護(hù)理人員數(shù)量短缺問題變得更加嚴(yán)重。

目前學(xué)術(shù)界針對醫(yī)改后鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院護(hù)理人員職能的研究很少，近年來逐漸出現(xiàn)針對社區(qū)護(hù)理人員職能的研究，對于進(jìn)一步理解鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院護(hù)理人員工作具有借鑒意義。有研究指出社區(qū)護(hù)士主要承擔(dān)著醫(yī)療護(hù)理、健康教育、預(yù)防保健等職責(zé)。[2]也有研究發(fā)現(xiàn)，社區(qū)護(hù)士工作職責(zé)不明確，與其他專業(yè)人員分工不清晰。社區(qū)護(hù)士從事的工作內(nèi)容除基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)等專業(yè)性工作外，還包括許多非專業(yè)性工作，如收費(fèi)、資料整理與錄入等。這些工作內(nèi)容繁雜、涵蓋面廣，占用了社區(qū)護(hù)士大量的時間和精力。[3]

新醫(yī)改背景下農(nóng)村基層護(hù)理工作的現(xiàn)狀如何？工作量是否過大？具體工作內(nèi)容包括哪些？工作內(nèi)容差異是否會對護(hù)理人員穩(wěn)定性產(chǎn)生影響？護(hù)理作為基層醫(yī)療服務(wù)的重要組成部分，應(yīng)了解其在新醫(yī)改背景下的發(fā)展現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)問題并總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，研究和制定相關(guān)對策。面對這些亟待解決的問題，本研究采用定量與定性相結(jié)合的方法，分析新醫(yī)改背景下我國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院護(hù)理人員工作量及工作內(nèi)容變化，并闡明其與離職意愿是否存在關(guān)聯(lián)，并從護(hù)理職責(zé)分工角度提出政策建議。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究采取專家建議的多階段分層整群隨機(jī)抽樣，選擇中國東部的山東省、中部的安徽省與西部的陜西省，每個省根據(jù)人均國內(nèi)生產(chǎn)總值將社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平分為高、中、低三層，每一層隨機(jī)選擇一個縣，在山東省抽取招遠(yuǎn)市、梁山縣和禹城市，在安徽省抽取廬江縣、固鎮(zhèn)縣和定遠(yuǎn)縣，在陜西省抽取眉縣、漢陰縣和三原縣，根據(jù)社會經(jīng)濟(jì)與發(fā)展條件、距離縣城遠(yuǎn)近及機(jī)構(gòu)規(guī)模從每個縣中抽取2家中心衛(wèi)生院和3家一般衛(wèi)生院，對當(dāng)日在崗的所有護(hù)士進(jìn)行問卷調(diào)查，共調(diào)查鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院45家，發(fā)放問卷167份，有效問卷167份，有效問卷回收率100%。本研究采取自填問卷的調(diào)查方法，問卷內(nèi)容包括個人基本情況、日常工作活動分布、工作現(xiàn)狀及離職意愿等問題，每次調(diào)查至少保證3位質(zhì)控人員在場，問卷完成后當(dāng)場對所有問卷進(jìn)行逐一核查，檢查漏填項(xiàng)和不符合邏輯項(xiàng)。問卷調(diào)查之外，每家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院抽取一名護(hù)士進(jìn)行個人深度訪談，了解目前基層護(hù)理工作現(xiàn)狀及其存在的問題，共計(jì)44名護(hù)理人員參與訪談。在征得訪談對象的同意后，所有訪談均錄音。

1.2 資料整理和分析

本課題對全部合格調(diào)查表使用Access2007雙人獨(dú)立錄入，用STATA12.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述護(hù)理人員的工作量和工作時間。利用卡方檢驗(yàn)的統(tǒng)計(jì)推斷方法分析不同工作內(nèi)容護(hù)理人員的離職意愿是否存在差異。根據(jù)系數(shù)變化的方法(change-in-estimate)建立Logistic回歸模型[4]，將與離職意愿可能存在關(guān)聯(lián)的因素逐個放入模型，根據(jù)回歸系數(shù)變化大小判斷是否起到混雜作用，并依照系數(shù)變化從大到小的原則逐一篩選變量納入模型，通過回歸模型分析在控制混雜因素后，工作量和工作內(nèi)容對于離職意愿的影響。定性資料采用主題框架法進(jìn)行分析，利用MaxQDA(11.0)進(jìn)行編碼，編碼后的內(nèi)容根據(jù)主題歸類。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象基本情況

本次調(diào)查鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院護(hù)理人員共167人，其中山東省51人(30.54%)，安徽省74人(44.31%)，陜西省42人(25.15%)。被調(diào)查者的平均年齡為32.48±8.00歲，其中165人(99.40%)為女性，127人(76.05%)已婚，116人(70.30%)有編制。113人(68.48%)職稱為初級，83人(49.70%)文化程度為大專，63人(37.72%)文化程度為中專。被調(diào)查者從醫(yī)年限平均為11.30±8.41年(表1)。

