程娟，劉曉敏，韓麗珠，莊戰(zhàn)強(qiáng)，李淮玉

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院、安徽省立醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，合肥 230001)

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·論著·

腎小球?yàn)V過(guò)率、尿微量蛋白在老年患者腦小血管病中的意義

程娟，劉曉敏，韓麗珠，莊戰(zhàn)強(qiáng)，李淮玉

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院、安徽省立醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，合肥 230001)

[摘要]目的探討腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)、尿微量蛋白與腦小血管病的相關(guān)性。方法入選年齡大于60歲缺血性腦卒中患者，符合腦小血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)，共78人。依據(jù)頭顱磁共振表現(xiàn)分為單發(fā)腔梗組、多發(fā)腔梗合并腦白質(zhì)病變組。選擇年齡大于60歲且腦磁共振檢查正常者30例納入對(duì)照組。收集所有研究對(duì)象的一般資料并檢測(cè)血清白蛋白、肌酐、胱抑素C、尿素氮、尿微量白蛋白、尿免疫球蛋白、尿轉(zhuǎn)鐵蛋白、尿α1微球蛋白、尿β2微球蛋白，應(yīng)用MDRD計(jì)算公式軟件進(jìn)行GFR的計(jì)算。應(yīng)用方差分析對(duì)三組研究對(duì)象的GFR及尿微量蛋白進(jìn)行分析，運(yùn)用spearman相關(guān)性分析探索其與影像學(xué)病灶增多的關(guān)聯(lián)。結(jié)果對(duì)照組、單發(fā)腔梗組、多發(fā)腔梗合并腦白質(zhì)病變組GFR分別為(105±12)mL/min、(87±8)mL/min、(70±10)mL/min。單發(fā)腔梗組、多發(fā)腔梗合并腦白質(zhì)病變組分別與對(duì)照組相比，GFR均下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P=0.000)；尿微量蛋白均升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.002，P=0.000)。隨著影像學(xué)病灶增多，GFR與之呈負(fù)相關(guān)(r=-0.83，P=0.000)，尿微量蛋白與之呈正相關(guān)(r=0.73，P=0.000)。結(jié)論GFR和尿微量蛋白可以幫助預(yù)測(cè)腦小血管病的發(fā)病以及病變程度。

[關(guān)鍵詞]大腦小血管疾病;腎小球?yàn)V過(guò)率;白蛋白尿；老年人

腦小血管病(CSVD)是指腦的小穿支動(dòng)脈和小動(dòng)脈(直徑40~200 μm)、毛細(xì)血管及小靜脈的病變所導(dǎo)致的臨床、認(rèn)知、影像學(xué)及病理改變的綜合征[1-2]。腎臟與腦具有相似的血流動(dòng)力學(xué)特征[3]，腎臟的血管疾病可能反應(yīng)腦存在小血管病變[4]。研究表明腎功能下降越明顯，磁共振上腔隙性腦梗死(LI)的病灶越多[5]。Ikram等[6]研究發(fā)現(xiàn)隨著腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)下降，腦深部白質(zhì)質(zhì)量減少且腦白質(zhì)病變(WML)與LI增多，推測(cè)GFR可以預(yù)測(cè)CSVD的病變情況。本研究采用GFR、尿微量蛋白檢測(cè)腎功能，磁共振檢查CSVD，探討其關(guān)系。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象入選2013年6月至2014年7月在安徽省立醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的年齡大于60歲且符合中國(guó)急性缺血性卒中指南2010年診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者78例，男46例，女32例；年齡60～86歲，平均(70±6)歲。根據(jù)頭部磁共振檢查結(jié)果，將患者分為單發(fā)腔隙性腦梗死組(單發(fā)腔梗組)36例，其中男性21例，女性15例；年齡60～81歲，平均(68±5)歲。多發(fā)腔隙性腦梗死合并腦白質(zhì)病變組(多發(fā)腔梗合并腦白質(zhì)病變組)42例，其中男性25例，女性17例，年齡60～86歲，平均(71±6)歲。選擇年齡大于60歲且腦磁共振成像正常30例納入對(duì)照組，男性15例，女性15例，年齡60～86歲，平均(69±6)歲。研究方案經(jīng)安徽省立醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書(shū)。記錄所有研究對(duì)象的年齡、性別、既往病史如高血壓、糖尿病、高脂血癥等資料。三組患者年齡、性別、糖尿病史、高脂血癥病史、空腹血糖、同型半胱氨酸、膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白(LDL-C)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)按照中國(guó)腦小血管病的診治專(zhuān)家共識(shí)[1]。排除標(biāo)準(zhǔn)：磁共振成像顯示梗死灶直徑﹥20 mm的患者；頭頸部CT血管造影檢查存在顱內(nèi)外大動(dòng)脈狹窄、顱內(nèi)出血性疾病或既往有腦出血、心源性腦栓塞的患者；有血液病、腫瘤、嚴(yán)重的肝、腎、心、肺疾病及遺傳、代謝、中毒、風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病患者；清晨空腹生化檢查提示肌酐升高(高于120 μmol/L)患者；多發(fā)性硬化等中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性脫髓鞘疾??；中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染；腦外傷、腦腫瘤。

