杜學禮許 速 許鐵峰 倪艷華 冷熙亮 陳 璐 高廣文 付 晨

1.上海市衛(wèi)生發(fā)展研究中心 上海 200040 2.上海市衛(wèi)生和計劃生育委員會 上海 200125

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·專題研究·

上海市醫(yī)務人員薪酬制度的現(xiàn)狀、問題及改革建議

杜學禮1許 速2許鐵峰2倪艷華2冷熙亮2陳 璐2高廣文2付 晨2

1.上海市衛(wèi)生發(fā)展研究中心 上海 200040 2.上海市衛(wèi)生和計劃生育委員會 上海 200125

建立科學規(guī)范的薪酬制度，是健全激勵約束機制、調(diào)整優(yōu)化生產(chǎn)關系、產(chǎn)生改革“紅利”的關鍵措施，也是當前醫(yī)改的一項重要內(nèi)容。為建立適應衛(wèi)生行業(yè)特點的醫(yī)務人員薪酬制度，本文對2010—2012年上海市衛(wèi)生事業(yè)單位薪酬水平進行調(diào)查，分析了現(xiàn)行績效工資政策存在的主要問題。在此基礎上，從適應衛(wèi)生行業(yè)特點角度出發(fā)，通過建立醫(yī)務人員薪酬水平與社會平均工資的聯(lián)動機制，初步構建了包括全面預算管理、理論工作量核定、人員核定、績效考核分配、行業(yè)內(nèi)結(jié)構比例、分配資金管理等的醫(yī)務人員薪酬制度框架，形成了上海市醫(yī)務人員薪酬制度的理論框架。

醫(yī)務人員； 績效工資； 薪酬制度

建立科學規(guī)范的薪酬制度，是醫(yī)改進入“深水區(qū)”的一項重要改革，是健全激勵約束機制、調(diào)整優(yōu)化生產(chǎn)關系、產(chǎn)生改革“紅利”的關鍵措施。按照十八屆三中全會關于“努力實現(xiàn)勞動報酬增長和勞動生產(chǎn)率提高同步”、“建立科學的醫(yī)療績效評價機制和適應行業(yè)特點的人才培養(yǎng)、人事薪酬制度”的要求[1]，在上海市衛(wèi)生事業(yè)單位薪酬水平現(xiàn)狀、國際國內(nèi)相關行業(yè)比較等基礎上，本文對適應行業(yè)特點的醫(yī)務人員薪酬制度進行了研究，并以上海市為例對如何建立合理的醫(yī)務人員薪酬制度提出政策建議。

1 薪酬水平現(xiàn)狀

1.1 績效工資實施情況

2011年9月，上海市人力資源和社會保障局下達公共衛(wèi)生、基層衛(wèi)生(以下簡稱“兩衛(wèi)事業(yè)單位”)績效工資調(diào)控線，要求從2010年起實施績效工資政策。

2014年年初，上海市衛(wèi)生、人社、財政三部門對各區(qū)縣績效工資的實施情況進行了全口徑調(diào)研。數(shù)據(jù)表明：2010年，11個區(qū)縣兩衛(wèi)事業(yè)單位、5家市級公共衛(wèi)生單位績效工資實發(fā)水平高于核定水平。2011年，11個區(qū)縣兩衛(wèi)事業(yè)單位、2家市級公共衛(wèi)生單位績效工資實發(fā)水平高于核定水平。2012年，績效工資核定水平零增長(個別區(qū)縣略有增減)，13個區(qū)縣兩衛(wèi)事業(yè)單位、4家市級公共衛(wèi)生單位績效工資實發(fā)水平高于核定水平。

1.2 實發(fā)薪酬水平

1.2.1 市級醫(yī)院

根據(jù)上海市申康醫(yī)院發(fā)展中心統(tǒng)計，2012年上海市市級醫(yī)院在崗職工人均收入是2011年全市社會平均工資(5.2萬元)的3.46倍。其中，醫(yī)生人均收入是2011年全市社會平均工資的4.96倍；護士人均收入是其2.8倍。護士和醫(yī)生的收入比是1∶1.77。