2.2 工作內(nèi)容和工作量

2.2.1 工作內(nèi)容

基層護(hù)理人員的主要工作內(nèi)容為“病人治療”，平均每天2.30±2.64小時，占其日常工作的25.90%，“解釋病情、與病人及家屬溝通”、“文書處理”各占超過10%，“跟蹤、訪視”、“免疫接種”、“參加學(xué)習(xí)培訓(xùn)或?qū)W術(shù)交流”、“行政管理、會議”、“出診”所占比例均不超過5%。傳統(tǒng)的護(hù)理服務(wù)包括病人治療、出診和文書處理，平均每天占用時間約為5.51±4.86小時，占基層護(hù)理工作時間的60.03%；涉及到公共衛(wèi)生服務(wù)的工作內(nèi)容(含衛(wèi)生宣教、跟蹤訪視、免疫接種、健康體檢)約占基層護(hù)理工作時間的21.19%；剩余約19.69%的時間用來參加會議、培訓(xùn)、教學(xué)等(表2)。

表1 調(diào)查對象基本情況

表2 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院護(hù)理人員各項(xiàng)工作活動平均每天占用時間(小時)

注：合計(jì)中括號內(nèi)數(shù)字為不同工作內(nèi)容所占時間百分比(%)。

2.2.2 工作量

被調(diào)查者平均每周工作6.16±1.90天，每天工作9.01±4.52小時，平均每月值夜班5.84±4.31次。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，六成以上的護(hù)理人員認(rèn)為目前自己的工作量比較大或非常大，其中87人(52.10%)認(rèn)為工作量較大，17人(10.18%)認(rèn)為工作量很大。也有63人(37.72%)認(rèn)為工作量一般，本次調(diào)查中沒有人認(rèn)為工作量較少或很少。相比去年同期工作量變化，93人(55.69%)認(rèn)為工作量增加，69人(41.32%)認(rèn)為工作量沒有變化，5人(2.99%)認(rèn)為工作量減少(表3)。

表3 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院護(hù)理人員工作量情況

2.3 工作量和工作內(nèi)容對離職意愿的影響

被調(diào)查者中，49人(29.34%)有明確的離職想法(表4)。根據(jù)衛(wèi)生宣教、跟蹤訪視、免疫接種和健康體檢四項(xiàng)公共衛(wèi)生服務(wù)所占時間百分比中位數(shù)20%將公共衛(wèi)生服務(wù)劃分為參與較多(>20%)和參與較少(≤20%)兩類。根據(jù)工作量分析結(jié)果將工作量自評情況分為一般和較大兩類。χ2檢驗(yàn)結(jié)果表明，公共衛(wèi)生服務(wù)參與程度不同，護(hù)理人員離職意愿不同，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，而工作量多少與護(hù)理人員離職意愿無關(guān)(P>0.05)(表4)。

表4 不同工作量和工作內(nèi)容的護(hù)理人員離職意愿比較(n,%)

多元回歸分析表明，在控制所在省份、工作量、婚姻狀況、編制、文化程度和從醫(yī)年限等混雜因素后，公共衛(wèi)生服務(wù)參與情況仍然與護(hù)理人員離職意愿有關(guān)(P<0.05)。參加公共衛(wèi)生服務(wù)越多的護(hù)理人員離職意愿越低，OR=0.36(95%CI：0.15-0.86)；在控制了其他變量后，工作量與護(hù)理人員離職意愿仍然無關(guān)聯(lián)，與單因素分析結(jié)果一致(表5)。