1.3標(biāo)本采集所有患者清晨空腹時(shí)采集靜脈血3 mL，應(yīng)用Beckman Au5800分析儀測(cè)定血清白蛋白、肌酐、尿素氮、TC、TG、LDL-C、血糖，同型半胱氨酸。利用Levey等[7]于1999年開(kāi)發(fā)的腎臟病膳食改良試驗(yàn)(MDRD)系列方程進(jìn)行腎小球?yàn)V過(guò)率的計(jì)算。取中段晨尿10 mL，應(yīng)用BNprosp分析儀以散射比濁法測(cè)定尿微量白蛋白、免疫球蛋白G、轉(zhuǎn)鐵蛋白、α1微球蛋白、β2微球蛋白。

2結(jié)果

2.1高血壓病史及入院后清晨血壓比較三組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，單發(fā)腔梗組及多發(fā)腔梗合并白質(zhì)病變組高于對(duì)照組，見(jiàn)表1。

2.2三組GFR及尿蛋白結(jié)果比較三組GFR比較見(jiàn)表2。單發(fā)腔梗組、多發(fā)腔梗合并腦白質(zhì)病變組分別與對(duì)照組相比，GFR均下降(均P=0.000)；尿微量白蛋白均升高(P=0.002,P=0.000)；尿免疫球蛋白均升高(P=0.014,P=0.002)；尿轉(zhuǎn)鐵蛋白均升高(P=0.044,P=0.014)；尿α1微球蛋白均升高(P=0.009,P=0.000)；尿β2微球蛋白均升高(P=0.001,P=0.000)；尿胱抑素C均升高(P=0.009,P=0.000)。

2.3GFR及尿蛋白結(jié)果與腦小血管病變的相關(guān)性分析見(jiàn)表2。

3討論

CSVD可引起頭暈、腔隙性卒中、血管性認(rèn)知障礙和癡呆、步態(tài)異常、帕金森樣癥狀、老年抑郁癥、排尿障礙[8]，并與腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)[2]。CSVD發(fā)病機(jī)制尚不明確，有研究認(rèn)為高血壓，糖尿病，高同型半胱氨酸等可能是CSVD的危險(xiǎn)因素[9]。若早期發(fā)現(xiàn)，對(duì)相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)，可延緩CSVD的發(fā)展。

腎臟與腦的血流動(dòng)力學(xué)相似，其血管床都具有很低的阻力，對(duì)血壓的波動(dòng)敏感，在某些危險(xiǎn)因素作用下，小血管容易發(fā)生內(nèi)皮功能障礙及脂質(zhì)透明樣變性，而這些病理改變是腎臟小血管損害和腦小血管病變的共同病理基礎(chǔ)。腎臟小血管病變可引起腎功能低下，腎功能下降在老年人中十分常見(jiàn)，但往往臨床癥狀不明顯。GFR是腎功能監(jiān)測(cè)的有效指標(biāo)，臨床常用此來(lái)評(píng)估腎臟的病變[10]。本研究也發(fā)現(xiàn)GFR下降與LI關(guān)，且隨著顱內(nèi)病變?cè)龆啵珿FR隨之降低，提示GFR可能是缺血或出血性腦卒中的預(yù)測(cè)因素。