1.2.2 區(qū)縣醫(yī)院

根據(jù)對上海市各區(qū)縣全口徑調(diào)研數(shù)據(jù)，2012年上海市的區(qū)縣醫(yī)院在崗職工人均收入中位數(shù)為13.15萬元(最低為11.7萬元，最高為16.8萬元)，是2011年全市社會平均工資的2.52倍(2.25～3.23倍)。其中，醫(yī)生人均收入是2011年全市社會平均工資的2.94倍；護士人均收入是其2.21倍。護士和醫(yī)生的收入比是1∶1.33。

1.2.3 社區(qū)衛(wèi)生服務中心

根據(jù)課題組對上海市各區(qū)縣全口徑調(diào)研數(shù)據(jù)，2012年社區(qū)衛(wèi)生服務中心在崗職工人均收入中位數(shù)為10.95萬元(最低的為8.75萬元，最高的為13.22萬元)，是2011年全市社會平均工資的2.11倍(1.68～2.54倍)。其中，市區(qū)和郊區(qū)平均水平分別為2011年全市社會平均工資的2.24倍和1.96倍。醫(yī)生和護士人均收入分別是2011年全市社會平均工資的2.25倍和1.73倍。護士和醫(yī)生的收入比是1∶1.3。

1.2.4 公共衛(wèi)生事業(yè)單位

根據(jù)上海市、區(qū)衛(wèi)生部門的統(tǒng)計數(shù)據(jù)[2]，2012年市級公共衛(wèi)生事業(yè)單位在崗職工人均收入是2011年全市社會平均工資的2.57倍。區(qū)縣公共衛(wèi)生事業(yè)單位在崗職工人均收入中位數(shù)為10.7萬元，是2011年全市社會平均工資的2.06倍。

1.2.5 與其他行業(yè)比較

根據(jù)上海市2012年事業(yè)單位工資年報數(shù)據(jù)，課題組依據(jù)行業(yè)屬性、智力投入等因素，選擇教育、科技、衛(wèi)生3大類11個小類行業(yè)比較，三級醫(yī)院人均收入18.16萬元，居各行業(yè)之首；二級醫(yī)院人均收入12.43萬元，居第5位；一級醫(yī)院(社區(qū)衛(wèi)生服務機構)人均收入9.76萬元，居第9位，高于義務教育和學前教育(表1)。

表1 2012年上海市衛(wèi)生、科研、教育行業(yè)人均收入情況

2 薪酬分配存在的主要問題

醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)是高技術、高強度、高風險的行業(yè)，而醫(yī)務人員教育投入大、培養(yǎng)周期長，衛(wèi)生行業(yè)要保持健康可持續(xù)發(fā)展，其薪酬水平必須要具有競爭力、發(fā)揮激勵性，并保持合理增長。經(jīng)梳理，上?，F(xiàn)行績效工資政策主要存在以下問題：

2.1 薪酬絕對水平較低，與社會平均工資的比值遠遠落后于國際水平

從國際典型國家和地區(qū)看，醫(yī)生薪酬水平均明顯高于全社會平均收入水平。從可獲得的數(shù)據(jù)看，2012年美國醫(yī)生年均收入20.4～23.4萬美元，是社會平均工資(45 790美元)的4.5～5.1倍；香港醫(yī)生年均收入14.9～24.5萬美元，是社會平均工資(21 827美元)的6.8～11.2倍。從絕對收入看，新加坡醫(yī)生年均收入10.43萬美元，上海醫(yī)生年均收入僅2.7萬美元，是當年社會平均工資(8 937美元)的3倍(圖1)。[4-8]

圖1 2012年部分國家(地區(qū))與上海市醫(yī)生收入比較

2.2 薪酬水平的增長遠遠小于工作量增長速度，薪酬回報增長緩慢與超負荷工作之間的落差較大

2010—2013年，上海市各醫(yī)療機構門急診數(shù)從18 859萬人次增長到22 423萬人次，年均增長5.7%；出院人數(shù)從252萬人次增長到314萬人次，年均增長7.7%；手術人次數(shù)從90萬人次增長到150萬人次，年均增長18.6%(圖2)。[2]

圖2 2010—2013年上海市部分醫(yī)療服務情況

國內(nèi)典型城市分析表明，上海醫(yī)生年人均門診量比北京高65%，比深圳高29%；年人均出院人數(shù)比北京高58%，比深圳高18%，而醫(yī)務人員收入與北京、深圳基本相同(表2)。[9]