表5 護(hù)理人員離職意愿回歸模型

3 討論

3.1 新醫(yī)改后護(hù)理人員工作內(nèi)容所有拓展

新醫(yī)改方案提出向城鄉(xiāng)居民提供疾病防控、計(jì)劃免疫、婦幼保健、健康教育等基本公共衛(wèi)生服務(wù)，導(dǎo)致鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作重心向公共衛(wèi)生服務(wù)傾斜[5]，除了臨床護(hù)理服務(wù)外，護(hù)理人員需要抽出一部分時間從事公共衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容，包括衛(wèi)生宣教、健康教育、健康咨詢、跟蹤訪視、免疫接種等，護(hù)理人員的服務(wù)范圍不斷擴(kuò)大，新的工作內(nèi)容給護(hù)士提供了更廣泛的工作領(lǐng)域，也賦予了護(hù)士更多的角色。訪談發(fā)現(xiàn)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院護(hù)理工作中的常規(guī)護(hù)理，主要包括門診治療性護(hù)理工作，如配藥、輸液、打針等；還有病房住院病人的管理，包括基礎(chǔ)護(hù)理工作、病歷書寫、心理護(hù)理等。除此之外，還有一些非固定性公共衛(wèi)生服務(wù)，如健康體檢、檔案建立、慢病隨訪等。有護(hù)士提到“除了護(hù)理工作，我們院體檢工作也要參與，下去體檢就是一天，每年都有兩三個月在外邊，其他時間回來整理資料，建檔案，死亡的人員要注銷，高血壓糖尿病的要三個月隨訪一次?！庇捎卩l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員短缺，部分護(hù)士還要兼職衛(wèi)生院公共衛(wèi)生服務(wù)專員或者其他行政事務(wù)?！肮ぷ髁孔o(hù)理工作還好，就是我這邊兼職比較多，兼職我們院的合作醫(yī)療管理、出納和婦幼專干?！?/p>

3.2 新醫(yī)改后護(hù)理人員工作量有所增加

由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院護(hù)理人員短缺，每個人的工作量相對較大。 “每天很大的工作量，工作起來并不輕松，年齡大了會覺得有點(diǎn)累?！痹瓉淼闹委熜宰o(hù)理工作量增加的情況下，公共衛(wèi)生服務(wù)工作的加入導(dǎo)致基層護(hù)理人員整體工作量增加明顯，“有時候季節(jié)性地忙，比如要體檢，我們就顯得忙一些，還有一方面是合療(新農(nóng)合)，病人確實(shí)多了?！?“一般沒有閑暇時間，病號挺多，即使閑暇也要做些病歷工作?！毙箩t(yī)改后護(hù)理人員工作量有所增加，這與深化醫(yī)改以來相關(guān)研究結(jié)果一致。[2, 6]

3.3 離職意愿與工作量無關(guān)，與公共衛(wèi)生服務(wù)參與程度存在負(fù)相關(guān)關(guān)系

分析發(fā)現(xiàn)，護(hù)理人員離職意愿與工作量多少無關(guān)，而與公共衛(wèi)生服務(wù)的參與程度有關(guān)。單因素分析和多元回歸分析均表明，與參與公共衛(wèi)生服務(wù)少的護(hù)理人員相比，參與公共衛(wèi)生服務(wù)較多的護(hù)理人員離職意愿低，這為吸引和保留基層護(hù)理人員提供了新的政策證據(jù)。本研究發(fā)現(xiàn)公共衛(wèi)生服務(wù)多少與護(hù)理人員離職意愿存在負(fù)相關(guān)關(guān)系，提示拓寬基層護(hù)理工作內(nèi)容對于發(fā)揮護(hù)理人員積極性、改善其工作意愿具有重要意義。這一發(fā)現(xiàn)與既往的國際研究一致。世界衛(wèi)生組織在相關(guān)研究報(bào)告中指出，拓寬工作內(nèi)容可以潛在地提高農(nóng)村基層衛(wèi)生人員工作滿意度，進(jìn)而吸引和留住衛(wèi)生人員。[7]通過拓寬工作內(nèi)容來留住衛(wèi)生人員的證據(jù)尚不充足，但有充足的研究證據(jù)表明拓寬工作內(nèi)容可以提高農(nóng)村基層衛(wèi)生人員的工作滿意度。澳大利亞的一項(xiàng)對照研究發(fā)現(xiàn)，有處方權(quán)的護(hù)理人員工作滿意度比沒有處方權(quán)的護(hù)理人員工作滿意度高。[8]

目前國內(nèi)從農(nóng)村基層護(hù)理工作內(nèi)容角度開展的離職意愿研究很少，從其它角度開展的護(hù)理人員離職意愿研究可以對本研究結(jié)果起到解釋作用。首先，本研究的調(diào)查人員平均年齡為32歲，較為年輕。針對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)士心理健康與離職傾向的研究發(fā)現(xiàn)，年輕的臨床護(hù)士不喜歡持續(xù)單一機(jī)械的工作，喜歡創(chuàng)新的挑戰(zhàn)性工作，一旦對本職工作產(chǎn)生倦怠感，則會產(chǎn)生離職傾向。[9]參加公共衛(wèi)生服務(wù)可以體現(xiàn)基層護(hù)理職能的多樣性，對于體現(xiàn)護(hù)理人員自身價值具有重要作用，使基層護(hù)理人員從重復(fù)的治療性工作中解放出來，協(xié)助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實(shí)現(xiàn)預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育的多重職能。其次，新醫(yī)改以來，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院接受多種考核，其中一項(xiàng)主要考核內(nèi)容就是基本公共衛(wèi)生服務(wù)的執(zhí)行情況，考核結(jié)果與公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)的撥付掛鉤，按工作量完成的比例撥付經(jīng)費(fèi)。公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)的劃撥直接影響基層衛(wèi)生人員收入，這對護(hù)理人員參與公共衛(wèi)生服務(wù)起到一定的經(jīng)濟(jì)激勵作用，從而降低其離職意愿。