表1　三組高血壓病史及入院后清晨血壓比較

表2　三組患者GFR和尿微量蛋白比較及相關(guān)分析±s)

尿微量蛋白是早期腎損害的表現(xiàn)[11-12]。Wada等[13]選取社區(qū)老年患者，研究發(fā)現(xiàn)，尿蛋白是腦小血管病發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本文的結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，單發(fā)腔梗組及腔梗合并白質(zhì)病變組尿蛋白均升高，這與Wada等的研究相一致。且spearman相關(guān)性分析結(jié)果顯示隨著顱內(nèi)病灶增多，尿蛋白量也增高。

大規(guī)模人群調(diào)查顯示血漿胱抑素C濃度與GFR有關(guān)，主要反應(yīng)腎功能狀態(tài)[14]。曾有報(bào)道胱抑素C與腦梗死相關(guān)，可能與胱抑素C參與了動(dòng)脈硬化的發(fā)展過(guò)程及直接對(duì)血管壁的毒性損害相關(guān)[15]。也有發(fā)現(xiàn)胱抑素C與CMB密切相關(guān)[16]。本文研究中的CSVD患者血清胱抑素C升高，且與顱內(nèi)病灶的增多呈正相關(guān)，與國(guó)外研究結(jié)果一致。

CSVD早期癥狀不明顯，病程進(jìn)展危害性大，并且臨床上缺乏簡(jiǎn)單易行的檢測(cè)指標(biāo)。尿微量蛋白，胱抑素C等指標(biāo)獲取容易可作為CSVD患者的初篩指標(biāo)。對(duì)于GFR、尿微量蛋白、胱抑素C等指標(biāo)異常的患者再進(jìn)行腦影像學(xué)檢查，提高CSVD的檢出率，對(duì)臨床腦卒中預(yù)防有一定的意義。

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Significance of GFR and microalbuminuria in elderly patients with cerebral vascular lesions

ChengJuan,LiuXiaomin,HanLizhu,ZhuangZhanqiang,LiHuaiyu

(DepartmentofNeurology,theAffiliatedProvincialHospitalofAnhuiMedicalUniversity,Hefei230001,China)

[Abstract]ObjectiveTo explore the correlation of glomerular filtration rate (GFR),microalbuminuria and cerebral small vessel disease (CSVD).MethodsAccording to results of magnetic resonance imaging (MRI) of brain,a total of 78 patients with CSVD older than 60 years were divided into single acunar infarct group and multiple lacunar infarct with white matter lesion group and the control group including 30 healthy persons with similar age.General information was collected and creatinine,albumin,urea nitrogen,microalbuminuria,immunoglobulin urine,urinary transferrin,urinary α1-microglobulin,urinary β2-microglobulin,cystatin C were measured,GFR was calculated by MDRD calculation software.GFR and microalbuminuria of the three groups of patients were analyzed by Analysis of variance,the results of P<0.05 were analyzed for further study.ResultsIn control group,single lacunar group,multiple lacunar infarct with white matter lesion group,the results of GFR were measured respectively (105±12) mL / min,(87±8)mL / min,(70±10)mL/min.The levels of microalbuminuria of single lacunar infarct group and multiple lacunar infarct with white matter lesion group were higher than that in control group,and the differences were statistically significant (P<0.05).The lesions of MRI showed a negative correlation with GFR,but positive correlation with urinary protein,and the difference was statistically significant (P<0.05).ConclusionsGFR and microalbuminuria can be used to predict the incidence and severity of cerebral small vessel disease.

[Key words]Cerebral small vessel diseases;Glomerular filtration rate;Albuminuria;Aged

(收稿日期：2015-01-10)

Corresponding author:Li Huaiyu,Email：lihy519@sina.com

中圖分類(lèi)號(hào)：R743.9

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

DOI:10.3969/J.issn.1672-6790.2015.03.011

通信作者：李淮玉，主任醫(yī)師，教授，碩士生導(dǎo)師，Email：lihy519@sina.com

作者簡(jiǎn)介：程娟，碩士在讀,Email:94623217@qq.com

基金項(xiàng)目：安徽省衛(wèi)生廳醫(yī)學(xué)科研課題(13zc016)