表2 2012年上海、北京、深圳醫(yī)生工作負荷比較

數(shù)據(jù)來源：上海、北京、深圳衛(wèi)生計生委網(wǎng)站公布的衛(wèi)生統(tǒng)計數(shù)據(jù)。

從醫(yī)生承擔的工作負荷來看，2012—2013年上海市區(qū)(縣)公立醫(yī)院(不含社區(qū)衛(wèi)生服務中心)平均每名醫(yī)生實際承擔標化工作量為11 703個和12 974個，如果按照國家衛(wèi)生計生委規(guī)定的綜合醫(yī)院醫(yī)生8 548個工作量的可承擔負荷標準, 2012—2013年上海市區(qū)縣公立醫(yī)院醫(yī)生實際勞動已超負荷36.9%和51.8%(圖3)。

圖3 2012—2013年上海市區(qū)(縣)醫(yī)院醫(yī)生工作量超負荷情況

隨著醫(yī)改深入推進，社區(qū)衛(wèi)生工作量也明顯增加，上海市基本衛(wèi)生公共服務項目在國家九類21項基礎上增加到42項，工作量增加近一倍。按照國家衛(wèi)生計生委的工作量負荷標準，每名全科醫(yī)生年門診工作量(標化工作量)應為1.3萬個。根據(jù)對上海市抽樣的11家社區(qū)衛(wèi)生服務中心進行測算，2013年全科醫(yī)生勞動平均超負荷47.32%；如達到上海市新一輪社區(qū)衛(wèi)生改革設定的目標標化工作總量(6大類138項服務項目)，則將超負荷137.13%(圖4)。

圖4 2013年社區(qū)改革目標下上海市社區(qū)醫(yī)生工作量超負荷情況

2.3 城鄉(xiāng)薪酬差距不符合城鄉(xiāng)發(fā)展一體化的要求

上海市郊區(qū)績效工資核定水平低于城區(qū)，一方面人才引進困難，另一方面人才流失較多，部分郊區(qū)衛(wèi)生機構的正常運轉(zhuǎn)已經(jīng)受到影響。以社區(qū)衛(wèi)生服務機構為例，市區(qū)平均收入11.66萬元，比郊區(qū)高15%。浦東新區(qū)針對這一問題，出臺了衛(wèi)生人才八項政策，按區(qū)域劃分為偏遠農(nóng)村、一般農(nóng)村、城郊結(jié)合、城區(qū)四個類別，分類實施專項獎勵，鼓勵醫(yī)務人員向農(nóng)村流動，有效解決了基層的衛(wèi)生人才問題，這也反映了薪酬分配對于引導人才資源合理配置的重要作用。

2.4 行業(yè)內(nèi)部收入結(jié)構失衡

績效工資政策目前僅在兩衛(wèi)事業(yè)單位實施，雖然上海市申康醫(yī)院發(fā)展中心已經(jīng)在市級醫(yī)院實施了工資總額核定、“雙控雙降”(控制醫(yī)療收入增長率和醫(yī)療成本增長率，降低藥品收入增長率和衛(wèi)生材料收入增長率)、“兩切斷、一轉(zhuǎn)變”(切斷經(jīng)濟收入指標與醫(yī)務人員考核之間的直接掛鉤關系，切斷經(jīng)濟收入與醫(yī)務人員收入分配之間的直接掛鉤關系，轉(zhuǎn)變按收支結(jié)余分配的傳統(tǒng)模式)等控制措施，但兩衛(wèi)事業(yè)單位、區(qū)縣醫(yī)院、市級醫(yī)院之間收入結(jié)構仍不合理，醫(yī)生的勞務技術價值仍不能充分體現(xiàn)，兩衛(wèi)事業(yè)單位、區(qū)縣醫(yī)院、市級醫(yī)院之間原有的收入水平差距還在進一步擴大。

