楊喆，馬禮坤，范海，吳佳緯

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院、安徽省立醫(yī)院心內(nèi)科，合肥 230001)

?

·論著·

急性冠脈綜合征患者血尿酸水平與冠脈病變程度的相關(guān)性及其對(duì)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)預(yù)后的影響

楊喆，馬禮坤，范海，吳佳緯

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院、安徽省立醫(yī)院心內(nèi)科，合肥 230001)

[摘要]目的探討血清尿酸(SUA)水平與急性冠脈綜合征(ACS)患者冠脈病變程度的相關(guān)性及其對(duì)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)預(yù)后的影響。方法對(duì)253例診斷為ACS且接受冠狀動(dòng)脈造影和PCI術(shù)的患者，測定血清尿酸水平。根據(jù)尿酸是否正常分成高尿酸組和正常尿酸組，比較兩組間冠狀動(dòng)脈狹窄程度以及PCI術(shù)中的冠脈血流情況，并隨訪PCI術(shù)后心功能變化以及一個(gè)月和半年的主要心血管不良事件(MACE)的發(fā)生率。結(jié)果高尿酸組Gensini積分明顯高于正常尿酸組(P<0.01)。血清尿酸水平與Gensini積分呈正相關(guān)(r=0.301，P<0.05)。高尿酸組PCI術(shù)中慢血流的發(fā)生率為28.3%，明顯高于正常尿酸組(10.5%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。且血尿酸是PCI術(shù)中出現(xiàn)慢血流的獨(dú)立預(yù)測因素(OR=5.579，95%CI 2.163~14.389，P<0.01)。術(shù)后心功能及隨訪期間MACE事件的發(fā)生率高尿酸和正常尿酸組之間并無明顯差異(P>0.05)。結(jié)論ACS患者血尿酸水平越高，冠脈狹窄程度越重；合并高尿酸血癥的ACS患者接受PCI治療時(shí)，發(fā)生冠脈慢血流的風(fēng)險(xiǎn)增加。

[關(guān)鍵詞]冠狀動(dòng)脈疾病 ;尿酸;血管成形術(shù)，氣囊，冠狀動(dòng)脈；預(yù)后

尿酸是人體內(nèi)嘌呤的代謝產(chǎn)物。臨床研究顯示，血尿酸增高與冠心病的發(fā)生以及冠狀動(dòng)脈病變的嚴(yán)重程度有關(guān)[1-2]。本文以急性冠脈綜合征(ACS)患者為研究對(duì)象，探討其血尿酸水平與冠狀動(dòng)脈病變程度的相關(guān)性，以及其對(duì)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)療效和臨床預(yù)后的影響。

1對(duì)象和方法

1.1研究對(duì)象連續(xù)選取2012年9月至2014年1月間接受冠狀動(dòng)脈造影檢查顯示存在明確的冠狀動(dòng)脈病變，且同期接受PCI術(shù)的ACS患者。排除以下情況者：既往有免疫系統(tǒng)疾??；合并肝腎功能不全；有腫瘤和慢性消耗性疾病；有心力衰竭病史；高血壓患者使用利尿劑史。入選253例患者，其中ST段抬高型心肌梗死(STEMI)118例，非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)49例，不穩(wěn)定型心絞痛(UAP)86例?；颊呔炇鹬橥鈺芯糠桨附?jīng)安徽省立醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2臨床資料采集患者一般資料，包括性別、年齡、冠心病家族史、高血壓史、糖尿病史。所有患者入院后采集空腹靜脈血，測定血清尿酸(SUA)、血脂及肌酐(Cr)指標(biāo)，高尿酸血癥診斷:男性血尿酸>420 μmol/L，女性血尿酸>360 μmol/L。

1.3冠脈造影及PCI術(shù)所有患者行冠狀動(dòng)脈造影檢查，結(jié)果由2位有經(jīng)驗(yàn)的介入醫(yī)生獨(dú)立評(píng)價(jià)。依據(jù)Gensini評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分。依據(jù)造影結(jié)果對(duì)狹窄程度>70%的罪犯血管進(jìn)行即刻PCI術(shù)。術(shù)中依據(jù)需要采取血栓抽吸、球囊擴(kuò)張和支架植入術(shù)，并酌情于冠脈內(nèi)注入硝酸甘油、GP IIb/IIIa受體拮抗劑替羅非班等。PCI術(shù)后參考TIMI分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)PCI術(shù)后靶血管的血流進(jìn)行評(píng)定，TIMI 3級(jí)為血流正常，TIMI 2級(jí)及以下定義為慢血流或無復(fù)流。

1.4臨床隨訪所有患者PCI術(shù)后1月行超聲心動(dòng)圖檢查，測定左心室收縮末期容積(LVESV)、左室舒張末期容積(LVEDV)及左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。隨訪患者術(shù)后1個(gè)月及6個(gè)月期間主要心血管不良事件(MACE)的發(fā)生情況，包括心血管死亡、梗死相關(guān)血管再次血運(yùn)重建以及非致死性心肌梗死。