3.4 研究優(yōu)勢和局限性

本研究基于問卷調(diào)查和個人深度訪談，了解農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院護(hù)理人員工作現(xiàn)狀和離職意愿，并從工作量和工作內(nèi)容角度探索離職意愿的影響因素，為吸引和留住鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院護(hù)理人員提供新的研究依據(jù)。研究的不足主要體現(xiàn)在樣本量有限，調(diào)查采用多階段分層整群隨機(jī)抽樣，對抽取的45家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院所有當(dāng)日在崗的護(hù)理人員進(jìn)行調(diào)查，由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院護(hù)理人員規(guī)模較小，樣本量較小。但抽樣階段考慮社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、區(qū)域性和衛(wèi)生院規(guī)模，具有一定代表性。

4 建議

目前基層護(hù)理人員只是不同程度的參與到公共衛(wèi)生服務(wù)中，未能明確崗位職責(zé)，這直接影響護(hù)理人員最大程度地發(fā)揮公共衛(wèi)生服務(wù)職能。新醫(yī)改強(qiáng)調(diào)努力實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，這就意味著護(hù)理的發(fā)展將逐步走向社區(qū)，服務(wù)的范圍將不斷擴(kuò)大。建議設(shè)置全科社區(qū)護(hù)士崗位和公共衛(wèi)生護(hù)士崗位，職責(zé)分工明確，護(hù)理人員可以在兩類崗位中定期輪崗，人力可以交叉協(xié)調(diào)。不同崗位的設(shè)置及輪崗需要基層護(hù)理人員具有較全面的護(hù)理知識和人文知識，對于體現(xiàn)護(hù)理人員自身價值起到促進(jìn)作用，結(jié)合其它激勵政策，如提供編制、改善子女教育條件、提供培訓(xùn)機(jī)會等[10-11]，降低護(hù)理人員的離職意愿。除此之外，為了滿足基層群眾不斷增長的護(hù)理需求，大力加強(qiáng)護(hù)理人員在職學(xué)習(xí)培訓(xùn)也是當(dāng)務(wù)之急，組織開展多種形式的護(hù)理知識與技能培訓(xùn)，尤其要加強(qiáng)社會醫(yī)學(xué)、護(hù)理心理學(xué)、康復(fù)護(hù)理學(xué)、老年護(hù)理學(xué)等知識與技能的培養(yǎng)，提高現(xiàn)有基層護(hù)理人員的整體素質(zhì)。最后，基層護(hù)理人員工作內(nèi)容拓寬意味著鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理者需要采取更多的監(jiān)管措施，保證服務(wù)質(zhì)量。

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(編輯 趙曉娟)

The current situation of nursing staff and their turnover in township health centers

ZHANGHuan1,2,PANWen2,YANDi3,ZHAOYang2,ZHANGMin-min2,LIUXiao-yun2

1.SchoolofPublicHealth,PekingUniversity,Beijing100191,China2.ChinaCenterforHealthDevelopmentStudies,PekingUniversity,Beijing100191,China3.PekingUniversityCancerHospital&BeijingInstituteforCancerResearch,Beijing100142,China

Objective：To describe the current situation in the nursing practice and their turnover intention in township health centers, and to analyze the changing potential influence in the nursing practice scope and workloads on their intention to leave those health centers. Methods: By means of a questionnaire, we conducted a survey on 167 nurses and interviewed 44 of them, all from 45 township hospitals within three provinces in China. Results: Since the healthcare system reform, the nursing workload in the township health centers significantly increased. 62% of the respondents considered their workload as heavy. Typically, the nursing work accounted for about 60% and the public health service work accounted for only 21% of the working hours. About 30% of the respondents were intended to leave their current job. The participating public health service was associated with intention to leave the job after controlling the province, workload, marital status, formal position, educational level and length of nursing service (P<0.05). Conclusions: Since the healthcare system reform, the nursing practice scope in township health centers has been expanded and the workload increased considerably. But so far, expanding the scope of the nursing work may have potentials in reducing the intention of nurses to leave their current positions.

Township health center; Nursing staff; The nursing practice scope; Workload; Employee retention

CMB項(xiàng)目(CMB991) 作者簡介：張歡，女(1989年—)，碩士研究生，主要研究方向?yàn)樾l(wèi)生人力資源。E-mail:nancyzhang0224@163.com 通訊作者：劉曉云。E-mail：xliu@bjmu.edu.cn

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10.3969/j.issn.1674-2982.2015.08.005

2015-01-28

2015-04-13