3 討論

新的薪酬制度是否能夠體現(xiàn)衛(wèi)生行業(yè)特點，主要表現(xiàn)在以下四個方面。

3.1 在薪酬水平上體現(xiàn)行業(yè)特點

首先要承認現(xiàn)狀和行業(yè)之間的客觀差異，以實際發(fā)放水平作為改革的基礎。同時，薪酬水平要與醫(yī)生培養(yǎng)周期長、投入大、執(zhí)業(yè)風險高等職業(yè)特點相適應，與國際上醫(yī)生在國民收入體系中的普遍定位相符合。

3.2 在增長機制上體現(xiàn)行業(yè)特點

不僅要承認不同行業(yè)間薪酬水平的客觀差異，同時也要考慮到衛(wèi)生行業(yè)的薪酬水平與社會經(jīng)濟發(fā)展水平相適應。建議仿效醫(yī)?；I資的增長機制，建立衛(wèi)生行業(yè)的薪酬水平增長機制，與醫(yī)保籌資增長相適應，保證可持續(xù)發(fā)展；與醫(yī)務人員工作量增長相適應，體現(xiàn)多勞多得，調(diào)動積極性；要與服務績效相結(jié)合，體現(xiàn)優(yōu)績優(yōu)酬，維護公益性。

3.3 在績效考核上體現(xiàn)行業(yè)特點

建立全面預算管理體系下的績效考核辦法：一是工作量考核，實行標化工作量統(tǒng)計方法；二是工作質(zhì)量考核，針對不同機構、不同崗位設定相應的質(zhì)量考核指標和考核辦法；三是考核方式上，注重信息化應用，通過“制度+科技”手段，實現(xiàn)精細化考核。

3.4 在內(nèi)部結(jié)構上體現(xiàn)行業(yè)特點

依據(jù)人員結(jié)構、工作強度和難度等因素，合理確定各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構的薪酬水平，建立不同機構之間的比例關系。依據(jù)崗位職責、工作難易度、風險、工作年限等因素，合理確定不同職稱、不同崗位人員的薪酬水平，建立不同崗位之間的比例關系。

醫(yī)療衛(wèi)生機構的構成十分復雜，既有綜合性醫(yī)院，也有專科醫(yī)院及各類專業(yè)站所；同時醫(yī)務人員的構成也十分復雜，既有醫(yī)生，也有護士、技師等輔助人員，既要注重調(diào)動醫(yī)務人員積極性，還要考慮各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構的功能定位及與其他行業(yè)的平衡，這決定了建立適應衛(wèi)生行業(yè)特點的醫(yī)務人員薪酬制度是一個艱難的過程，還需要更多精細化、先進的技術手段來予以保障。

4 建議

建立合理的薪酬分配制度、完善的分配激勵機制和健全的分配調(diào)控機制，對于促進衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展、提高醫(yī)療服務水平，充分調(diào)動醫(yī)務人員積極性，具有重要意義。按照十八屆三中全會精神以及當前績效工資的實施現(xiàn)狀與執(zhí)行過程中存在的問題，本文提出了適應衛(wèi)生行業(yè)特點的醫(yī)務人員薪酬制度框架。

4.1 合理定位改革目標，確定改革原則

基于全面預算管理和績效考核，在衛(wèi)生事業(yè)單位建立水平合理、分配透明、管理規(guī)范、正向激勵的薪酬分配體系，注重均衡性、提高積極性、加強規(guī)范性、凸現(xiàn)公益性，同時要有利于醫(yī)療衛(wèi)生機構健康發(fā)展、城鄉(xiāng)發(fā)展一體化以及“強基層”的醫(yī)改目標。實行薪酬制度改革，應在工作量日益增加的大背景下，確保醫(yī)務人員的勞動不“貶值”，同時為促進二級醫(yī)院轉(zhuǎn)型和一、二級醫(yī)院之間人才合理流動，應適當縮小一、二級醫(yī)院之間的分配差距。

4.2 合理核定薪酬水平及其路徑

4.2.1 核定預期薪酬水平

薪酬水平應考慮經(jīng)濟社會發(fā)展、工作量增長、社會平均工資增長、國際比較等因素。其中，社會平均工資可以綜合反映國民經(jīng)濟發(fā)展和人民生活水平，與各類社保和福利制度緊密相關，可作為核定各行業(yè)薪酬水平的主要參照因素。從衛(wèi)生行業(yè)來看，醫(yī)?；I資也采取按社會平均工資一定比例籌資的方式，衛(wèi)生行業(yè)薪酬水平與社會平均工資掛鉤，既具有較好的操作性，又能確?？沙掷m(xù)，符合衛(wèi)生行業(yè)的特點。