2結(jié)果

2.1一般資料253例患者中血尿酸增高者53例(21%)，為高尿酸組；其余200例為正常尿酸組(79%)。兩組患者性別、年齡、冠心病家族史、糖尿病、高血壓病、臨床診斷及血脂水平兩組之間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；但高尿酸組肌酐水平較正常組高(P<0.01)，見表1。

表1　兩組一般臨床資料比較

2.2冠脈病變情況高尿酸組中雙支病變、多支病變患者均明顯高于正常尿酸組(P<0.05)。兩組冠脈狹窄的Gensini積分組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。PCI術(shù)后即刻冠脈血流TIMI≤2級(jí)，高尿酸組發(fā)生率明顯大于正常組(P<0.01)?；颊吖诿}病變罪犯血管、PCI成功率兩組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

表2　兩組冠脈病變及PCI術(shù)即刻療效比較

注：a( )內(nèi)數(shù)據(jù)為Gensini積分實(shí)際測量值范圍

采用Spearman秩相關(guān)分析顯示，血尿酸水平與Gensini積分呈正相關(guān)(r=0.301，P<0.05)，提示尿酸水平越高冠脈狹窄越重(圖1)。對(duì)可能影響術(shù)中血流的變量如：性別、血尿酸、糖尿病、高血脂、血栓抽吸納入多元Logistic回歸模型，分析發(fā)現(xiàn)，血尿酸水平是PCI術(shù)中慢血流現(xiàn)象的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

圖1　血尿酸水平與所有患者Gensini評(píng)分的相關(guān)性

2.3臨床隨訪術(shù)后1個(gè)月心臟超聲檢查顯示LVESV、LVEDV和LVEF兩組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。PCI術(shù)后隨訪期間正常組和高尿酸組分別有7例(3.5%)和3例(6.7%)失訪。1個(gè)月、6個(gè)月后兩組MACE的發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表3。

表3　兩組左心功能及臨床隨訪結(jié)果比較

注：a( )內(nèi)數(shù)據(jù)為實(shí)際測量值范圍；b其中死亡1例

3討論

目前有關(guān)ACS患者血清尿酸水平與冠脈病變程度相關(guān)性的研究報(bào)道不多。Duran等[3]的研究結(jié)果顯示尿酸與冠脈狹窄程度呈顯著正相關(guān)。使用Syntax積分法發(fā)現(xiàn)尿酸水平越高冠脈病變復(fù)雜程度增加[4]。本研究結(jié)果也提示尿酸水平越高冠脈病變支數(shù)越多，以Gensini積分作為評(píng)價(jià)造影所見冠脈狹窄程度的量化指標(biāo)時(shí)，高尿酸血癥組冠脈狹窄程度明顯高于正常組，并且尿酸水平與Gensini積分存在正相關(guān)性。此外，本研究對(duì)PCI術(shù)后即刻冠脈血流的觀察發(fā)現(xiàn)，高尿酸組發(fā)生慢血流或無復(fù)流的風(fēng)險(xiǎn)增加，回歸分析也提示高水平SUA是冠脈再灌注不佳的危險(xiǎn)因素。冠脈再灌注情況是PCI術(shù)成功的關(guān)鍵，其血流調(diào)節(jié)的關(guān)鍵是冠脈微血管系統(tǒng)，完整的內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)及其釋放的一氧化氮等物質(zhì)能強(qiáng)烈調(diào)節(jié)血管舒縮，而尿酸能抑制一氧化氮合成和釋放，并使其效能降低；再灌注治療后，黃嘌呤氧化酶(XO)介導(dǎo)血管內(nèi)大量氧自由基生成，造成組織損傷、血流受影響，并形成惡性循環(huán)，這可能是尿酸影響再灌注的重要機(jī)制[5]。Kim等[6]認(rèn)為高尿酸不僅增加冠心病的嚴(yán)重程度也增加其死亡率，SUA每升高1mg/dL冠心病患者死亡率的總體風(fēng)險(xiǎn)增加12%。Kojima等[7]發(fā)現(xiàn)血尿酸濃度越高心功能Killip分級(jí)和不良預(yù)后發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)均增高，全因死亡率血尿酸最大四分位組是最低四分位組的3.7倍。Gotsman等[8]指出XO在這一過程中扮演重要作用，而別嘌呤醇不僅能減少尿酸生成，同時(shí)可以抑制XO活性，對(duì)心力衰竭患者使用別嘌呤醇治療后再入院率及死亡率明顯降低。與此相反，Lazzeri等[9]在調(diào)整腎功能和心肌壞死程度后顯示UA只增加心肌梗死后院內(nèi)并發(fā)癥的發(fā)生率，并沒有發(fā)現(xiàn)其與患者死亡率有何聯(lián)系。Homayounfar等[10]也指出尿酸不能作為院內(nèi)死亡率的獨(dú)立預(yù)測因素。本研究中，我們對(duì)患者PCI術(shù)后1個(gè)月行心臟超聲檢查并隨訪術(shù)后1個(gè)月及6個(gè)月的主要心血管不良事件，并沒有觀察到兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這顯示尿酸可能是急性冠脈綜合征患者冠脈病變的影響因素，但對(duì)患者PCI術(shù)后心功能的評(píng)價(jià)和不良心血管事件的預(yù)測并沒有價(jià)值。此外，由于本研究樣本量少，隨訪時(shí)間較短，也可能對(duì)研究結(jié)果造成影響。