建議鎖定2012年各類衛(wèi)生事業(yè)單位職工實際收入水平與上年度社會平均工資的倍數(shù)關系，以2012年的平均倍數(shù)作為均衡線，考慮工作超負荷情況，設定控制線。以上海市為例，市級醫(yī)院為3.46～3.9倍，區(qū)縣公立醫(yī)院為2.52～2.9倍，社區(qū)衛(wèi)生機構為2.24～2.5倍(市區(qū)平均水平)，市級公共衛(wèi)生單位為2.57～2.8倍，區(qū)縣公共衛(wèi)生單位為2.06～2.5倍。

4.2.2 實際薪酬水平核定路徑

新的醫(yī)務人員薪酬制度改變了過去“收入減支出”的分配模式，是在全面預算管理框架下，根據(jù)實際完成的標化工作總量、設定的標化人員成本、服務績效結(jié)果，核定實際可分配總額。具體的路徑即在固定衛(wèi)生行業(yè)薪酬水平與社會平均工資的倍數(shù)關系之后，上一年度社會平均工資與倍數(shù)之積為核定人均薪酬水平，核定人均薪酬水平再與在崗職工人數(shù)相乘，為預期可分配總額；在崗職工人數(shù)的核定，是在全面預算管理的框架下，由預期目標設定的標化工作總量核算得出；由預期可分配總額除以預期目標下設定的標化工作總量，得出的是標化工作量單價；根據(jù)醫(yī)務人員實際完成的標化工作總量，再乘以反映工作質(zhì)量高低的質(zhì)量系數(shù)，得到的是實際可分配總額(圖5)。

圖5 全面預算管理下的薪酬核定路徑示意圖

4.3 建立薪酬與社會平均工資、工作量以及其他行業(yè)相適應的增長機制

可以采取三種方法：一是與社會平均工資增幅掛鉤，按限高托低的原則，對均衡線以下的單位實行高于社會平均工資增長率25%的比例增長；均衡線以上、控制線以下的單位，按社會平均工資增長率同步增長；控制線以上的單位，按社會平均工資增長率一半的比例增長。二是與工作量增幅掛鉤，與標化工作總量的增幅保持同比例增長。三是與其他行業(yè)的增幅掛鉤，與教育、科研等行業(yè)薪酬增幅同比例增長。

從增幅看，如采取第一方案，預計每年增幅約7%～8%；采取第二方案，預計每年增幅超過10%；采取第三方案，預計每年增幅約8%～9%。此外，衛(wèi)生行業(yè)薪酬水平與工作量掛鉤，容易刺激工作量大幅增長，因此建議采取第一方案。

4.4 建立資金分配和人員評價的機制

4.4.1 全面預算管理

醫(yī)療衛(wèi)生機構應編制業(yè)務預算、成本預算、財務預算，報上級部門批準，加強對服務行為、服務成本、財務運行的控制，實現(xiàn)業(yè)務、財務、管理有機統(tǒng)一。通過全面預算管理，合理設定工作量、人力成本、質(zhì)量控制、費用控制等指標，建立以服務數(shù)量、服務質(zhì)量、服務效果等績效評價為基礎的薪酬分配體系，明確可分配總額核定的客觀依據(jù)，并控制增長速度。

4.4.2 理論工作量核定

以國家衛(wèi)生計生委規(guī)定的工作負荷標準和2012年實際負荷作為醫(yī)生工作負荷區(qū)間，區(qū)(縣)公立醫(yī)院醫(yī)生平均工作量為0.85～1.2萬個標化工作量，社區(qū)衛(wèi)生服務機構全科醫(yī)生年工作量為1.3～1.7萬個標化工作量。

4.4.3 人員核定

建立與工作量相符的用工制度，根據(jù)上述理論工作量負荷標準，核定醫(yī)生人數(shù)。在此基礎上，根據(jù)各地各級醫(yī)院組織機構和人員編制比例標準的相關規(guī)定，對護理、醫(yī)技、藥學、科教、其他專業(yè)技術人員按規(guī)定比例核定。編外人員按同工同酬的原則，納入薪酬制度改革范圍，實現(xiàn)編制管理向崗位管理轉(zhuǎn)變。