參考文獻(xiàn)

[1]Krishnan E,Pandya BJ,Chung L,et al.Hyperuricemia and the risk for subclinical coronary atherosclerosis—data from a prospective observational cohort study[J].Arthritis Res Ther,2011,13(2):R66.

[2]Deveci OS,Kabakci G,Okutucu S,et al.The association between serum uric acid level and coronary artery disease[J]Int J Clin Pract,2010,64(7):900-907.

[3]Duran M,Kalay N,Akpek M,et al.High levels of serum uric acid predict severity of coronary artery disease in patients with acute coronary syndrome[J].Angiology,2012 ,63(6):448-452.

[4]Xiong Z,Zhu C,Qian X,et al.Predictors of clinical SYNTAX score in coronary artery disease: serum uric acid,smoking,and Fframingham risk stratification[J].J Invasive Cardiol,2011,23(12):501-504.

[5]Akpek M,Kaya M,Uyarel H,et al.The association of serum uric acid levels on coronary flow in patients with STEMI undergoing primary PCI[J].Atherosclerosis,2011,219(1): 334-341.

[6]Kim SY,Guevara JP,Kim KM,et al.Hyperuricemia and coronary heart disease: a systematic review and meta-analysis[J].Arthritis Care Res,2010,62(2):170-180.

[7]Kojima S,Sakamoto T,Ishihara M,et al.Prognostic usefulness of serum uric acid after acute myocardial infarction (the Japanese Acute Coronary Syndrome Study)[J].Am J Cardiol ,2005,96(4): 489-495.

[8]Gotsman I,Keren A,Lotan C.Changes in uric acid levels and allopurinol use in chronic heart failure: association with improved survival[J].J Card Fail,2012,18(9): 694-701.

[9]Lazzeri C,Valente S,Chiostri M,et al.Uric acid in the acute phase of ST elevation myocardial infarction submitted to primary PCI: its prognostic role and relation with inflammatory markers[J].Int J Cardiol,2010,138(2): 206-209.

[10]Homayounfar S,Ansari M,Kashani KM.Evaluation of independent prognostic importance of hyperuricemia in hospital death after acute myocardial infarction[J].Saudi Med J ,2007,28(5): 759-761.

The correlation between serum uric acid level and the severity of coronary arterial lesions in acute coronary syndrome patients and the influence of serum uric acid on the post-operation of percutaneous coronary intervention

YangZhe，MaLikun，F(xiàn)anHai，WuJiawei

(CardiologyDepartment,AnhuiProvincialHospital,AnhuiMedicalUniversity,Hefei230001,China)

[Abstract]ObjectiveTo discuss the correlation between serum uric acid(SUA)level and the severity of coronary arterial lesions in acute coronary syndrome(ACS)patients and the influence of SUA on the post-operation of percutaneous coronary intervention(PCI).MethodsThe SUA level of 253 patients who were diagnosed with ACS and underdone coronary angiography was measured.All patients were divided into hyperuricemia group and normal group accoding to the SUA level,the severity of coronary arterial lesions and the coronary artery flow in PCI was compared,.The cardiac function changes and the incidence of major adverse cardiovascular events (MACE) after PCI at one-month and half a year follow-up were record.ResultsThe Gensini score of hyperuricemia group was significantly higher than that of normal uric group(P<0.01).And the results of correlation analysis showed the correlation of serum uric acid level and Gensini score was positive(r=0.301,P<0.05).The incidence of coronary slow flow in high uric acid group during PCI was 28.3%,which was higher than that in the normal group significantly.And SUA was an independent predictor of coronary slow flow during PCI(OR 5.579，95%CI 2.163-14.389，P<0.001).However,there was no significant difference in the cardiac function and MACE between the two groups after PCI(P>0.05).ConclusionsThe higher the level of SUA of ACS patients,the more serious the coronary arterial lesions.The risk of coronary slow flow increased in the patients complicated with hyperuricemia who undervent PCI.

[Key words]Coronary artery disease;Uric acid;Angioplasty，balloon,coronary；Prognosis

(收稿日期：2014-12-21)

Corresponding author:Ma Likun，Email:lkma119@163.com

中圖分類號(hào)：R543.31

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

DOI:10.3969/J.issn.1672-6790.2015.03.014

作者簡介：楊喆，醫(yī)師，Email:aydyz_ok@126.com通信作者：馬禮坤，博士，主任醫(yī)師，教授，碩士生導(dǎo)師，Email: lkma119@163.com