4.4.4 績效考核分配

以服務數(shù)量、服務質(zhì)量和服務效果為核心，建立醫(yī)務人員績效評定機制；對單位主要領導實行年薪制，由上級部門按照工作責任和工作目標考核后發(fā)放；對科主任、家庭醫(yī)生等兼具管理責任的醫(yī)務人員，實行責任目標年薪制；對其他崗位工作人員，實行計量考核薪酬制。

4.4.5 行業(yè)內(nèi)結(jié)構比例

適度縮小各級醫(yī)療機構之間薪酬水平的差距，將社區(qū)、二級醫(yī)院和三級醫(yī)院薪酬水平關系調(diào)整為1∶1.15∶1.5(目前上海市的該比例為1∶1.19∶1.66)。

合理確定各類衛(wèi)生專業(yè)技術人員的收入水平關系，以醫(yī)生收入為基準，同職稱級別的醫(yī)生、護士、醫(yī)技人員收入比值為1∶0.5～0.7∶0.5～0.8。

合理確定不同職稱醫(yī)務人員的收入水平關系，同類人員中初級、中級、高級人員收入比值為1∶1～1.5∶1.5～2。

4.4.6 資金分配管理

醫(yī)療機構可分配總額及個人績效分配納入預算管理，設置分配資金財務專戶，建立核定、發(fā)放的標準和流程。

[1] 中共中央關于全面深化改革若干重大問題的決定[Z].2013.

[2] 上海市衛(wèi)生統(tǒng)計年報[Z]. 上海： 上海市衛(wèi)生局, 2012.

[3] 上海統(tǒng)計年鑒[M]. 上海： 上海市統(tǒng)計局, 2012.

[4] Physician Compensation Report[EB/OL].[2015-05-10]. http://www.medscape.com

[5] 世界收入比較組織網(wǎng)站. Average Salaries & Expenditures [EB/OL].[2015-05-10].http://www.worldsalaries. org/usa.shtml

[6] 香港衛(wèi)生署[EB/OL]. http://www.dh.gov.hk/chs/statistics/statistics_hs/statistics_hs.html

[7] 香港勞工處擇業(yè)輔導組[EB/OL].http://llcmhlau.edu.hk/Committee/cgc/data/

[8] 新加坡衛(wèi)生署[EB/OL].http://www.moh.gov.sg

[9] 中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒[M]. 北京： 中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社, 2012.

(編輯 劉博)

The status quo, problems and reform proposals on salary system of medical personnel in Shanghai

DUXue-li1,XUSu2,XUTie-feng2,NIYan-hua2,LENGXi-liang2,CHENLu2,GAOGuang-wen2,FUChen2

1．ShanghaiHealthDevelopmentResearchCenter，Shanghai200040,China2．ShanghaiMunicipalCommissionofHealthandFamilyPlanning,Shanghai200125,China

The establishment of a scientific salary system is a key measure to improve the incentive and restraint mechanisms, adjust and optimize the relations of the production, release the reform “bonus”, and is also an important health care reform today. In order to establish a scientific salary system of medical personnel adapting to the health industry characteristics, the paper makes an investigation on the salary level in the years of 2010—2012 in Shanghai, and analyzes the main problems of the present performance pay policy. On this basis, starting from the point of the health industry characteristics, the paper builds the salary system of medical personnel containing the comprehensive budget management, theoretical workload for approval, authorized personnel, performance appraisal and distribution, structural proportion within the industry, fund distribution management through the establishment of the salary level’s average wage and social linkage mechanism, and builds a theoretical framework on salary system of medical personnel in Shanghai.

Medical personnel; Performance pay policy； Salary system

上海市政府發(fā)展研究中心決策咨詢類專項課題(2014-Z-M03) 作者簡介：杜學禮， 男(1983年—)， 博士，助理研究員,主要研究方向為公立醫(yī)院改革、社區(qū)衛(wèi)生服務改革。 E-mail：DXL0405@163.com

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2015.08.002

2015-03-27

2015-05-13